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1、哮喘【案例】患者，女，56岁。患哮喘10年余，半月前发作，经治疗(具体用药不详)后仍感胸闷气短， 动则喘甚，吸气不利，腰酸乏力，不耐劳累，口干，烦热飘红。检查：胸片未见明显异常，舌红，少苔，脉细数。西医诊断：支气管哮喘；中医诊断：哮喘，证属肺肾阴虚。取穴：肺俞、中府、天突、腔中、定喘、丰隆、肾俞、太溪。患者先取仰卧位，针刺中府、 天突、膻中、丰隆、太溪，用提插捻转补法，丰隆穴加用灸法；再取俯卧位，针刺肺俞、定 喘、肾俞，用提插捻转补法，肺俞、肾俞穴加用灸法。以上治疗每日1次，5日为1个疗程，经过1个疗程治疗后，患者胸闷、气喘等症状基本消 失，3个疗程后，患者痊愈出院，终止治疗。【临床诊疗思路】
2、(一)主症分析患者素有哮喘病史，此次就诊乃因哮喘再次发作经治疗后，胸闷气短，动则喘甚，吸气不利 等症状并未得到改善，故仍诊断为哮喘。通常而言，哮喘须与咳嗽、支饮等相互鉴别。哮喘发作常伴有咳嗽，但咳嗽不具有喉中哮鸣 有声，呼吸气促困难，甚则张口抬肩、喘息不能平卧等哮喘症状。支饮虽然也有痰鸣气喘的 症状，但多系部分慢性咳嗽经久不愈，逐渐加重而成，病势时轻时重，发作与间歇界限不清， 咳和喘重于哮鸣，与哮病间歇发作，突然发病，迅速缓解，哮吼声重而咳轻，或不咳，两者 有显著的不同。(二)诊断与鉴别诊断支气管哮喘为发作性伴哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷、咳嗽，叩诊呈过清音，双肺 闻及广泛哮鸣音，夜间或
3、清晨更容易发生或加剧，多与接触变应原、冷空气、物理或化学性 刺激以及病毒性上呼吸道感染等有关。须与心源性哮喘、慢性阻塞性肺疾病、上呼吸道阻塞 性病证相鉴别。心源性哮喘常见于有器质性心脏病基础的老年患者发生急性左心功能衰竭时。发作时，症状 类似于哮喘发作，其典型症状是咳吐粉红色泡沫状痰液。胸部X线检查和心脏超声检查可发 现心脏增大、左心室射血分数降低等。慢性阻塞性肺疾病多见于具有长期吸烟史或环境职业污染接触史者，中老年男性多见。常见 长期咳嗽、咳痰、喘息、胸闷、活动后呼吸困难，病情呈进行性加重。肺功能检查可明确诊 断。上呼吸道阻塞病证常见为气管或主支气管内发生肿瘤病变或异物进入，导致大气管梗阻，
4、出 现呼吸困难、喘鸣音等，胸部CT、肺功能检查、气管镜检查等可提供相关诊断依据。为进 一步明确诊断，通常可以做以下检查。(1)痰液细胞学或细菌学检查。(2)胸部X线摄片、CT或MRI检查。(3)支气管镜检查。(4)肺组织活检也有助于鉴别。(三)辨证分析中医认为哮喘的病机为痰饮内伏，根据病程长短、患者的临床表现不同，常可表现为寒饮伏 肺、痰热壅肺、肺脾气虚、肺肾阴虚、心肾阳虚等不同证型。本例患者既往有哮喘病史10 年，哮喘反复发作，兼见腰酸乏力，不耐劳累，口干，烦热，颊红，舌红苔少，脉细数等, 辨证当为肺肾阴虚。寒饮伏肺：遇寒触发，胸膈满闷，呼吸急促，喉中痰鸣，咳痰稀白，初起多兼恶寒发热，头 痛
5、无汗，鼻流清涕，舌淡，苔白滑，脉浮紧。痰热壅肺：喘急胸闷，喉中哮鸣，声高息涌，痰黄质稠，咳吐不爽，发热口渴，舌质红，苔 黄腻，脉滑数。肺脾气虚：咳喘气短，动则加剧，咳声低怯，痰液清稀，畏风自汗，神疲倦怠，食少便清, 舌淡，苔薄白，脉濡细。心肾阳虚：喘促短气，呼多吸少，气不得续，畏寒肢冷，尿少浮肿，甚则喘急烦躁，心悸神 昧，冷汗淋漓，唇甲青紫，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，苔薄白，脉沉细或微弱而结代。（四）治疗方案L治疗原则滋阴润肺、平喘降逆。以手太阴肺经腌穴和肺的俞、募穴为主，补法或平补平 泻，多针少灸。2针灸处方 肺俞（平补平泻，温针灸）、中府（平补平泻）、天突（平补平泻）、膻中（平补 平泻）、定
6、喘（平补平泻）、丰隆（平补平泻，温针灸）、肾俞（平补平泻，温针灸）、太溪（平 补平泻）其中，肺俞、中府为肺之俞、募穴，可调理肺脏功能、止哮平喘；天突肃肺平喘；膻中为八 会之气会，可宽胸理气；定喘穴为降逆平喘之经验效穴；丰隆为豁痰要穴，肾俞、太溪可滋 肾益肺，金水相生。案例中，患者为阴虚之证，虽可用温针灸以阳中求阴，但不可用之太过，以免加重耗伤阴液。3 .其他疗法（1）皮肤针：取两侧胸锁乳突肌、足太阳膀胱经（第7颈椎至第2腰椎旁开1.5寸处）、手 太阴肺经（鱼际至尺泽穴段）。每个部位循序叩刺，以皮肤潮红或微渗血为度。本法适用于 轻中度哮喘发作期。（2）穴位敷贴：取肺俞、膏肓、腔中、脾俞、肾俞。用
7、白芥子、甘遂、细辛、肉桂、天南 星等药制成膏药，在“三伏天”敷贴。本法适用于缓解期。（3）耳针：取对屏尖、肾上腺、气管、肺、皮质下、交感。每次选3穴，毫针强刺激，留 针30min。发作期每日02次；缓解期用弱刺激，每周2次。（4）电针：参照针刺法每次选23对穴，用疏密波刺激3040 min,哮喘持续者可适当延 长刺激时间。多用于发作期。（5）穴位注射：发作期选天突、定喘，每穴注入0.1%肾上腺素0.2ml,每日1次；缓解期选 胸17夹脊、肺俞、膏肓、脾俞、肾俞，每次选用23穴，用胎盘组织液、黄芭注射液按 1:2比例混合，每穴注入0.51ml,每周23次。【按语】（-）病证识别哮喘主因为痰饮内伏
8、，每遇气候突变、情志失调、过分劳累、食人海腥发物等而触发。肺为 娇脏，外感风寒或风热，吸入花粉、烟尘等可致肺失宣肃而凝津成痰；饮食不当，脾失健运 则聚湿生痰。当各种诱因引动内伏之痰饮，则痰随气升，气与痰结，壅塞气道，肺气上逆而 发为哮喘。病初在肺，多属实证；若反复发作，则致脾、肺、肾、心诸脏俱虚。脾虚则运化 失常，酿生痰浊；肺虚则气无所主，短气喘促；肾虚则摄纳无权，动则喘甚；心虚则脉动无 力，唇甲青紫，汗出肢冷，甚则出现神昏、烦躁等危候。对于哮喘急性发作期和缓解期，针灸均具有显著的疗效，但哮喘持续状态须综合治疗。本病 案存在一些不足之处，如用药过程不明确、心肺叩诊、听诊检查遗漏等，读者不可不察
9、。（二）疗效特点及影响因素针灸具有较好的降气平喘的效果，但由于病因和疾病性质的不同、选穴和针灸操作上的差异, 患者的疗效可能出现差异。哮喘急性发作期以控制症状为主；在缓解期以扶助正气、提高抗病能力、减少或减轻急性发 作为主。若因变态反应引起者，则应积极查找变应原，排除变应原的刺激以保证疗效。 哮喘急性发作期的选穴，多以手太阴肺经的中府、尺泽、孔最、鱼际，任脉的天突、膻中, 以及足太阳膀胱经的风门、肺俞、魂门、魄户、膏育等为主，并针对患者出现的其他兼症选 取相应的月俞穴。如寒饮伏肺加风门、太渊以疏风宣肺；痰热壅肺加大椎、曲池以清热化痰；肺脾气虚加脾俞、 太白、足三里以培土生金；肺肾阴虚加肾俞、关
10、元、太溪、三阴交以滋肾益肺；心肾阳虚加 心俞、肾俞、气海、关元、内关以补益心气、振奋元阳；潮热盗汗加阴郅、复溜以滋阴敛汗。 在缓解期，可用艾条灸风门、肺俞、膏育、脾俞、肾俞、关元、气海、足三里等穴。每次选 用35穴，灸至皮肤潮红为度。每日1次，连续灸治36个月，常有较好的防治作用。或 在“三伏天”于上述腌穴处施用化脓灸或督脉长蛇灸，能显著降低哮喘发作的频率、减轻发 作程度。（三）预后和调养哮喘发作持续24h以上，或经针灸治疗12h以上仍未能控制者，易导致严重缺氧、酸碱平 衡破坏及电解质紊乱，出现呼吸、循环衰竭，宜采取综合治疗措施。平时积极锻炼身体，增强体质，提高抗病能力。认真查找变应原，避免接触而诱发。防寒保 暖，力戒烟酒，不吃或少食肥甘厚腻之品及海腥发物。【古代经验】（1）天府，主上气喘不得息扶突，主咳逆上气、咽中鸣喘天池，主上气喉鸣 肺俞、肾俞，主喘咳少气百病。（备急千金要方）（2）凡有哮喘者，为按肺俞，无不酸痛，皆为缪刺肺俞，令灸而愈。（针灸资生经）（3）喘，灸中府、云门、天府、华盖、肺俞。（针灸聚英）（4）诸喘气急，天突、璇矶、华盖、膻中、乳根、期门、气海、背脊中第七椎节下穴。（类 经图翼）（5）哮吼嗽喘，俞府、天突、膻中、肺俞、三里、中脱、膏肓、气海、关元、乳根喘 息不能行，中月完、期门、上廉。（针灸大成）