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1、腰痛【案例】张某，男，35岁，教师。患慢性腰肌劳损2年余，时轻时重，每劳累、剧烈运动后加重。前日，不慎腰部扭伤，自行贴敷“麝香追风膏”止痛，当日无碍。第2日晨起，患者自觉腰 部疼痛剧烈，痛如针刺，且俯仰、转侧不利，前来就诊。刻诊见：表情痛苦，腰舐部无红肿，右侧腰2旁压痛，腰胯部肌肉刺痛，痛有定处，拒按, 舌色暗，有瘀斑，苔薄黄，脉弦涩。实验室检查：尿常规正常。腰椎X线片显示：腰椎生理 曲度消失，椎间隙变窄、左右不对称。小关节突增生肥厚，椎间隙狭窄。西医诊断：慢性腰肌劳损急性发作；中医诊断：瘀血腰痛，病属太阳、少阳经。取穴：阿是穴、腰2及腰4夹脊穴、阳陵泉、支沟、后溪、委中；得气后取较强酸胀感。
2、治疗2次后，剧痛消失，5次后腰舐部疼痛消失，仅腰椎旁肌肉拘紧，共治疗8次而愈，观 察40日未见复发。【临床诊疗思路】（一）主症分析腰痛以腰背及其两侧部位的疼痛为诊断依据，且常因劳累、天气变化、跌仆损伤等因素而加 重。从本案患者的临床表现看，平素就有腰痛史，又遇诱因，出现腰痛的急性发作，故可以 诊断为腰痛。（二）诊断与鉴别诊断根据病史、临床症状以及反复发作、时轻时重的特点，本病诊断一般并不困难。但需排除其 他疾病导致的腰痛，常见病证如下。增生性脊柱炎的腰痛主要表现为休息痛，即夜间、清晨腰痛明显,腰部活动后疼痛反而减轻。 脊柱叩击痛阳性。X线检查可见腰椎骨钙质沉着和椎体边缘增生骨赘。腰椎间盘突出症
3、常有典型的腰腿痛伴下肢放射痛、腰部活动受限、脊柱侧弯等症状，直腿抬 高试验或直腿抬高加强试验阳性、挺腹试验阳性、腱反射异常和皮肤感觉障碍等神经根受压 表现。腰部CT或MRI检查可协助诊断。腰椎结核的患者，除腰痛外，还伴有低热、盗汗、消瘦等全身症状。实验室检查可见血沉加 快，X线检查可见腰椎骨质破坏或椎旁脓肿。陈旧性腰椎骨折的患者除了腰痛外，常有外伤史或骨质疏松症病史，伴有不同程度的腰部功 能障碍。X线检查可发现椎体呈楔形压缩或骨折。为进一步明确诊断，通常可以做以下检查。（1）为了解脊柱软组织所发生的病变，应拍摄腰椎、舐椎5必要时可进行腰舐部的MRI 检查。（2）尿蛋白、尿液细菌定性、定量检查，
4、以排除泌尿系统疾患。（3）肌酢、尿素氮及内生肌酎清除率等肾功能评价指标，以排除肾脏疾患。（4） B超检查，以排除腹部肝、胰等脏器疾患。（三）辨证分析瘀血阻滞经脉，以致气血不能畅通，故腰痛如刺，痛有定处，按之则痛甚；血脉凝滞，损伤 经脉，故轻则俯仰不便，重则痛剧不能转侧；舌色暗、有瘀斑、脉弦涩，均为瘀血内阻的典 型表现。正如景岳全书杂证谟腰痛中所言：“跌仆伤而腰痛者，此伤在筋骨而血脉 凝滞也J其他证型还包括寒湿腰痛、肾虚腰痛等。寒湿腰痛：腰部有受寒史，天气变化或阴雨风冷时加重，腰部冷痛重着、酸麻，或拘挛不可 俯仰，或疼痛牵连下肢。肾虚腰痛：起病缓慢，腰部酸痛（隐隐作痛），伴有头晕耳鸣，腰膝酸软，
5、乏力易倦，脉沉 细。腰脊正中部位痛为督脉病证；腰脊两侧痛为足太阳经病证；腰胯部痛为足少阳经病证。（四）治疗方案1 .治疗原则治宜活血化瘀，通络止痛。针灸并用，泻法。2 .针灸处方肾俞、大肠俞、阿是穴、委中、后溪、支沟、阳陵泉。本案例中，肾俞、大肠俞、阿是穴可疏通局部经络，通经止痛。腰背委中求，为疏调腰背部 经脉气血的要穴之一；后溪通督脉，能有效改善腰痛不能俯仰之症；委中、后溪合用，又属 同名经配穴法，可疏通太阳经经脉。支沟、阳陵泉合用，亦属同名经配穴，功可疏通少阳经 经气。本案例，患者为瘀血内阻，属实证，故操作中强调较强针感，以泻为主。3 .其他疗法（1）刺络拔罐：腰痛局部用皮肤针叩刺出血，并
6、加拔火罐适用于瘀血腰痛或寒湿腰痛。（2）耳穴贴压：取患侧腰舐椎、肾、神门，用王不留行籽或磁珠贴压，配合腰部活动。（3）穴位注射：取地塞米松5ml和普鲁卡因2ml混合液于痛点注射，每穴0.51ml,每日1 次。【按语】（一）病证识别腰痛可分外感、内伤二因。腰为肾之府，乃肾之精气所溉之处。少阴肾经、太阳膀胱经过之； 此外，督、任、冲、带诸脉亦分布其间，故内伤腰痛不外乎肾虚。外感风寒湿热诸邪均可导 致腰痛，其中湿性黏滞，最易痹着腰部，故外感腰痛多见湿邪为患。内外二因，可相互影响。 迁延不愈，病久入络，或因于外伤者，则多见瘀血腰痛。患者如果是单纯的腰肌慢性损伤，针灸治疗效果较好。如果还伴有腰椎畸形，如
7、脊柱隐裂、 腰椎舐化、舐椎腰化，使局部组织对正常活动和负荷承受力下降，形成慢性劳损，针灸有一 定疗效，但疗效不及单纯性腰肌劳损效果好。（-）疗效特点及影响因素腰肌劳损早期表现为局部组织充血、水肿、渗出等无菌性炎症反应，针灸治疗效果较好，可 达临床治愈；后期出现局部增生、纤维性变、瘢痕粘连、组织变性，则针灸效果较差，常容 易反复发作。本病在治疗时，要选准压痛点（阿是穴），针刺时应直达肌肉或筋膜在骨骼的附着处（压痛 区），此时出现强烈的针感或痛觉过敏，证明部位正确，可行温针灸或电针。或者针刺局部 阿是穴后，行搓法（向一个方向持续旋转360，使肌纤维缠绕针身），使局部有较强烈的酸 胀感为宜。寒湿腰痛
8、可配合灸法以温经散寒，肾虚腰痛可配合肾俞、命门、关元等穴或补或 灸以补肾强腰。针灸治疗后，可在腰肌处进行留罐、闪罐、走罐，或刺络拔罐等操作。这些 针灸疗法的综合运用能提高针灸疗效。（三）预后和调养慢性腰肌劳损病情缠绵，目前尚没有特效的治疗方法，根治较为困难，且易反复发作。预防 为主仍是治疗腰肌劳损和防止其复发的基本原则。患者应注意劳动中的体位和姿势，劳动强 度大者要注意作业环境，避免汗后着凉和受潮湿。慢性劳损尤其是体质瘦弱、肌肉不发达者， 应通过恰当体育锻炼以增强腰部舐棘肌、腰大肌的肌张力，或戴护腰以保护腰部。【古代经验】（1）足太阳脉令人腰痛，引项脊尻背如重状，刺其郑中。太阳正经出血少阳令人腰痛， 如以针刺其皮中，循循然不可以俯仰，不可以顾,刺少阳成骨之端出血足少阴令人腰痛， 痛引脊内廉，刺少阴于内踝上二瘠。（素问刺腰痛篇）（2）寒湿腰痛，灸腰俞；闪着腰痛及本脏气虚，针气海。（摘英集）（3）腰痛，血滞于下，委中刺出血，仍灸肾俞、昆仑。（丹溪心法）（4）气滞腰痛不能立，横骨、大都宜救急。（席弘赋）(5)肾虚腰痛，举动艰难，取足临泣、肾俞、脊中、委中。(针灸大全)