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1、连云港市“十四五”医疗保障发展规划2021年12月 28 目 录一、发展基础和面临形势（1）（一）发展基础（1）（二）面临形势（3）二、总体要求（5）（一）指导思想（5）（二）基本原则（6）（三）发展目标（7）表一：“十四五”时期主要指标和预期目标（8）三、重点任务（9）（一）持续提升全民医保参保质量（9）（二）完善公平适度的待遇保障机制（10）（三）建立健全多层次医疗保障体系（12）（四）优化基本医疗保障筹资机制（13）（五）建立管用高效的医保支付机制（14）（六）加快健全严密安全的基金监管体制机制（16）（七）深化药品、医用耗材招采制度改革（18）（八）稳妥推进医疗服务价格改革（19）（九
2、）助力深化医药服务供给侧改革（20）（十）加强医保精细化管理（21）（十一）大力推动医保信息化一体化建设（23）（十二）优化提升医疗保障公共服务（25）四、保障措施（27）连云港市“十四五”医疗保障发展规划为贯彻落实中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见，根据连云港市国民经济和社会发展第十四个五年规划和二三五年远景目标纲要和国家“十四五”全民医疗保障规划江苏省“十四五”医疗保障发展规划，编制本规划。 一、发展基础和面临形势（一）发展基础“十三五”期间是我市医疗保障工作发生重大变革的时期，在市委、市政府的坚强领导下，在省医保部门的有力指导下，我市医保工作紧紧围绕市委“高质发展 后发先至”
3、主题主线，基本建成以基本医疗保险为主体、大病保险为延伸、医疗救助为托底、商业健康保险为补充的多层次医疗保障制度体系。特别是党的十九大以来，我市坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入推进医疗保障改革，组建医疗保障部门，实现了医疗保障工作统一集中管理，保障范围不断扩大，待遇水平稳步提升，医保改革扎实推进，基金监管持续加强，医保服务显著优化，取得了显著成效。覆盖全民的多层次医疗保障体系基本成型。截止2020年末，全市基本医保参保人数达到了453.93万人，按常住人口计算，覆盖率达到98.7%，基本实现医疗保险全覆盖。基本医疗保险为主体、大病保险为补充、医疗救助为托底的三重制度保障体系持续
4、健全完善并统一规范，实现梯次减负有效衔接，2020年，职工医保和城乡居民医保政策范围内住院报销水平分别达到87.19%和73.00%。医保重点改革取得突破。先后完成了城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗整合、职工基本医疗保险和生育保险合并、基本医疗保险和生育保险市级统筹等重点改革任务。医保支付方式改革全面实施，形成了以总额控制为基础，按病种、按床日、按均值付费的复合式付费方式，2020年，按病种付费病种数达到251种，按病种付费的基金支出占比达 40.35%。推进药品、耗材阳光招采工作，2020年，全市公立医疗机构药品、医用耗材平台采购率分别达到96.0%和91.5%。医保监管体系不断完善。
5、形成了现场检查、大数据分析、智能监控相结合的医保基金稽核体系。2020年，全市共下达违约处理通知书613家，822人受到失信惩戒，解除定点协议12家，暂停医保服务110家，追回医保基金合计5406.93万元。积极探索推进医保信用体系建设，连云港市作为国家医保基金监管信用体系建设试点城市，构建起了以信用监管为着力点的新型监管机制，在制度体系、运行机制、信用管理、平台建设等方面取得了重大突破，在国家医保局试点城市总结评估中荣获“优秀”等次。医保公共服务更加便捷。积极探索“互联网+医保服务”新路径，医疗保障公共服务先后实现了100%一网通办、掌上办；持续拓展医保直接结算功能，医保结算在全市范围实现了
6、一卡通刷。推进跨省异地就医联网结算，有效减轻了异地就医人员“跑腿垫资”压力。深化放管服改革，实施 “综合柜员制”，采取增设门诊专项药品项目、简化门特待遇备案流程、优化特药申办流程、拓宽异地就医“绿色通道”、实现职工医保医疗救助一站式结算等系列措施。（二）面临形势“十四五”时期是我国全面建设社会主义现代化国家新征程、向第二个百年奋斗目标进军的第一个五年，是医疗保障制度体系迈向更加成熟定型、推动医疗保障高质量发展的重要战略机遇期。医疗保障工作要顺应我国社会主要矛盾变化，不断满足人民群众多层次多样化需求，把握规律、积极探索、迎难而上，妥善应对各种风险挑战。党中央、国务院高度重视医疗保障工作，习近平总
7、书记明确指示将医疗保障工作作为重要的民生保障制度安排，作出一系列重要指示批示，为新时代医疗保障工作指明了前进方向、提供了根本遵循。中共中央、国务院印发关于深化医疗保障制度改革的意见，省委、省政府出台实施意见，明确了“十四五”时期医疗保障制度改革的总体要求、目标任务、路径举措，擘画了新时期医疗保障改革蓝图。从我市情况看，“十四五”时期，我市从全面建成小康社会进入现代化建设新阶段，按照加快新时代的“后发先至”、开创新征程的崭新局面、建设人民期待的现代化新港城要求，医保工作将以实现城乡群众医保获得感、幸福感、安全感为核心，进一步完善医疗保障制度体系，全面做实基本医疗保险市级统筹，健全重大疾病医疗保障
8、制度体系，积极发展商业医疗保险，推动民生福祉更加均衡、优质、普惠，更好实现医保、医疗、医药健康可持续发展。“十三五”期间的医疗保障工作取得了长足发展，但也必须清醒看到，“十四五”时期，面对老龄化程度持续加深、新型医疗技术的发展、疾病谱变化等因素影响，我市医疗保障事业发展仍然面临诸多挑战。参保扩面资源趋于饱和，筹资水平增幅放缓，基金收入存量已定、增量有限，同时随着进入老龄化社会，更多医药新技术新产品应用于临床并纳入医保，医疗费用支出持续刚性增长，保持基金当期收支平衡和可持续运行压力持续加大。制度供给不够充分，重大疾病保障还有短板，多层次医疗保障制度不够完善，参保结构不够优化，门诊共济保障能力不足
9、。医保改革协同性有待加强，医保与医疗、医药等相关领域改革系统集成亟待突破，医保基金战略性购买作用发挥还不充分，基金使用质效还不够高，医保的基础性和引领性作用有待进一步发挥。基金监管形势依然严峻，常态长效监管机制需要加快建立。医保治理体系和治理能力还不适应高质量发展要求，精细化管理水平亟待提升，法治管理基础比较薄弱，公共服务能力与人民群众需求还存在差距。二、总体要求（一）指导思想以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中和省市委全会精神，深入落实习近平总书记对江苏工作的重要指示要求，坚持以人民为中心的发展思想，立足新发展阶段，坚持新发展理念，服
10、务新发展格局，对标“争当表率、争做示范、走在前列”光荣使命，以推动医疗保障高质量发展、更好解决人民群众医疗后顾之忧为根本目的，以改革创新为动力，强化精细化管理，发挥医保基金战略性购买作用，加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，持续推进医疗保障治理体系和治理能力现代化，服务健康连云港建设，努力为人民群众提供全方位全周期更可靠、更充分、更有价值的医疗保障，不断提升人民群众的获得感、幸福感、安全感，为谱写“强富美高”连云港建设的现代化篇章提供有力保障。（二）基本原则坚持党的全面领导。始终坚持党对医疗保障工作的全面领导，发展和完善具有中国特色、市情特点的医疗保障制
11、度，牢牢把握新发展阶段的要求，坚决贯彻落实新发展理念，助力构建新发展格局，为医疗保障制度更加成熟、定型提供根本保证。坚持以人民健康为中心。把保障人民健康放在优先发展的战略地位，把维护人民生命安全和身体健康放在首位，实施更加系统、更加高效、更高质量的医疗保障，让广大人民群众共享改革发展成果，实现好、维护好、发展好最广大人民群众的健康权益。坚持公平统一、保障基本。依法推进基本医疗保障覆盖全民，坚持普惠公平、互助共济、权责相当，持续推动政策规范统一，提高基本医疗保障公平性，增强对困难群众基础性、兜底性保障，有效化解重特大疾病风险。坚持尽力而为、量力而行。科学确定筹资水平，均衡各方缴费责任，实事求是确
12、定保障范围和标准，防止保障不足或过度保障，加强统筹共济，坚决守住不发生系统性风险底线，确保保障可持续、基金可支撑。坚持改革创新、系统集成。坚持系统思维，强化政策集成，增强医保、医疗、医药联动改革的整体性、系统性、协同性，统筹推进存量调整和增量优化，促进供给侧改革与需求侧管理动态平衡，提高基金使用效能。坚持协同发力、共享共治。坚持政府、市场、社会协同发力，促进多层次医疗保障有序衔接，强化医保、医疗、医药多主体协商共治，实施更有效率的医保支付，完善医保公共服务方式方法，提升医保治理社会化、法治化、标准化、智能化水平。（三）发展目标综合考虑我市经济社会发展和医疗保障发展条件，“十四五”时期医疗保障改
13、革发展要实现以下主要目标：医保制度规范统一。基本医保制度体系更加公平规范，市级统筹全面做实，全市域内城乡全面实现“同城通办”，多层次医疗保障制度供给更加充分，各类医疗保障有效衔接、互为补充。稳健可持续的筹资运行机制全面建立，参保结构持续优化，职工基本医疗保险参保人数占总参保人数的比重提高到25%左右。医保待遇公平适度。基本医保待遇政策规范统一，基本医疗保险实现全覆盖。各方权利义务责任对等均衡，待遇保障机制公平适度，保障范围和标准与经济发展水平更加适应，有效助力人民群众共享改革发展成果。医保管理精细高效。药品医用耗材集中带量采购和使用改革持续深化，医保支付方式改革全面覆盖，医药机构定点协议管理严
14、格规范，医保支付机制管用高效，基金总额管理机制、风险预警机制全面建立，基金使用效率明显提升，群众医药费用负担进一步减轻，医保基金战略购买作用不断增强。医保基金安全可靠。党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局全面建立，医疗保障基金使用监督管理条例有效执行，监管制度体系健全完备，形成打击欺诈骗保高压态势并持续巩固，基金安全得到强力保障。医保服务优质便捷。医保公共服务网络实现市、县(区)、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖，15分钟医保便民服务圈基本建成，一体化服务水平显著提高，医保政务服务事项线上、窗口可办率均达100%，医保移动支付广泛应用，人民群众就近享受便捷高效医
15、保服务。医保法治体系建立健全。医保制度政策法定化程度明显提升，单位和个人依法参保缴费，行政执法更加规范，共建共治共享机制更加健全，全社会医保法治观念明显加强。医保信息化统一安全。全市统一的医疗保障信息平台建成使用，标准化智能化广泛运用，全渠道、全业务、全流程医保数字化治理体系基本形成，数据安全有效保障，医保治理现代化支撑能力显著提升。表一：“十四五”时期主要指标和预期目标主要指标2020年实现值2025年目标值指标属性1.基本医疗保险、生育保险参保率98.7%99%约束性2.职工基本医疗保险参保人数占比18.2%25%约束性3. 职工医保政策范围内住院报销比例稳定在85%左右约束性4. 居民医
16、保政策范围内住院报销比例稳定在70%左右约束性5.重点救助对象门诊住院费用救助比例70%预期性6. DIP付费覆盖二级以上综合性医疗机构比例100%预期性7. 住院按照DIP支付的统筹基金费用占住院统筹基金总费用的比例70%预期性8. 药品、医用耗材集中带量采购品种（类）412预期性9. 公立医疗机构通过省阳光采购平台线上采购药品、医用耗材数量占比90%以上90%预期性10.医保政务服务事项线上、窗口可办率100%100%约束性11.住院费用跨省直接结算率85%左右预期性12.医保政务服务满意率90%预期性三、重点任务（一）持续提升全民医保参保质量全民参保是发挥基本医保公平普惠功能的基础性工作
17、，要巩固基本医疗保险覆盖全民，坚持依法参加基本医疗保险，全面落实全民参保计划，大力提升参保质量，为医疗保障高质量发展奠定坚实基础。1.巩固全民参保成果。按照应参尽参、依法参保的要求，大力实施全民参保工程，推动职工、居民等各类人群规范参保。压实用人单位法定义务，促进职工医保依法参保。落实居民医保参保动员主体责任，提升城乡居民参保意识，继续实施重点医疗救助对象等困难人员参保资助政策，确保应保尽保。2.优化提升参保结构。根据就业人口、城镇化率等指标，科学合理确定年度参保扩面目标，逐步实现职工医保以劳动就业人口为参保扩面对象。创新新就业形态从业人员、灵活就业人员、劳动年龄段城乡居民等人员参加职工基本医
18、疗保险政策措施，探索将非本地户籍灵活就业人员纳入参保范围。打通居民基本医疗保险向职工基本医疗保险的转换路径，引导更多群众参加职工医保。全面落实非本市户口居民凭居住证参保政策，更好实现居民在常住地参保。3.改善参保缴费服务。全面建成全市医疗保险参保人员基础数据库，鼓励统筹地区五项社会保险单位参保登记互认与信息推送共享，实现部门间数据信息互联互通、共享应用，减少重复参保缴费。拓展多样化的参保缴费渠道，完善个人参保缴费服务机制。做好跨统筹地区和跨制度参保的转移接续和待遇衔接，规范待遇享受等待期政策，促进参保与待遇享受衔接。专栏1 “全民医保”质量提升工程全民参保计划。以实现基本医疗保险法定人员全覆盖
19、为目标，通过大数据应用等手段，对各类群体参加基本医疗保险情况进行记录、核查和规范管理，从而推动落实全民参保。参保结构优化提升项目。以新就业形态从业人员、灵活就业人员及劳动年龄段城乡居民等人员为重点，完善政策措施，改善缴费服务，推动职工医保参保人数和参保质量优化提升。（二）完善公平适度的待遇保障机制公平适度的待遇保障是增进人民健康福祉的内在要求。坚持尽力而为、量力而行，强化基本医疗保险、大病保险和医疗救助的三重制度综合保障，推进法定医疗保障制度更加成熟定型，建立健全与经济社会发展水平、人民群众健康需求相适应的待遇保障机制。1.促进基本医疗保险公平统一。落实医疗保障待遇清单制度，逐步实现政策纵向统
20、一、待遇横向均衡。统一基本政策和医保支付政策确定办法，健全筹资和待遇调整机制。实行职工和城乡居民分类保障，待遇与缴费挂钩，巩固稳定基本医疗保险住院保障水平，稳步提高门诊待遇保障水平。改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全职工医保门诊共济保障机制，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，妥善做好改革前后政策衔接和待遇平稳过渡。巩固完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹。完善统一门诊慢性病、门诊特殊病保障制度，逐步由病种保障向费用保障过渡。2.完善覆盖全民的大病医疗保险制度。完善职工、居民大病保险。规范职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助及企业补充医疗保险。逐步建立政府、单位、个人合理分担的多渠道筹资机
21、制，稳步提高大病保障水平。3.完善统一规范的医疗救助制度。建立救助对象精准识别和跨部门实时共享机制，实施分层分类救助。规范医疗救助费用范围，合理确定救助标准，适当提高年度医疗救助限额。增强医疗救助托底保障功能，将医疗救助对象在县域内定点医疗机构住院个人自付费用控制在政策范围内住院总费用10%以内。4.巩固拓展医保脱贫攻坚奔小康成果同乡村振兴战略有效衔接。完善三重制度综合保障，构建医疗保障防贫减贫长效机制。过渡期内，继续实施基本医疗保险资助参保、大病保险倾斜支付、医疗救助等各项医疗保障帮扶政策，并分阶段、分对象、分类别逐步调整优化。依托农村低收入人口监测平台，做好因病返贫致贫风险监测，建立防范和
22、化解因病致贫返贫的主动发现机制、动态监测机制、信息共享机制、精准帮扶长效机制。5.巩固提升生育保障待遇水平。深入推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施，巩固扩大生育保险覆盖面，参加生育保险的职工在二级及以下医疗机构发生的符合规定的生育医疗费用由生育保险基金全额支付。稳步提高居民医保参保人员住院分娩医疗费用报销水平。6.探索建立长期护理保险制度。按照国家、省部署，深入推进长期护理保险制度实施。实行统一的长期护理保险失能评估标准，完善多渠道筹资机制，合理确定保障范围和待遇标准。做好与经济困难的高龄、失能老年人补贴以及重度残疾人护理补贴等政策的整合衔接。7.完善重大疫情医疗救治费用保障机制。在突发疫
23、情等紧急情况时，确保医疗机构先救治、后收费，医保基金先预付、后结算。健全重大疫情医疗救治医保支付政策，完善异地就医直接结算制度，确保患者不因费用问题影响就医。落实特殊群体、特定疾病医药费豁免制度，有针对性免除医保目录、支付限额、用药量等限制性条款。建立医疗保障服务应急供给机制。统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金使用，提高对基层医疗卫生机构的支付比例。（三）建立健全多层次医疗保障体系适应新时代人民群众不断提升的健康需求，建立健全补充医疗保险与基本医疗保险有效衔接、互为补充的政策体系，提供多层次制度供给，更好满足人民群众多元化保障需求。1.大力发展商业补充医疗保险。支持商业保险机构开发与基本医疗保
24、险相衔接的保本微利型商业补充医疗保险产品，将医保目录外的合理医疗费用纳入保障范围。建立健全商业补充医疗保险产品优选、考核评估机制，突出商业补充医疗保险产品设计、销售、赔付等关键环节监管。落实数据共享、产品设计、宣传推广、“一站式”结算等支持举措，按规定落实税收优惠政策。2.建立完善职工补充医疗保险。扩大职工补充医疗保险覆盖面，完善职工补充医疗保险的筹资、待遇政策，探索建立企业和职工共担筹资机制。规范职工补充医疗保险的管理，提高职工补充医疗保险资金共济能力。3.构建社会力量多渠道参与机制。充分发挥工会、慈善组织、红十字会等群团组织在减轻大病医药费用负担方面的作用。支持医疗互助有序发展。鼓励社会慈
25、善捐赠，支持医药企业设立慈善医疗援助项目，扩大慈善救助覆盖面。建立健全罕见病用药保障机制。专栏2 构建多层次医疗保障体系强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能。大力发展商业补充医疗保险，引导商业保险公司开发全市基本医疗保险参保人员可以购买的商业补充医疗保险产品，鼓励和发展城市定制型商业补充医疗保险项目，丰富商业补充医疗保险产品供给，推进商业补充医疗保险与基本医疗保障衔接互补。（四）优化基本医疗保障筹资机制合理筹资、稳健运行是医疗保障制度可持续的基本保证。以坚决守住不发生系统性风险为底线，着眼制度高质量发展、基金中长期平衡，建立健全与市情相适应、与各方承受能力相匹配、与基本健康需求相协
26、调的筹资机制。1.完善筹资分担和调整机制。均衡个人、用人单位、政府三方缴费责任。加强和规范基本医疗保险费征收管理，确保依法按时足额征收基本医疗保险费。落实职工医保基准费率制度，建立完善费率动态调整机制，规范并做实职工医保缴费基数。建立居民医保缴费与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩的机制，优化个人缴费和政府补助结构。加强财政对医疗救助投入，拓宽医疗救助筹资渠道，建立医疗救助资金增长动态调整机制。研究应对人口老龄化医疗负担的多渠道筹资政策。2.全面巩固提高统筹层次。全面做实基本医疗保险市级统筹，同步推进城乡居民大病保险实现市级统筹，推进全市医疗救助范围、救助标准、经办管理、定点管理和信息系
27、统的统一。探索推进市级以下医疗保障部门垂直管理。（五）建立管用高效的医保支付机制发挥医保支付引领作用，约束和规范诊疗行为，提升医保基金使用质效，强化医保基金战略购买的价值导向，推进医保支付方式改革，严格执行医保目录，规范定点医药机构管理，基本建成管用高效的医保支付制度。1.深化医保支付方式改革。发挥医保基金战略购买作用，建立精准、科学、有效的支付方式，发挥支付方式改革在三医联动中的作用，完善医保差异化支付政策，合理拉开基层医疗卫生机构、县级医疗机构和城市医疗机构间报销水平差距，支持建立分级诊疗模式，促进医疗资源合理配置。全面实行总额控制下按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推进区域医保基金
28、总额预算与点数法相结合，全面推行按病种分值（DIP）付费。开展门诊支付方式改革，推动按病种（病组）等付费方式向门诊延伸。完善县域紧密型医疗共同体总额付费支付政策。探索符合中医药特点的医保支付方式，支持中医适宜技术和优势病种支付方式改革。开展医保支付方式改革绩效和价值评估。2.健全医保支付规则体系。发挥医保支付引领作用，适应药品医用耗材阳光采购和集中带量采购要求，结合基金承受能力以及群众医药费用负担，建立健全相配套的医保支付规则体系。完善医保医疗服务项目范围管理，明确医保准入、支付、监管政策，提高医疗服务项目管理水平，逐步建立科学、公正、透明的动态调整机制，促进医疗服务新技术、新项目为基本医疗提
29、供有价值的供给。3.落实医保目录管理。严格按照国家目录管理要求，执行全省统一药品、诊疗项目、医用耗材等基本医保目录库。建立健全谈判药品“双通道”用药保障机制，推进分类管理，创新谈判药落地执行方式方法，保障参保群众享受应有的医保待遇，开展谈判药供给与使用监测评估。专栏3 深化医保支付方式改革推进按病种分值(DIP)付费改革,到“十四五”期末, DIP付费覆盖二级以上综合性医疗机构比例达到100%,住院按照DIP支付的统筹基金费用占住院统筹基金总费用的比例达到70%。开展门诊支付方式改革,完善按人头、按APG、按病种、按项目点数、按床日等多种门诊付费方式,建立适应连云港经济发展的多元复合式门诊支付
30、机制,按项目付费占比明显下降。完善县域紧密型医疗共同体总额付费支付政策,探素符合中医药特点的医保支付方式,推动中医优势病种按病种付费。（六）加快健全严密安全的基金监管体制机制加快推进基金监管制度体系改革，织密扎牢保障医保基金安全的防控机制，基本建成医保基金监管制度体系和执法体系，形成全方位监管格局。1.建立健全基金监管法规制度。贯彻落实医疗保障基金使用监督管理条例，建立健全基金监督管理执法体制，加强医疗保障基金使用监督管理能力建设。健全医疗保障领域行政执法公示制度、执法全过程记录制度、重大执法决定法制审核制度。建立健全基金监督检查对象名录库和执法检查人员名录库，推行“双随机、一公开”监管。建立
31、行政复议纠错和行政诉讼败诉案件责任追究机制。2.建立健全基金监督检查制度。建立和完善日常巡查、专项检查、飞行检查、交叉检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度。根据基金风险评估、举报投诉线索、医疗保障数据监控等因素，确定检查重点，组织开展专项检查。建立部门联动机制，开展联合检查。建立和完善政府购买服务制度，积极引入会计师事务所、商业保险机构等第三方机构和专业人员协助开展检查。3.创新创建新型基金监管方式。全面推进智能监管，建成全市统一的医保基金智能监控系统，建立智能监控疑点处理上下交互机制。创新医保“互联网监管”，推广视频监控、生物特征识别等新技术运用，实现对基金使用全方位、全流程、全
32、环节智能监控。不断加强社会监督，建立医保基金社会监督员制度，鼓励和支持媒体监督，畅通社会监督渠道，推进医药机构和行业协会加强行业自律，规范医疗服务行为。4.持续加大打击欺诈骗保力度。加强部门联合执法，建立行刑衔接机制和协同监管机制。坚持“零容忍”，综合运用协议、行政、司法等手段，严肃追究欺诈骗保单位和个人责任。建立健全线索移送机制，加大向纪检监察机关、公安等部门案件线索移送力度，对涉嫌犯罪的依纪依法处置，坚决打击欺诈骗保、危害参保群众权益的行为。健全医疗保障违法违规违约行为举报奖励制度。建立基金监管曝光台，公开曝光重大典型案例。5.压紧压实基金使用主体责任。强化医疗保障行政部门对基金使用全过程
33、监督管理责任。落实医保经办机构服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付工作责任，压实定点医药机构基金使用管理责任，督促遵守有关行为规范，提供合理必要的医药服务。严格参保人持卡就医、实名就医，按照规定享受医疗保障待遇。专栏4 基金监管源头治理工程实施“三年行动计划”。在2021年-2023年期间，在省医疗保障局抽查的基础上，市级组织抽查复查，其中全市一级以上医疗机构抽查复查覆盖率达到70%以上，二级及以上医疗机构抽查复查全覆盖。实施“能力提升计划”。按照省里统一部署，推进建立医疗保障基金监督执法机构。组织开展专业技能培训、依法行政培训、检查实训，各级执法人员培训实现全覆盖。实施“规范执法
34、年活动”。贯彻落实医疗保障基金使用监督管理条例，建立重大欺诈骗保案件审理委员会，落实行政执法“三项公示制度”，建立执法案卷评查机制。建立执法检查“两库一清单”。建立健全全市执法人员名录库、检查对象名录库以及检查清单。（七）深化药品、医用耗材招采制度改革健全完善药品、医用耗材阳光采购制度，深化集中带量采购制度改革，加强价格综合治理，健全药品、医用耗材价格形成机制，强化政策协同，进一步减轻人民群众医药费用负担。1.全面执行阳光采购制度。落实阳光采购制度，实现所有公立医疗机构使用药品、医用耗材均在省平台阳光采购，做到应上尽上、应采尽采、公开议价、阳光交易。完善分类采购机制，落实阳光挂网采购、备案采购
35、、集中带量采购系统集成改革。鼓励社会办医疗机构、药店参与阳光采购。发挥医保支付政策引导约束作用，将阳光采购情况纳入医保定点协议管理，引导医疗机构网上议价、阳光交易。2.推进药品、医用耗材集中带量采购制度落地。巩固扩大国家集中带量采购成果，推进国家组织集中带量采购成果落地。组织参加省级药品、医用耗材集中带量采购和市级联盟医用耗材带量采购。加强集中带量采购成果落地监测，促进集中带量采购规范化、常态化、制度化。全面实施药品、医用耗材集中带量采购结余留用政策，激励医疗机构合理使用中选产品。3.加强药品、医用耗材价格综合治理。落实全省“一个平台”建设要求，实施阳光采购全流程闭环监督管理。推进国家医保药品
36、、医用耗材编码在采购、使用、结算等环节的有效衔接和规范应用。建立药品、医用耗材价格信息共享机制，开展药品、医用耗材价格异常监测、分析、预警和处置。推进医保基金与集中带量医药企业直接结算。（八）稳妥推进医疗服务价格改革深化医疗服务价格改革，建立合理补偿机制，稳定调价预期，确保群众负担总体稳定、医保基金可承受、公立医疗机构健康发展可持续，促进临床医疗服务有效供给和医疗新技术创新发展，保障人民群众获得高质量、有效率、能负担的医疗服务。1.建立价格动态调整机制。根据国家、省级要求，按照“设置启动条件、评估触发实施、有升有降调价、保持支付衔接、跟踪监测考核”的基本路径，建立符合我市医疗行业特点、科学确定
37、的、动态调整的价格机制。统筹考虑市域范围内的医疗服务价格，均衡项目间、机构间、区域间比价关系，做到市域范围内同一级别医院医疗服务价格基本保持一致，实现不同等级公立医疗机构间医疗服务价格的合理有序衔接，更好地降低群众就医负担，更好地优化公立医院收入结构。2.探索医疗服务价格改革。积极申请开展医疗服务价格改革省级试点。支持中医诊疗技术发展，将中医特色优势医疗服务项目按规定及时纳入医保支付范围，完善中医医疗服务分级定价政策，对特色优势明显、市场竞争充分、体现人力劳务技术价值的中医诊疗项目实行公立医疗机构自主定价。探索建立适应互联网医疗服务的价格政策和医保支付方式。专栏5 医药服务价格治理行动计划动态
38、调整医疗服务价格。建立我市医疗服务价格动态调整机制。根据国家、省级要求，按照“设置启动条件、评估触发实施、有升有降调价、保持支付衔接、跟踪监测考核”的基本路径，建立符合我市医疗行业特点、科学确定的、动态调整的价格机制。优化我市医疗服务价格结构。根据医疗服务价格动态调整机制，衔接医用耗材集中采购等各项改革措施，统筹兼顾医保基金负担、医疗事业发展和人民群众的承受能力，合理调整我市医疗服务价格，优化医疗机构收入结构。申请开展基层医疗机构医疗服务价格改革试点。在省医保局的指导下，开展基层医疗机构医疗服务价格改革试点。（九）助力深化医药服务供给侧改革坚持协商共治，完善医保、医疗、医药谈判机制，激发医药服
39、务供给侧活力，助力优化医药服务资源配置。1.增强医药服务可及性。发挥医保基金的战略购买作用，促进医疗资源合理配置。完善区域医疗卫生规划，健全城市三级医院、县级医院和基层医疗卫生机构分工协作的现代医疗服务体系，支持整合型医疗服务体系建设，促进基层医疗机构发展和分级诊疗体系建设，加强首诊行为管理。促进定点医药机构行业行为规范、成本控制和行业自律，完善适应医保支付的医疗机构医保管理制度。扩大社会办医疗机构医保覆盖面，提升医疗资源有效供给。统筹加快补短板强弱项，支持儿科、老年医学、康复、护理、精神心理等学科发展。鼓励日间手术、多学科诊疗、无痛诊疗等医疗服务发展，提高门诊检查、门诊手术、门诊治疗保障水平
40、。完善检查检验政策，推进医疗机构检查检验结果互认。支持远程提供医疗服务、互联网诊疗服务、上门提供医疗服务等新模式新业态有序发展，促进人工智能等新技术的合理运用。2强化协商共治机制。探索形成医保利益相关方定期协商机制，建立健全医保经办机构、参保人代表、医院协会、医师协会、护理协会、药师协会、药品上市许可持有人、药品生产流通企业等参加的谈判程序。引导社会力量参与医保政策研究、医保服务满意度评价。开展区域协商共治试点示范，促进医药领域各利益主体协同发展。（十）加强医保精细化管理聚焦基金运行、协议管理、信用体系等领域，通过精准施策、精细推进、精确治理，不断提升医保管理的整体性、系统性、协同性、精准性，
41、最大化体现医保基金投入产出效率，更好实现向管理要效益。1.加强基金预算管理和风险预警。坚持以收定支、收支平衡、略有节余的原则，统筹考虑人口结构、发病率、医疗费用等因素，科学编制医疗保障基金收支预算。加强预算执行监督，围绕基金收支政策效果、基金管理、精算平衡、地区结构、运行风险等全面实施预算绩效管理，强化绩效评估结果运用。建立健全严格的基金运行管理考核指标体系和激励约束机制，强化统筹区管理责任，全面开展基金运行评价。建立健全基金运行风险分级预警机制，强化重点地区基金可持续运行情况监测，推动化解基金运行风险由主要依靠征缴收入增长向主要依靠基金使用质效提高转变。2.提升医保总额管理质效。统一规范全市
42、总额管理，建立医保基金总额管理制度，推进地区总额预算与机构总额控制相结合，增强总额管理的科学性和公开透明度。完善医疗保障经办机构与医疗机构之间协商谈判机制，促进医疗机构集体协商，科学编制总额预算。加强总额预算与医保支付方式改革、药品（医用耗材）招标采购政策相衔接，细化住院与门诊、统筹区内就医与转外就医等之间的分项预算编制。规范总额预算执行程序，加大信息公开力度，接受第三方和社会监督。建立健全总额管理与医疗质量、协议履行、绩效考核等结果相挂钩机制，医保基金预付及结算管理机制。3.严格规范协议管理执行。贯彻落实医疗机构医疗保障定点管理暂行办法和零售药店医疗保障定点管理暂行办法，规范经办机构、医药机
43、构与医保行政部门管理权责关系，严格“两定”机构准入、履行、退出机制。制定全市统一的定点医药机构协议管理细则，简化优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序，将更多符合条件的医药机构等纳入医保协议管理范围，加强事中、事后监管。建立健全跨区域异地就医协议管理机制，提升异地就医直接结算医保基金使用绩效。支持“互联网”医药服务等新业态医药服务发展。推进定点医药机构医保精细化管理，创新定点医药机构综合绩效考核评价机制，突出行为规范、服务质效和费用控制考核评价。4.强化医保信用管理。建立健全定点医药机构和医护人员、参保人等信用管理制度，全面实施医保医师积分管理，根据信用评价结果实施分级分类监督管理，依法
44、依规实施守信激励和失信惩戒。依法开展定点医药机构信息强制披露，定期向社会公开医药费用、费用结构等信息。落实药品医用耗材生产流通企业信用承诺制度，开展医药价格和招采信用评价，将信用评价结果运用于药品和医用耗材阳光采购、集中带量采购工作。专栏6 医保基金收支精细化管理提升基金预算管理能力。完善基本医疗保险基金收支预算制度，科学编制基金预算。根据经济发展水平、工资水平、医疗保险筹资比例等因素编制收入预算，根据参保人员年龄结构、疾病谱、医疗费用增长趋势、医疗保险受益面、保障水平和基金结余情况编制支出预算。规范预算编制办法，严格预算约束。全面加强基金绩效评价管理。按照“预算精准、负担合理、运行高效”的目
45、标，依据全省统一的基金绩效评价体系，对基本医疗保险基金征收、支付、结余、监管等基金管理全过程进行绩效评价。实施全省统一的基金绩效评价办法，规范绩效评价数据口径、计算标准、评分依据和评价程序。推动绩效评价结果多场景应用，完善激励机制，以绩效评价带动基金管理补短板、提质量。完善基金中长期精算平衡机制。强化基金运行风险分析，加强基金运行状况实时监测。对基本医疗保险人口结构、基金支出、当期结余、累计结余等进行动态监测，树立基金中长期平衡观，合理设置风险预警线，对基金运行状况予以预警。（十一）大力推动医保信息化一体化建设适应新时代医疗保障事业改革发展需要，遵循国家顶层设计，全面开展一体化医疗保障信息化建
46、设，为新时代医疗保障事业高质量发展提供强有力的支撑。1.推进医保核心平台建设。按照国家、省统一部署，推进国家医疗保障信息平台落地工作，建成集基金征缴、业务经办、基金监管、智能监控、大数据分析、公共服务等功能完善的连云港市医疗保障信息系统，着力提升医保公共服务效率，强化科学决策的信息化支撑。2.提高医疗保障公共服务信息化、智能化水平。普遍推广使用医保电子凭证，推进医保“一码通行”，支持电子社保卡在医保就医购药方面的应用。强化移动端服务，持续优化“江苏医保云”平台、“我的连云港” APP 、“连云港医保” 微信公众号，将服务功能全面延伸到医院和药店，提供就医购药、医保结算全流程线上服务，逐步推广先
47、诊疗后付费，推进医疗电子票据应用。3.提升大数据支撑医保综合治理能力。推进医保数字化转型，强化数据存储、融合、管理能力，建立医保大数据平台，开展多元深度的医保大数据挖掘分析，为政策制定、精细化管理和公共服务提供有力支撑。加强部门数据有序共享，分级分类开放医保公共数据。规范数据管理和应用权限，做好数据脱敏和隐私保护，保护参保人员基本信息和数据安全。构建全方位、全流程、全环节医保基金运行监测预警防控体系，打造智能监控全市“一张网”，实现监管对象全覆盖，实施事前提醒、事中监控、事后审核的全流程监管。4.健全标准化体系。严格贯彻执行国家15项医疗保障信息业务编码标准。建立协同联动、职责分明的医疗保障标
48、准化工作机制，强化标准实施与监督。落实统一的基础共性、管理工作、公共服务、评价监督等医疗保障标准清单，严格执行全省统一的医疗保障管理标准化体系。强化医疗保障标准日常管理维护，完善落地应用长效机制。专栏7 “智慧医保”“数字医保”建设工程建设内容。推动国家医疗保障信息平台在连云港落地，建设市县区专线网络，贯彻执行15项医疗保障信息业务编码标准，推进数据清冼和转移、政策适配、接口改造等工作，建设数据回流库。平台应用。突出数字赋能，充分利用大数据、5G、人工智能、物联网、区块链等先进技术，助推我市医保便捷可及大服务、规范高效大经办、智能精准大治理、融合共享大协作、在线可用大数据、安全可靠大支撑体系建设，为全市医疗保障服务人性化，管理现代化，监管智能化，决策科学化提供强有力的信息化支撑，树立群众满意的医疗保障公共