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1、呕吐【案例】谢某，男，35岁，工人。反复呕吐3月余，加重半月。因从事基建工作，长期饥饱不均， 逐渐感觉上腹饱满、痞闷不适，隐隐作痛，暧气呃逆，甚至进食吐食，饮水吐水，无物则干 呕。胃镜检查未见异常改变。经多方医治未见明显效果，转我院针灸科治疗。入院前半月未 曾进食，靠输液维持。刻诊见：体瘦面黑，神情淡漠，精神萎靡，少气懒言，声低息短，无力行走，脉象细微而缓， 舌淡，苔薄白。西医诊断：胃神经症；中医诊断：呕吐，证属脾胃虚弱。取穴：脾俞、胃俞、足三里、中院、膻中、内关、公孙；以上穴位均用补法，留针30min, 每隔10 min行针1次。以上治疗每日1次，针刺3次后症状大为减轻，可进食少许流质，针1
2、0次后呕吐停止，饮食渐增，精神转佳，可下地行走，巩固治疗10次，未再复发。【临床诊疗思路】（一）主症分析患者因长期饮食不规律，导致反复呕吐，表现为进食吐食，饮水吐水，无物则干呕，同时伴 有上腹饱满、痞闷不适，隐隐作痛，暧气呃逆等消化系症状，故可明确诊断为呕吐。呕吐的病位在胃，病机为胃失和降，胃气上逆，症状特点是进食顺利，食已人胃，呕吐与进 食无明确的时间关系，吐出物多为当日之食，呕吐量有大有小，可伴胃脱疼痛。（-）诊断与鉴别诊断呕吐的临床表现不尽一致，常有恶心之先兆，其作或有声而无物吐出，或吐物而无声，或吐 物伴有声音；或食后即吐，或良久复出；或呕而无力，或呕吐如喷；或呕吐新入之食，或呕 吐不
3、消化之宿食，或呕吐涎沫，或呕吐黄绿苦水；呕吐之物有多有少。本病常伴有恶心厌食， 胸腕痞闷不舒，吞酸嘈杂等胃失和降之症，多偶然发生，也有反复发作者。呕吐常有诱因, 如饮食不节，情志不遂，寒暖失宜，以及闻及不良气味等因素，皆可诱发呕吐，或使呕吐加 重，也有由服用化学药物、误食毒物所致者。临床上，呕吐要注意与反胃和噎膈相鉴别。反胃病机为胃之下口障碍，幽门不放，多系脾胃 虚寒所致，症状特点是食停胃中，经久复出，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，食后或吐前 胃院胀满，吐后转舒，呕吐与进食时间相距较长，吐出量一般较多。噎膈虽有呕吐症状，但其病位在食管、贲门，病机为食管、贲门狭窄，贲门不纳，症状特点 是饮食咽下
4、过程中梗塞不顺，初起并无呕吐,后期格拒时出现呕吐，系饮食不下或食入即吐， 呕吐与进食时间关系密切，因食停食管，并未入胃，故吐出量较小，多伴胸膈疼痛，噎膈病 情较重，病程较长，治疗困难，预后不良。许多疾病的发展过程中均可出现呕吐的症状，特别是消化系统的疾病，应注意查明引起呕吐 的原发病，排除器质性的病变。为进一步明确诊断，通常可以做以下检查。（1）胃镜或上消化道领餐透视，了解胃黏膜情况，贲门、幽门及十二指肠黏膜的改变。（2）腹部B超检查，可排除胰腺或胆囊疾病，并在呕吐不止，伴有腹胀、矢气减少或无大 便时，了解有无肠梗阻。（3）患者暴吐呈喷射状时，应做头部CT或MRI,以排除颅脑占位性病变。（4）
5、实验室检查，肾功能检查以排除肾功能衰竭和尿毒症所致呕吐（面色萎黄，呕吐不止， 伴有尿少、浮肿）；尿淀粉酶、血清淀粉酶可排除胰腺炎；血常规、电解质可了解有无贫血 及电解质紊乱。育龄妇女应化验小便，查妊娠试验。（三）辨证分析呕吐的病因是多方面的，且常相互影响，兼杂致病，如外邪可以伤脾，气滞可致食停，脾虚 可以成饮等。呕吐的病机无外乎虚实两大类，实者由外邪、饮食、痰饮、气郁等邪气犯胃， 致胃失和降，胃气上逆而发；虚者由气虚、阳虚、阴虚等正气不足，使胃失温养、濡润，胃 失和降，胃气上逆所致。一般来说，初病多实，日久损伤脾胃，中气不足，可由实转虚；脾 胃素虚，复为饮食所伤，或成痰生饮，则因虚致实，出现虚
6、实并见的复杂病机。但无论邪气 犯胃，或脾胃虚弱，发生呕吐的基本病机都在于胃失和降，胃气上逆。本例患者因长期饮食饥饱不均，损伤脾胃，胃失和降而成本病，导致患者无法正常进食，迁 延日久则出现体瘦面黑，神情淡漠，精神萎靡，少气懒言，声低息短，无力行走等脾胃气虚 的表现，结合舌脉，应辨证为脾胃虚弱。其他常见证型还有：外邪犯胃：起病较急，突然发生，吐出有力，胸脱满闷，不思饮食，常伴有恶寒发热，头身 疼痛，舌苔白，脉濡缓。食滞内停：呕吐酸腐，脱腹胀满拒按，暧气厌食，得食更甚，吐后反快，大便或滴或结，气 味臭秽，苔厚腻，脉滑实。痰饮内阻：呕吐物多为清水痰涎，胸腔满闷，不思饮食，头眩心悸，或呕而肠鸣，苔白腻,
7、 脉滑。肝气犯胃：呕吐吞酸，暧气频作，胸胁胀满，烦闷不舒，每因情志不遂而呕吐吞酸更 甚，舌边红，苔薄白，脉弦。胃阴不足：呕吐反复发作，但呕吐量不多，或仅吐唾涎沫，时作干呕，口燥咽干，胃中嘈杂， 似饥而不欲食，舌红少津，脉细数。（四）治疗方案L治疗原则 治宜益气健脾，和胃降逆。取胃的腹募穴、背俞穴、足阳明胃经、任脉经穴为 主，可加灸。2针灸处方脾俞、胃俞、足三里、中院、膻中、内关、公孙；用补法。呕吐病变在胃，总由胃气上逆所致，故首取胃的募穴中疑配胃之背俞穴为俞募配穴法，以和 胃止呕；脾俞为脾气输注与背部之处，配伍胃腑下合穴足三里，以取健脾和胃之功；内关为 心包经穴，擅理气降逆，为止呕要穴；公孙为
8、足太阴脾经的络穴，也是冲脉的交会穴，脾胃 相表里，故可平冲逆之气；膻中为心之募穴，针之可宽胸理气。故诸穴相配，使脾胃之气来 复，气郁得舒，诸症得解。案例中，患者为脾胃虚弱，属虚证呕吐，故针用补法以补之。亦可根据实际情况，配合灸法 来温阳益气，促进脏腑功能。3 .其他疗法（1）耳针：取胃、贲门、幽门、十二指肠、胆、肝、脾、神门、交感，每次选用24穴。 毫针浅刺，或埋针，或用王不留行籽贴压。（2）穴位注射：取足三里、至阳、灵台等穴。每穴注射生理盐水12ml。（3）穴位敷贴：取神阙、中院、内关、足三里等穴。切约0.5cm厚生姜片如硬币大，贴于 穴上，用伤湿止痛膏固定。本法也可预防晕车、晕船引起的呕吐
9、，临乘车船前半小时贴药。【按语】（一）病证识别呕吐是由于胃失和降、胃气上逆所致的以饮食、痰涎等胃内之物从胃中上涌，自口而出为临 床特征的一种病证。有物有声谓之呕，有物无声谓之吐，无物有声谓之干呕，呕与吐常同时 发生，很难截然分开，故并称为呕吐。呕吐是内科常见病证，针灸治疗有较好的疗效。呕吐病变部位在胃，病变脏腑除胃外，还与脾、肝有关，虚证多涉及脾，实证多因于肝。呕 吐的病因虽多，但无外乎虚实两端，虚者因胃腑自虚，胃失和降；实者因外邪、饮食、痰饮、 郁气、瘀血等邪气犯胃，胃气上逆。本病多由饮食不慎、寒暖失宜、情志不畅而引发，也可见于闻及特殊气味、晕车晕船、药物 反应或早期妊娠等情况，临证时应注意
10、仔细审查。（二）疗效特点及影响因素临证见呕吐患者，应先查明原发病因再行施术，因为呕吐既是病态，又是人体自身祛除有害 物质的一种保护性反应。如胃中有食积、痰饮、痈脓而致呕吐者，此时不必止呕，应待有害 物质排除，再辨证治疗；若属误食毒物所致的呕吐，须按中毒治疗，这类呕吐应予解毒，并使邪有出路， 邪去毒解则呕吐自止，止呕则留邪，于机体有害；若属服药不当产生的毒性反应，则应减量 或停药，除非呕吐剧烈，否则亦不必止呕。针灸治疗呕吐并非单纯的见呕止呕，而是根据病因病性的不同，辨证地选取不同穴位、采用 不同手法来施治，往往能取得比较理想的治疗效果。实证呕吐者病程短，病情较轻，重在祛邪，针灸治疗见效快；虚证及
11、虚实并见呕吐者由于病 情复杂，易反复发作，较为难治，可配合温和灸或隔姜灸以扶助正气，达到巩固疗效的目的。 呕吐的治疗选穴一般以足阳明胃经以及任脉经穴为主，针对不同原因引起的呕吐亦可随症加 减穴位，如外邪犯胃加外关、大椎以解表散邪；食滞内停加梁门、天枢以消食止呕；肝气犯 胃加太冲、期门疏肝理气；痰饮内阻加丰隆、公孙化痰消饮；胃阴不足加脾俞、三阴交滋胃 养阴。（三）预后和调养一般来说，实证呕吐，病程短，病情轻，易治愈；虚证及虚实并见者，则病程长，病情重, 反复发作，时作时止，较为难治。若失治误治，由轻转重，久病久吐，脾胃衰败，化源不足， 易生变证。所以，呕吐应及时诊治，防止后天之本受损。平素应注意起居有常，生活有节，避免风寒暑湿之邪或秽浊之气的侵袭，同时保持心情舒畅， 避免精神刺激。不可暴饮暴食，忌食腥秽生冷、辛辣香燥、肥甘厚腻之品，以免戕害脾胃之 气。呕吐剧烈者，应卧床休息，密切观察病情变化。【古代经验】（1）邪在胆，逆在胃，胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦，故曰呕胆。取三里以下胃气逆，则 刺少阳血络以闭胆逆，却调其虚实以去其邪。（灵枢四时气）（2）伤寒热盛，烦呕，大椎主之。（针灸甲乙经）（3）干呕不止，所食即吐不止停，灸间使三十壮。（备急千金翼方）（4）胃俞，主呕吐、筋挛、食不下。（针灸资生经）