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1、呃逆【案例】患者，女，32岁，职员。打嗝频频无休止持续约2周。15日前曾与同事发生冲突，心情一 直不好，出现胸胁胀闷、胃脱不适、暧气纳差，并逐渐发展为打嗝不止，严重影响谈话、吃 饭和睡觉等日常生活。自行采用憋气喝水、憋气进食等方法止嗝，但效不佳，口服中药和西 药亦未见好转而来诊。检查：血压及脉搏正常，患者喉间呃呃连声，声音短促有力，舌淡红，苔薄白，脉弦。其他 辅助科室及生化检验均无异常。西医诊断：膈肌痉挛；中医诊断：呃逆，证属肝郁气逆。取穴：膈俞、腔中、内关、中脱、足三里、太冲、期门；中院、足三里用平补平泻，余穴用 提插捻转泻法。针刺得气后留针20 min,期间间歇行针23次，穴位局部出现胀痛
2、沉重感即 可。上述操作每日1次，针刺治疗4次后打嗝及各种症状逐渐消失，饮食和睡眠基本恢复正常, 但胸闷症状还未消除，又巩固治疗6次后痊愈。3个月后随访至今未复发。【临床诊疗思路】（一）主症分析患者主症为打嗝频频无休止，声音短促有力，又伴有胸胁胀闷、胃院不适、不思饮食等症状， 故不难诊断为呃逆。呃逆的主要表现是喉间呃呃连声，声音短促，频频发出，患者不能自制。一般情况下以偶发 者居多，为时短暂，无反复发作史，且无明显兼症，多在不知不觉中自愈；有的则屡屡发生， 发作间隔短，或持续时间较长，且常伴胸膈痞闷，胃月完嘈杂灼热，暧气等症。呃声有高有低， 间隔有疏有密，声出有缓有急。（-）诊断与鉴别诊断呃逆的
3、诊断应首先辨明呃逆是生理性的，还是病理性的。生理性呃逆持续时间短，且无其他 异常症状，可通过憋气喝水、吞食而自愈，通常不必前往医院就诊；临床所见多为病理性呃 逆，发作时间隔短，或持续时间较长，时作时止，反复发作，兼症明显，或出现在其他急、 慢性疾病过程中，因感受外感、饮食不当、情志不遂、脏腑功能失调等原因诱发。干呕与呃逆同为胃气上逆的病机，同时有声无物的临床表现，两者应予鉴别。干呕为胃气上 逆，冲咽而出，其声长而浊，多伴恶心，属于呕吐病；呃逆是气从膈间上逆，气冲喉间，其 声短促而频，不难鉴别。暧气与呃逆也同属胃气上逆,有声无物之证，然暧气的特点则是声长而沉缓,常伴酸腐气味， 食后多发，一般可自
4、控；呃逆的特点为声短而频，令人不能自制。生理性呃逆无须做理化检查，病理性呃逆为进一步明确诊断，通常可以做以下检查：（1）胃肠钢餐X线透视、内镜检查，可诊断胃肠神经症、胃炎、胃扩张、胃癌等。（2）肝、肾功能及B超、CT检查，可诊断肝硬化、尿毒症、脑血管病及胸、腹腔肿瘤。（三）辨证分析本例患者发病的诱因为与人发生冲突，因而情志不舒，郁则伤肝，致使气机升降出入不利, 横逆犯胃，胃气上逆而动膈，伴有胸胁胀闷、胃脱不适、暧气纳差的症状，综合舌脉，辨证 为肝郁气滞。其余证型尚有：寒邪客胃：呃逆常因感寒或饮冷而发作，呃声沉缓有力，胸膈及胃脱不舒，得热则减，遇寒 则甚，进食减少，口淡不渴，或渴喜热饮，舌苔白，
5、脉迟缓。胃火上逆：呃声洪亮有力，冲逆而出，口臭烦渴，多喜饮冷，皖腹满闷，大便秘结，小便短 赤，苔黄燥，脉滑数。脾胃阳虚：呃声低长无力，气不得续，泛吐清水，吃腹不舒，喜温喜按，面色觥白，手足不 温，食少乏力，大便滤薄，舌质淡，苔薄白，脉细弱。胃阴不足：呃声低微，短促而不得续，口干咽燥，烦躁不安，饥不欲食，大便干结，舌质红， 苔少而干，脉细数。（四）治疗方案L治疗原则 治宜疏肝理气，和胃降逆。取肝的腹募穴、足厥阴肝经原穴、任脉经穴为主。2 .针灸处方 膈俞、膻中、内关、中院、足三里、太冲、期门；中脱、足三里用平补平泻， 其余各穴用泻法。本病病位在膈，故不论何种呃逆，均可取膈俞以利膈止呃；膻中位置近
6、膈，又为气之会，具 有理气降逆之效，使气调则呃止；内关穴通阴维脉，且为手厥阴心包经络穴，可宽胸利膈, 畅通三焦气机，为降逆要穴；中院具有降胃气、助腐化、止呃逆的作用，足三里具有调和脾 胃、扶正培元、宽胸利膈作用，两穴同用以和胃降逆；太冲为肝经的原穴，期门为肝的募穴， 两穴合擅疏肝理气之功。本例患者既为肝郁气滞，起病较急，病程已持续2周，呃逆呈连续发作，呃声响亮，气冲有 力，是为实呃。根据实者泻之的原则，取穴多用泻法，疏肝和胃，使胃气得降，胸膈之气得 通，故治疗4次后好转，10次后诸症悉愈。3 .其他疗法（1）指针：翳风、攒竹、鱼腰、天突。任取一穴，用拇指或中指重力按压，以患者能耐受 为度，连续
7、按揉13min,同时令患者深吸气后屏住呼吸，常能立即止呃。（2）耳针：取膈、胃、神门、相应病变脏腑（肺、脾、肝、肾），毫针强刺激；也可耳针埋 藏或用王不留行籽贴压。（3）穴位贴敷：麝香粉0.5g,放入神阙穴内，伤湿止痛膏固定，适用于实证呃逆，尤其以肝 郁气滞者取效更捷；吴茱萸10g,研细末，用醋调成膏状，敷于双侧涌泉穴，胶布或伤湿止痛 膏固定，可引气火下行，适用于各种呃逆，对肾阳不足、肝气上逆引起的呃逆尤为适宜。【按语】（一）病证识别呃逆的病因有饮食不当，情志不遂，脾胃虚弱等。饮食不当，进食太快太饱，过食生冷，过 服寒凉药物，致寒气蕴蓄于胃，胃失和降，气逆于上，发为呃逆；情志不遂，恼怒伤肝，横
8、 逆犯胃，胃失和降，上逆动膈；或肝郁侮脾，或忧思伤脾，脾失健运，复因恼怒气逆，胃气 上逆挟痰动膈，发为呃逆；正气亏虚或素体不足，年高体弱，或大病久病，正气未复，或吐 下太过，虚损误攻等，均可损伤中气，使脾胃虚弱，胃失和降，或胃阴不足，不得润降，致 胃气上逆动膈，而发生呃逆；若病深及肾，肾失摄纳，冲气上乘，挟胃气上逆动膈，也可导 致呃逆。本病病位在膈，关键脏腑在胃，与肝、脾、肾等脏腑密切相关，基本病机为胃失和 降，气逆动膈。呃逆轻重之分，轻者多不需治疗，重者才需治疗，故需辨识。若一时性气逆而作，无反复发 作史，无明显兼症，多为生理性的，不需治疗即可自愈；有的则屡屡发生，不能自止，持续 时间较长，
9、多伴有伴胸膈痞闷、胃脱嘈杂灼热、暧气等症，常由外感、饮食、情志等因素诱 发，本案即属于此种病理性呃逆。如病理性呃逆出现呃声低微，时断时续，气不得续，饮食难进，脉细沉弱等表现，此为元气 衰败、胃气将绝之兆，一般见于年老体弱或急、慢性危重病的患者。（二）疗效特点及影响因素长期以来，针灸治疗呃逆一直有着显著的疗效，往往能针到呃止，手到病除，临床报道屡见 不鲜。但由于病程长短、病情轻重程度不一，患者的疗效往往存在差异。生理性呃逆无需治 疗；一般的病理性呃逆针灸疗效显著，针灸后可立即见效而痊愈，但呃逆停止后，应积极查 明并治疗引起呃逆的原发病；年老体弱或急、慢性危重病的患者出现呃逆属危象，针灸往往 难以
10、显效。本病的选穴以任脉腌穴为主，寒邪客胃、胃火上逆、胃阴不足者加胃俞和胃止呃；脾胃阳虚 者加脾俞、胃俞温补脾胃；肝郁气滞者加期门、太冲疏肝理气。寒邪客胃、脾胃阳虚呃逆者，治以温中散寒、通降腑气，可针灸并用，虚补实泻；肝郁气滞、 胃火上逆者以疏肝理气、和胃降逆为主，只针不灸，针用泻法；胃阴不足者则是养阴清热、 降逆止呃，只针不灸，一般平补平泻即可。（三）预后和调养呃逆一病，根据病情轻重不同，预后的差别极大。一时性呃逆，大多轻浅，预后良好，只需 简单处理，可不药而愈；持续性或反复发作者，病情多较重，但经针灸或服药后也可治愈; 若见于年老体弱、慢性重病后期以及急危患者，往往是病情恶化，胃气将绝，元气欲脱的危 候，针灸疗效欠佳，对于此种呃逆，应采取综合抢救措施，以救护胃气、回元固脱为先。平时要保持精神舒畅，避免过喜、暴怒等情志过激；注意避免外邪侵袭；饮食宜清淡，忌食 生冷、辛辣、肥腻之品，避免饥饱无常。发作时应进食易消化的半流质饮食。【古代经验】（1）啰，以草刺鼻嚏，嚏而已；无息而疾迎引之，立已；大惊之，亦可已。（灵枢杂病）（2）啰灸中疑、关元百壮；未止，肾俞百壮。（针灸资生经）（3）呃逆针天突以降逆，针中脱以和胃。寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不能散， 小络急引，故痛。（针灸正宗）