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1、郁证【案例】患者，女，32岁。胸闷憋气伴右手不自主抖动2年。2年前因与家人吵架而生闷气，出现胸 闷憋气，右手少许抖动，随后每当与人争吵或发生不快时，上述症状更为明显，渐发展到在 人多或心情紧张时，就会出现胸闷不适，右手发抖，伴有头晕神疲、失眠、多疑多虑、善太 息、哭笑无常、食欲不振。多次到医院就诊，未发现明显阳性体征，给予抗焦虑、抗抑郁药 物治疗，疗效不佳，遂来针灸科治疗。检查：心肺正常，神经系统检查无明显异常，右手不自主抖动明显，病理反射未引出。舌淡 红，苔薄白，脉细缓。胸片、心电图、甲状腺功能均正常。西医诊断：瘾症；中医诊断：郁证（脏躁），证属心脾两虚。取穴：心俞、脾俞、神门、内关、合谷、
2、太冲、腔中、足三里、三阴交；常规进针，得气后 合谷、太冲行泻法，腔中、足三里、三阴交平补平泻，其余各穴用补法，行针时使右侧神门、 内关、合谷穴针感向上肢放射。留针30min,每隔lOmin行针1次。以上治疗每日1次，10次为1个疗程。1个疗程后，患者情绪稍稳定，胸部憋闷感减轻，右 手颤抖已不明显。此后，嘱患者以积极乐观的心态配合治疗。2个疗程后，患者手抖症状明 显缓解，各种临床症状消失，心情愉快出院。【临床诊疗思路】（一）主症分析患者为青年女性，以胸闷憋气伴右手不自主抖动为主症，且发病多见于与人发生争执或精神 紧张时，伴有头晕神疲、失眠、多疑、多虑、善太息、哭笑无常、食欲不振，故应诊断为郁 证
3、（脏躁）。（二）诊断与鉴别诊断郁证多发于中青年妇女，通常在受到精神刺激后呈间歇性发作，主要表现为心情抑郁、情绪 不宁、胸胁胀闷，或悲伤欲哭、数欠伸，或急躁易怒、心悸失眠，甚至出现咽中如有物梗阻， 吞之不下，吐之不出等自我感觉异常，然而神志清楚，有自制能力，不会自伤或伤及他人, 不发作时可如常人。首先，郁证要与癫证相互鉴别。癫证多有家族史或脑外伤史，也可由情志内伤、饮食不节、 先天不足导致发病，以情绪低落为主要特征，多发于青壮年，男女发病率无显著差别，病程 迁延，一般无自控能力，心神失常的症状极少自行缓解。其次，郁证中的梅核气还需与虚火喉痹、噎膈相鉴别。梅核气多因情志抑郁而起病，自觉咽 中有物梗
4、塞，但无咽痛及吞咽困难，咽中梗塞的感觉与情绪波动有关。虚火喉痹则多见于中 青年男性，咽部症状与情绪无关，常因感冒、长期烟酒及嗜食辛辣食物而引发，咽部除有异 物感外，尚觉咽干、灼热、咽痒。噎膈以中老年人发病较多，梗塞的感觉主要在胸骨后的部 位，吞咽困难的程度日渐加重，食管检查常有异常发现。此外，脏躁的临床表现与西医的瘠症关系密切，主要需与精神分裂症相鉴别，后者具有思维 障碍、知觉障碍和性格改变等症状，如被控制感、被洞悉感、幻听、原发性妄想等。本病结合病情应做相关检查，但常无异常发现。（1）如以咽部症状为主要表现时，需做咽部的检查。（2）有吞之不下，咯之不出的症状时，可做食管的X线及内镜检查，以明
5、确诊断。（三）辨证分析本例患者因与家人吵架而生闷气，导致心情抑郁，劳心思虑，伤及心脾，而致心脾两虚。心 藏神，心怵惕思虑则伤神，神气不足，心神不宁，可见头晕神疲、失眠、哭笑无常等表现; 脾虚生化无源，气血不足，经脉失养而见右手颤抖，不能自控。综合脉证，辨证当属心脾两 虚。其他证型分述如下。肝气郁结：精神抑郁，情绪不宁，胸部满闷，胁肋胀痛，痛无定处，腕闷暧气，不思饮食, 大便不调，苔薄腻，脉弦。气郁化火：性情急躁易怒，胸胁胀满，口苦而干，或头痛、目赤、耳鸣，或嘈杂吞酸，大便 秘结，舌质红，苔黄，脉弦数。痰气郁结：精神抑郁，胸部闷塞，胁肋胀满，咽中如有物梗塞，吞之不下，咳之不出，苔白 腻，脉弦滑。
6、心神失养：精神恍惚，心神不宁，多疑易惊，悲忧善哭，喜怒无常，或时时欠伸，或手舞足 蹈，骂詈喊叫等，舌质淡，脉弦。心肾阴虚：情绪不宁，心悸，易健忘，失眠多梦，五心烦热，盗汗，口咽干燥，舌红少津, 脉细。（四）治疗方案1 .治疗原则 治宜健脾养心，补益气血。取心脾的背俞穴、手少阴心经和手厥阴心包经经穴 为主，补法。2 .针灸处方心俞（补）、脾俞（补）、神门（补）、内关（补）、合谷（泻）、太冲（泻）、膻 中、足三里、三阴交。心为神之舍，故首取心之背俞穴心俞、心经原穴神门以调养心神；心包经络穴内关可以安神 定志，兼以疏通右手局部经气，同时也能畅达三焦气机，配合膻中以宽胸理气；脾俞为脾之 背俞穴，足三里
7、为胃之下合穴，两者与三阴交合用可加强健脾益气生血之功；合谷、太冲同 针以开四关，有启闭解郁、濡养筋脉的作用。案例中，患者既为心脾两虚，则心俞、脾俞、神门、内关用补法，以补益心脾，此为虚者补 之之法。行针时，神门、内关、合谷穴针感向右上肢放射，此法能使“气至病所”，从而提 高疗效。3 .其他疗法（1）耳针：取神门、心、脾、肝、脑点、交感。每次选用35穴，毫针浅刺、轻刺激，留 针30 min；也可用王不留行籽贴压。（2）电针：取百会、天突、通里、丰隆。针后在四肢穴位接电针仪，用断续波强刺激15 30min。【按语】（-）病证识别郁证的病因总属情志所伤，发病与肝的关系最为密切，其次涉及心、脾。肝失疏
8、泄、脾失健 运、心失所养，脏腑阴阳气血失调是郁证的主要病机。本病初期，病变以气滞为主，常兼血 瘀、化火、痰结、食滞等，多属实证。病延日久则易由实转虚，随其影响的脏腑及损耗气血 阴阳的不同，而形成心、脾、肝、肾亏虚的不同病变。气机郁滞的症状，如精神抑郁、情绪不宁、胸胁胀满疼痛等，为郁病的各种证型所共有，是 郁病的证候特征。郁病所表现的胸胁胀满疼痛，范围比较弥散，不易指明确切部位，一般多 以胸胁部为主；以满闷发胀为多见，即或有疼痛一般也较轻，胀满的感觉持续存在。气郁日 久则激发其他郁滞，如血郁兼见胸胁胀痛，或呈刺痛，部位固定，舌质有瘀点、瘀斑，或舌 紫暗；火郁兼见性情急躁易怒，胸闷胁痛，嘈杂吞酸，
9、口干而苦，便秘，舌质红，苔黄，脉 弦数；食郁兼见胃脱胀满，暧气酸腐，不思饮食；湿郁兼见身重，月完腹胀满，暧气，口腻, 便澹腹泻；痰郁兼见脱腹胀满，咽中如物梗塞，苔腻。脏躁发作时出现的精神恍惚，悲哀哭泣，哭笑无常，以及梅核气所表现的咽中如有炙黄，吞 之不下，吐之不出等症，是郁病中具有特征性的证候。郁病日久，则常出现心、脾、肝、肾 亏损的虚证症状。（二）疗效特点及影响因素针灸治疗郁证往往能够取得良好的效果。在治疗过程中，针对具体情况解除情志致病的原因, 可大大提高疗效。病程较短，而情志致病的原因又是可以解除的，通常都可以治愈；病程较 长，而情志致病的原因未能解除者，往往需要较长时间的治疗，才能收到
10、比较满意的效果。 情志不舒是郁证的致病原因，主要表现为“神失所藏”，而“心藏神”，故治疗郁证多取心经、 心包经经穴，如神门、通里、大陵、间使、劳宫、内关等。又因为“脑为元神之府与精 神活动相关，而督脉与膀胱经均循行人脑，且脏腑之气还输注于膀胱经的背俞穴，故可取督 脉上的穴位和相应背俞穴以调神醒脑、促进脏腑功能，常用穴为百会、水沟、心俞、肝俞等。 本病忧虑过度引起的气机不畅，会导致脾胃运化功能失调，故治疗也选用脾胃经穴，如公孙、 商丘、三阴交、足三里、下巨虚等。止匕外，如病属郁证中的梅核气，还可选用任脉上的天突、 膻中等穴，并使针感向咽喉部传导，加强理气利咽之功。本病属心理疾病，因此在治疗过程中
11、还须重视心理治疗，可结合语言暗示、诱导等心理疗法 改善患者错误的认知观念，对控制发作、解除症状有良好效果，有利于疾病的好转、痊愈。（三）预后和调养郁病的预后一般良好，但必须重视情志调护，避免精神刺激，防其病情反复波动、拖延难愈。 医务人员应深入了解病因病史，详细进行检查，用诚恳、耐心的态度关怀患者，取得患者的 充分信任，这在郁证的治疗及护理中具有重要作用。正确对待各种事物，避免忧思郁虑，防 止情志内伤，是防治郁证的重要措施。由于本证主要由精神因素所引起，努力解除情志致病 的原因，对本病具有重要意义。因此，还应做好对郁证患者的精神治疗工作，引导其正确表 达被压抑的情绪，保持心情舒畅，改变为人处事的方式，对促进疾病的好转乃至痊愈都有裨fin, o【古代经验】（1）郁为七情不舒，遂成郁结，既郁之久，变病多端。（古今医统大全郁证门）（2）郁证全在病者能移情易性。（临证指南医案郁）（3）心澹澹而善惊恐，心悲，内关主之。（针灸甲乙经）（4）执中母氏久病，忽泣涕不可禁，知是心病也，灸百会而愈，执中凡遇忧愁凄怆，亦必 灸此。（针灸资生经）