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1、正高卫生职称消化内科学（题库）预测试卷三多选题1.大肠癌常见的组织细胞学类型有A.黏液（江南博哥）癌B.髓样癌C.腺癌D.高分化癌E.未分化癌 参考答案：ACE多选题2.功能性消化不良的诊断标准正确的是()A.内镜检查未发现器质性病变B.无糖尿病等全身性疾病C.排除肝、胆、胰疾病D.无腹部手术史E.有上腹痛等症状，至少持续2周 参考答案：ABCD多选题3.功能性消化不良的治疗措施正确的是()A.无特效药，主要是经验性治疗B.可用抑制胃酸分泌药C.可用促胃肠动力药物D.一般不能用抗抑郁等药物E.可进行根除幽门螺杆菌治疗 参考答案：ABCE多选题4.功能性胃肠病包括()A.功能性消化不良B.功能性
2、腹痛C.肠易激综合征D.功能性便秘E.功能性腹泻 参考答案：ABCDE多选题5.功能性消化不良的报警症状包括()A.45岁以上，近期出现消化不良症状B.有消瘦、贫血、黄疸、腹部肿块等C.有消化道出血如黑便、呕血等表现D.消化不良症状进行性加重E.出现进行性吞咽困难等症状 参考答案：ABCDE多选题6.中毒性巨结肠临床表现有()A.病情急剧恶化，毒性症状明显B.出现鼓肠C.腹部压痛、肠鸣音消失D.X线腹平片可见结肠腔扩大，结肠袋消失E.移动性浊音阳性 参考答案：ABCD多选题7.溃疡性结肠炎并发中毒性结肠扩张的诱因为()A.低血钾B.低血钠C.钡灌肠检查D.乙状结肠镜检查E.感染 参考答案：AC
3、多选题8.溃疡性结肠炎用肾上腺糖皮质激素等治疗()A.适用于暴发型或重症患者B.病情控制后递减药量，维持数月，然后停药C.在减量或停药后可给水杨酸柳氮磺胺吡啶，以免复发D.病变在左侧结肠可给地塞米松5mg加生理盐水100ml做保留灌肠，每日1次，可减少激素不良反应E.适合于所有患者 参考答案：ABCD多选题9.关于溃疡性结肠炎腹痛，表述正确的包括()A.均有不同程度的腹痛B.多为左下腹或下腹阵痛C.有疼痛-便意-便后缓解的规律D.腹痛与排便无关E.可有持续性剧烈腹痛 参考答案：BCE多选题10.X线钡剂灌肠跳跃征可见于以下哪些疾病()A.溃疡性结肠炎B.Crohn病C.溃疡型肠结核D.结肠癌E
4、.增生型肠结核 参考答案：BE多选题11.克罗恩病结肠镜下所见()A.黏膜水肿稍充血B.卵石样隆起C.圆形、线状或沟槽样溃疡D.病变黏膜呈弥漫性浅表溃疡E.火山口样改变 参考答案：ABC多选题12.糖皮质激素治疗克罗恩病的表述，正确的包括()A.适用于本病活动期B.是目前控制病情活动最有效的药物C.有瘘管形成的应慎用D.主张长期维持治疗E.使用初量要足 参考答案：ABCE多选题13.结核性腹膜炎主要由()蔓延所致A.肠结核B.肠系膜淋巴结结核C.输卵管结核D.粟粒型结核E.肺结核 参考答案：ABCDE多选题14.阿托品化的可靠指标是()A.口干B.瞳孔散大后不再缩小C.颜面发红D.皮肤干燥E.
5、肺部细湿啰音减少或消失 参考答案：ABD多选题15.患者，女，35岁，体检发现胰头部肿物，术后病理结果为“肿瘤细胞排列呈巢状梁索状，细胞大小较一致，核圆形或者椭圆形，轻度异型，免疫组化Syn(+)，CgA(+)，CD56(+)，CK(+)，NSE(+)，somatostatin（-），insulin(+)，glucagon（-），Ki-67(2%+)”，下列属于该患者诊断的是()A.胰岛素瘤B.胰腺癌C.胰腺神经内分泌瘤D.G1级E.G2级 参考答案：CD多选题16.患者男，58岁，乙肝肝硬化，近一周发热、腹痛，腹水明显增加，腹水检查结果：淡黄色，比重1.018，蛋白24g/L，利瓦他试验阳性
6、，细胞总数550/l，其中，中性粒细胞78%，MAO60U/ml，下列有关诊治措施正确的是()A.应使用糖皮质激素B.选择对肠道革兰阴性菌有效的抗生素C.选用腹水浓度低、肾毒性小的抗生素D.静脉输注白蛋白E.第三代头孢菌素为首选 参考答案：BDE共享题干题女，25岁，晨起时家人发现其呼之不应、压眶无反应，唇色呈樱桃红色，呼吸浅慢.脉搏细数，发现室内煤气管道泄漏。不定项选择题1.该患者的诊断最可能是A.有机磷农药中毒B.脑出血C.脑栓塞D.低血糖昏迷E.一氧化碳中毒 参考答案：E参考解析：根据病史确定。不定项选择题2.为明确诊断能提供最有意义的检查是A.血清胆碱酯酶B.血COHb浓度C.脑电图D
7、.血糖E.头颅磁共振 参考答案：B参考解析：根据病史确定。男，65岁，发作性胸骨后闷痛1周，2小时前突发剧烈胸痛伴恐惧、濒死感，含服硝酸甘油无效。既往有高血压病史20余年，吸烟史30年，约20支/天。查体：急性病容，大汗淋漓，面色苍白，P94次/分，BP140/85mmHg，双肺无干湿啰音，心音低钝，律齐，未闻及杂音，全腹无压痛。不定项选择题3.本次就诊最可能的诊断是A.心绞痛B.食管炎C.肺梗死D.心肌梗死E.夹层动脉瘤 参考答案：D参考解析：病史、症状及体征均比较典型。不定项选择题4.本次就诊前7天胸痛的原因是A.心绞痛B.肺梗死C.食管炎D.心肌梗死E.夹层动脉瘤 参考答案：A参考解析：
8、病史、症状及体征均比较典型。女，53岁，农民，腹泻2个月余，47次/天，量不定，为果酱样大便，查体：腹软，无压痛及包块。不定项选择题5.诊断最可能的是A.肠道寄生虫感染B.肠结核C.急性细菌性痢疾D.阿米巴痢疾E.肠激惹综合征 参考答案：D参考解析：果酱样大便常见于阿米巴痢疾。不定项选择题6.明确诊断需做的最恰当检查是A.大便常规B.B超C.胸片D.便培养E.电子结肠镜 参考答案：D参考解析：果酱样大便常见于阿米巴痢疾。男，50岁，进餐时突发呼吸困难，吸气时胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明显凹陷。既往体健。不定项选择题7.首先考虑的临床诊断是A.急性左心功能不全B.右心功能不全C.肺栓塞D.支气管
9、异物E.肺水肿 参考答案：D不定项选择题8.明确诊断的首选检查是A.胸透B.胸部CTC.血常规D.心电图E.纤维支气管镜 参考答案：E女，53岁，5年前行乳腺癌手术，术后化疗半年余。近6个月来发现在左锁骨上淋巴结肿大，近1个月来出现胸憋、气短而就诊，查：血常规示Hb109g/L，WBC610/L，血沉45mm/第1小时末，胸部正侧位示右肺肿块阴影，心影向两侧扩大，心脏搏动减弱。不定项选择题9.最简单易行的确诊方法是A.心电图B.超声心动图C.核素扫描D.肺部CTE.肝功能 参考答案：B参考解析：1.患者很可能出现乳腺癌淋巴和肺转移。现心影大，搏动弱，胸憋，要注意有无心包侵犯并引起积液的问题。4
10、.患者表现提示可能有急性心脏压塞。不定项选择题10.检查证实该患者中等量心包积液，引起该患者心脏积液最可能的病因是A.感染性B.心肌梗死后综合征C.肿瘤D.放射损伤、大血管破裂E.非特异性 参考答案：C参考解析：1.患者很可能出现乳腺癌淋巴和肺转移。现心影大，搏动弱，胸憋，要注意有无心包侵犯并引起积液的问题。4.患者表现提示可能有急性心脏压塞。不定项选择题11.进一步确认的首选检查是A.心包穿刺查心包积液性质B.频谱心电C.心导管检查D.胸部高分辨CTE.心电图 参考答案：A参考解析：1.患者很可能出现乳腺癌淋巴和肺转移。现心影大，搏动弱，胸憋，要注意有无心包侵犯并引起积液的问题。4.患者表现
11、提示可能有急性心脏压塞。不定项选择题12.2天来患者突感症状加重，不能平卧，检查：血压85/50mmHg，心浊音界明显扩大，心音低顿而遥远，心率110次/分，双下肢水肿，有奇脉，其可能的原因是A.胸腔积液B.心脏压塞C.肺栓塞D.肺大疱形成E.急性左心衰竭 参考答案：B参考解析：1.患者很可能出现乳腺癌淋巴和肺转移。现心影大，搏动弱，胸憋，要注意有无心包侵犯并引起积液的问题。4.患者表现提示可能有急性心脏压塞。女，26岁，心悸、面色苍白、巩膜轻度黄染10余天，脾肋下约2指。血红蛋白76g/L，网织红细胞12%。不定项选择题13.如患者为自身免疫性溶血性贫血，可出现的阳性试验是A.酸溶血试验阳性
12、B.Coombs试验阳性C.热溶血试验阳性D.蔗糖水试验阳性E.蛇毒因子溶血试验阳性 参考答案：B不定项选择题14.如患者为温抗体型自身免疫性溶血性贫血，则抗体类型主要为A.SIgAB.IgDC.IgGD.IgEE.IgM 参考答案：C不定项选择题15.首选的治疗方案是A.糖皮质激素B.病因治疗C.脾切除D.环磷酰胺E.血液透析 参考答案：A女，29岁，间歇性上腹隐痛伴反酸4年，腹痛以空腹为甚，进食后可缓解，冬春季多发。不定项选择题16.此患者诊断最可能的是A.糜烂性胃炎B.非萎缩性胃炎C.十二指肠溃疡D.胃癌E.胃食管反流病 参考答案：C不定项选择题17.首选的诊断方法是A.胃液分析B.胃镜
13、检查C.钡剂造影D.血清胃泌素测定E.B超 参考答案：B女性，65岁。慢性支气管炎及阻塞性肺气肿病史30余年，因反复双下肢水肿2年加重伴咳嗽、咳痰2周，口唇发绀、神志恍惚。查体：双中下肺闻及干湿啰音，心率130次/分，可闻及期前收缩。不定项选择题18.诊断患者肺心病的必备条件是A.呼吸困难B.重度肺气肿C.肺动脉高压D.通气功能障碍E.双下肢水肿 参考答案：C参考解析：各种因素均导致肺动脉高压，引起心功能异常。不定项选择题19.该患者发生意识障碍最可能的原因是A.动脉血PaCO升高B.动脉血PaO下降C.水肿D.心排血量升高E.合并脑血管意外 参考答案：A参考解析：各种因素均导致肺动脉高压，引
14、起心功能异常。不定项选择题20.改善患者意识障碍最主要的措施是A.甘露醇脱水B.静脉注射纳洛酮C.手术D.内科保守治疗E.机械通气 参考答案：E参考解析：各种因素均导致肺动脉高压，引起心功能异常。女性，32岁，查体发现血压190/100mmHg。尿检红细胞410个/HP，血红蛋白115g/d，血肌酐680mol/L。B超显示双肾可见多个大小不等的囊肿。其父死于尿毒症，诊断为多囊肾。不定项选择题21.本病常见的遗传方式为A.性染色体隐性遗传B.常染色体显性遗传C.常染色体隐性遗传D.性染色体显性遗传E.多基因遗传 参考答案：B参考解析：1.据遗传学特点，分为常染色体显性遗传性多囊肾（ADPKD）
15、和常染色体隐性遗传性多囊肾（ARPKD）两类。常染色体显性遗传性多囊肾常见。3.囊肿去顶减压术：此手术减轻了囊肿对肾实质的压迫，保护了大多数剩余肾单位免遭挤压和进一步损害，使肾缺血状况有所改善，部分肾功能单位得到恢复，延缓了疾病的发展。不定项选择题22.该患者贫血程度较轻的主要原因是A.女性B.对促红素分泌的影响相对较小C.无明显血尿D.肾衰竭由高血压引起E.尿毒症家族史 参考答案：B参考解析：1.据遗传学特点，分为常染色体显性遗传性多囊肾（ADPKD）和常染色体隐性遗传性多囊肾（ARPKD）两类。常染色体显性遗传性多囊肾常见。3.囊肿去顶减压术：此手术减轻了囊肿对肾实质的压迫，保护了大多数剩
16、余肾单位免遭挤压和进一步损害，使肾缺血状况有所改善，部分肾功能单位得到恢复，延缓了疾病的发展。不定项选择题23.延缓肾衰竭进展的主要方法是A.切除肾囊肿B.止痛药C.降血压达目标值D.护肾药物治疗E.肠道清除毒素 参考答案：A参考解析：1.据遗传学特点，分为常染色体显性遗传性多囊肾（ADPKD）和常染色体隐性遗传性多囊肾（ARPKD）两类。常染色体显性遗传性多囊肾常见。3.囊肿去顶减压术：此手术减轻了囊肿对肾实质的压迫，保护了大多数剩余肾单位免遭挤压和进一步损害，使肾缺血状况有所改善，部分肾功能单位得到恢复，延缓了疾病的发展。患者，女性，50岁，上腹胀满5年，2个月来食欲缺乏，全身无力，体检无
17、明显异常发现，X线钡剂未见异常。胃镜活检：炎性细胞浸润及肠上皮化生，未见腺体萎缩。不定项选择题24.患者初步诊断为A.幽门管溃疡B.贲门梗阻C.慢性萎缩性胃炎D.慢性浅表性胃炎E.早期胃癌 参考答案：D不定项选择题25.患者因感冒自服对乙酰氨基酚1片，后感上腹不适，恶心、呕吐咖啡样物约400ml，首选治疗是A.注射维生素KB.口服云南白药C.注射神经垂体素D.口服替硝唑E.静滴西咪替丁 参考答案：E不定项选择题26.下列哪项最可能是萎缩性胃炎癌前病变的病理改变A.幽门螺杆菌感染B.肠上皮胃黏膜化生C.黏膜固有膜腺体化生D.重度不典型增生E.腺体萎缩伴局部增生 参考答案：D患者，女性，37岁，近
18、1个月来出现上腹部隐痛、烧灼感、反酸、嗳气、恶心，弯腰或躺下时加重，但食欲良好，体重无减轻。不定项选择题27.最可能的诊断是A.慢性浅表性胃炎B.复合型溃疡C.胃食管反流病D.食管癌E.Barrett食管 参考答案：C参考解析：胃食管反流病的最常见症状是反酸并伴烧心，也有胸骨后痛、吞咽困难，咳嗽、气喘及咽部异物感等。不定项选择题28.治疗胃食管反流病至少应持续用药多久A.3个月B.6个月C.9个月D.1年左右E.6周 参考答案：B参考解析：胃食管反流病的最常见症状是反酸并伴烧心，也有胸骨后痛、吞咽困难，咳嗽、气喘及咽部异物感等。患者，女，25岁。类风湿关节炎8年，一直服用布洛芬。近1个月上腹痛
19、，排黑粪12次/天。不定项选择题29.为明确诊断，应首选的检查方法是A.PPI试验B.血常规C.上消化道造影D.胃镜E.肿瘤标记物检测 参考答案：D不定项选择题30.最佳的治疗方法是A.换用奈普生，加用H受体拮抗剂B.继续服用布洛芬，加用H受体拮抗剂C.继续服用布洛芬，加用胃黏膜保护剂D.继续服用布洛芬，加用PPI制剂E.停用布洛芬，加用PPI制剂 参考答案：E不定项选择题31.若经正规治疗2个月，复查粪隐血试验仍（+）。不正确的处理措施是A.手术治疗B.胃镜下介入治疗C.增加PPI剂量D.检测Hp，若阳性，予以根除治疗E.加用米索前列醇 参考答案：A患者男性，29岁，反复上腹痛2年，加重伴黑
20、便3天不定项选择题32.提问1：根据患者的“反复上腹痛”，应考虑到哪些疾病A.消化性溃疡B.胆石症C.炎症性肠病D.过敏性紫癜E.胸膜炎F.肠梗阻 参考答案：ABCDEF参考解析：1.患者为青年男性，反复上腹痛，应初步考虑以下两方面疾病：消化系统疾病，常见疾病如消化性溃疡、胆石症、胰腺炎、胃食管反流病、肠道寄生虫病、肠梗阻或肠套叠等，少见疾病如炎症性肠病、过敏性紫癜、憩室炎等；消化系统以外的疾病，如泌尿系结石、肺部感染或胸膜炎等有时也可表现为腹痛。消化系统疾病的腹痛往往与进食、排便有关。患者在腹痛加重的同时出现黑便，而黑便是消化道出血的重要征象。通过仔细问诊，除外了药物和饮食的因素，以及口咽部
21、出血，或呼吸道出血被吞入消化道的可能后，基本可以将病变定位于消化道。2.通过问诊可明确，患者反复上腹痛具有季节性，且有空腹痛、夜间痛的规律，进食或服用胃药后缓解。此次症状反复有明确诱因，腹痛同时伴有黑便，首先考虑为十二指肠球部溃疡合并出血。鉴别诊断方面需要除外急性胃黏膜病变、胃癌、胆道出血、肠梗阻、炎症性肠病及过敏性紫癜等疾病。因患者为年轻患者，无慢性消耗症状，胃癌的可能性不大；病程中无发热、黄疸，基本可除外胆道出血。3.体格检查显示轻度贫血，中上腹局部压痛。结合病史进一步需要进行实验室和胃镜等检查来明确诊断。进一步的辅助检查应选择：大便常规和便潜血：了解大便性状，镜检是否有红、白细胞，潜血有
22、无阳性。血常规、肝肾功能、血淀粉酶、电解质、ESR、CRP：了解有无贫血、肝功能异常、急性胰腺炎、电解质紊乱和炎症指标的升高，有助于评估失血的严重程度并进行鉴别诊断。腹部超声：了解肝脏形态，除外急性胆囊炎及胆道梗阻。腹部X线平片：除外肠梗阻、急性消化道穿孔及泌尿系结石等引起急腹症的常见病因。胃镜：明确胃十二指肠黏膜病变及消化道出血部位，可以确立消化性溃疡或急性胃黏膜病变的诊断；同时可取活检进行病理学检查和幽门螺杆菌检查。4.实验室检查显示，患者存在消化道出血，并有轻度贫血。胃镜结果证实了十二指肠球溃疡并出血的诊断；形态上观察，消化性溃疡处于活动期，即A1期，幽门螺杆菌感染是消化性溃疡的主要病因
23、。同时，辅助检查基本除外了急性胰胆疾病、肠梗阻，也不支持炎症性肠病。根据内镜所见及临床表现，患者消化道出血已经停止。因此，治疗上主要针对溃疡病，并进行Hp的根除治疗。正规抗溃疡治疗，除饮食生活调整外，应使用抑酸药物治疗。具体药物首选质子泵抑制剂，每日一片，治疗46周。HRA：抑酸作用较弱，用药疗程需要适当延长。抗溃疡治疗过程中同时合用黏膜保护剂治疗，可以提高溃疡愈合率及愈合质量，但是长期使用可引起金属中毒、便秘等副作用。不定项选择题33.提问2：问诊结果患者以往多在冬春季节变化时出现腹痛，发作时餐前空腹时上腹痛明显，进食后减轻，曾有夜间痛。自行服用胃药并注意饮食后症状510天可逐渐缓解。此次症
24、状反复前，患者工作紧张、曾连续加班熬夜数天。腹痛主要位于中上腹部，呈钝痛，无放射痛，无发热、皮疹、腹泻。疼痛剧烈时伴恶心、反酸，未呕吐。3天前发现大便发黑，呈糊状，量约100ml，12次/日。无头晕、心悸、乏力等不适。曾自行口服三九胃泰及云南白药治疗，腹痛略缓解。患者平素排便规律，12天排便一次，为黄色成形软便。体重稳定。无长期服药史，家中无类似病史者。根据问诊结果，该患者首先应该考虑的疾病为A.十二指肠球部溃疡合并出血B.急性胃黏膜病变C.胃癌D.胆道出血E.炎症性肠病F.过敏性紫癜 参考答案：A参考解析：1.患者为青年男性，反复上腹痛，应初步考虑以下两方面疾病：消化系统疾病，常见疾病如消化
25、性溃疡、胆石症、胰腺炎、胃食管反流病、肠道寄生虫病、肠梗阻或肠套叠等，少见疾病如炎症性肠病、过敏性紫癜、憩室炎等；消化系统以外的疾病，如泌尿系结石、肺部感染或胸膜炎等有时也可表现为腹痛。消化系统疾病的腹痛往往与进食、排便有关。患者在腹痛加重的同时出现黑便，而黑便是消化道出血的重要征象。通过仔细问诊，除外了药物和饮食的因素，以及口咽部出血，或呼吸道出血被吞入消化道的可能后，基本可以将病变定位于消化道。2.通过问诊可明确，患者反复上腹痛具有季节性，且有空腹痛、夜间痛的规律，进食或服用胃药后缓解。此次症状反复有明确诱因，腹痛同时伴有黑便，首先考虑为十二指肠球部溃疡合并出血。鉴别诊断方面需要除外急性胃
26、黏膜病变、胃癌、胆道出血、肠梗阻、炎症性肠病及过敏性紫癜等疾病。因患者为年轻患者，无慢性消耗症状，胃癌的可能性不大；病程中无发热、黄疸，基本可除外胆道出血。3.体格检查显示轻度贫血，中上腹局部压痛。结合病史进一步需要进行实验室和胃镜等检查来明确诊断。进一步的辅助检查应选择：大便常规和便潜血：了解大便性状，镜检是否有红、白细胞，潜血有无阳性。血常规、肝肾功能、血淀粉酶、电解质、ESR、CRP：了解有无贫血、肝功能异常、急性胰腺炎、电解质紊乱和炎症指标的升高，有助于评估失血的严重程度并进行鉴别诊断。腹部超声：了解肝脏形态，除外急性胆囊炎及胆道梗阻。腹部X线平片：除外肠梗阻、急性消化道穿孔及泌尿系结
27、石等引起急腹症的常见病因。胃镜：明确胃十二指肠黏膜病变及消化道出血部位，可以确立消化性溃疡或急性胃黏膜病变的诊断；同时可取活检进行病理学检查和幽门螺杆菌检查。4.实验室检查显示，患者存在消化道出血，并有轻度贫血。胃镜结果证实了十二指肠球溃疡并出血的诊断；形态上观察，消化性溃疡处于活动期，即A1期，幽门螺杆菌感染是消化性溃疡的主要病因。同时，辅助检查基本除外了急性胰胆疾病、肠梗阻，也不支持炎症性肠病。根据内镜所见及临床表现，患者消化道出血已经停止。因此，治疗上主要针对溃疡病，并进行Hp的根除治疗。正规抗溃疡治疗，除饮食生活调整外，应使用抑酸药物治疗。具体药物首选质子泵抑制剂，每日一片，治疗46周
28、。HRA：抑酸作用较弱，用药疗程需要适当延长。抗溃疡治疗过程中同时合用黏膜保护剂治疗，可以提高溃疡愈合率及愈合质量，但是长期使用可引起金属中毒、便秘等副作用。不定项选择题34.提问3：体检结果T36.5，R18次/分，P72次/分，BP110/70mmHg。睑结膜略苍白。发育良好，营养中等。心、肺查体正常。腹部平软，中上腹轻压痛，无反跳痛和肌紧张，肝脾肋下未及，肠鸣音4次/分，无气过水声和高调肠鸣音。根据目前的信息，患者应做的辅助检查包括A.大便常规和潜血B.腹部超声C.腹部X线平片D.结肠镜E.胃镜F.腹腔穿刺 参考答案：ABCE参考解析：1.患者为青年男性，反复上腹痛，应初步考虑以下两方面
29、疾病：消化系统疾病，常见疾病如消化性溃疡、胆石症、胰腺炎、胃食管反流病、肠道寄生虫病、肠梗阻或肠套叠等，少见疾病如炎症性肠病、过敏性紫癜、憩室炎等；消化系统以外的疾病，如泌尿系结石、肺部感染或胸膜炎等有时也可表现为腹痛。消化系统疾病的腹痛往往与进食、排便有关。患者在腹痛加重的同时出现黑便，而黑便是消化道出血的重要征象。通过仔细问诊，除外了药物和饮食的因素，以及口咽部出血，或呼吸道出血被吞入消化道的可能后，基本可以将病变定位于消化道。2.通过问诊可明确，患者反复上腹痛具有季节性，且有空腹痛、夜间痛的规律，进食或服用胃药后缓解。此次症状反复有明确诱因，腹痛同时伴有黑便，首先考虑为十二指肠球部溃疡合
30、并出血。鉴别诊断方面需要除外急性胃黏膜病变、胃癌、胆道出血、肠梗阻、炎症性肠病及过敏性紫癜等疾病。因患者为年轻患者，无慢性消耗症状，胃癌的可能性不大；病程中无发热、黄疸，基本可除外胆道出血。3.体格检查显示轻度贫血，中上腹局部压痛。结合病史进一步需要进行实验室和胃镜等检查来明确诊断。进一步的辅助检查应选择：大便常规和便潜血：了解大便性状，镜检是否有红、白细胞，潜血有无阳性。血常规、肝肾功能、血淀粉酶、电解质、ESR、CRP：了解有无贫血、肝功能异常、急性胰腺炎、电解质紊乱和炎症指标的升高，有助于评估失血的严重程度并进行鉴别诊断。腹部超声：了解肝脏形态，除外急性胆囊炎及胆道梗阻。腹部X线平片：除
31、外肠梗阻、急性消化道穿孔及泌尿系结石等引起急腹症的常见病因。胃镜：明确胃十二指肠黏膜病变及消化道出血部位，可以确立消化性溃疡或急性胃黏膜病变的诊断；同时可取活检进行病理学检查和幽门螺杆菌检查。4.实验室检查显示，患者存在消化道出血，并有轻度贫血。胃镜结果证实了十二指肠球溃疡并出血的诊断；形态上观察，消化性溃疡处于活动期，即A1期，幽门螺杆菌感染是消化性溃疡的主要病因。同时，辅助检查基本除外了急性胰胆疾病、肠梗阻，也不支持炎症性肠病。根据内镜所见及临床表现，患者消化道出血已经停止。因此，治疗上主要针对溃疡病，并进行Hp的根除治疗。正规抗溃疡治疗，除饮食生活调整外，应使用抑酸药物治疗。具体药物首选
32、质子泵抑制剂，每日一片，治疗46周。HRA：抑酸作用较弱，用药疗程需要适当延长。抗溃疡治疗过程中同时合用黏膜保护剂治疗，可以提高溃疡愈合率及愈合质量，但是长期使用可引起金属中毒、便秘等副作用。不定项选择题35.提问4：检查结果便常规和潜血：黑色糊状，红白细胞（-），潜血阳性。血常规：WBC7.910/L，GR74.5%，HGB98g/L，PLT34410/L；肝肾功能和电解质正常，ALB35g/L，P-AMY86U/L；ESR14mm/h；CRP1.7mg/dl。腹部超声：肝胆胰脾形态未见异常。腹部平片：结肠内少量积气，未见明显液气平及膈下游离气体。胃镜：十二指肠球部前壁可见圆形溃疡凹陷，直径
33、1.0cm，表面覆黄白苔，溃疡底部中央有红色血痂，溃疡周边黏膜充血肿胀，十二指肠球腔略狭小，内镜尚能通过；胃黏膜未见明显异常。幽门螺杆菌快速尿素酶试验(+)。根据目前的信息，该患者的治疗应为A.休息、规律饮食B.抑酸药物C.黏膜保护剂D.根除Hp治疗E.胃镜止血F.手术切除 参考答案：ABCD参考解析：1.患者为青年男性，反复上腹痛，应初步考虑以下两方面疾病：消化系统疾病，常见疾病如消化性溃疡、胆石症、胰腺炎、胃食管反流病、肠道寄生虫病、肠梗阻或肠套叠等，少见疾病如炎症性肠病、过敏性紫癜、憩室炎等；消化系统以外的疾病，如泌尿系结石、肺部感染或胸膜炎等有时也可表现为腹痛。消化系统疾病的腹痛往往与
34、进食、排便有关。患者在腹痛加重的同时出现黑便，而黑便是消化道出血的重要征象。通过仔细问诊，除外了药物和饮食的因素，以及口咽部出血，或呼吸道出血被吞入消化道的可能后，基本可以将病变定位于消化道。2.通过问诊可明确，患者反复上腹痛具有季节性，且有空腹痛、夜间痛的规律，进食或服用胃药后缓解。此次症状反复有明确诱因，腹痛同时伴有黑便，首先考虑为十二指肠球部溃疡合并出血。鉴别诊断方面需要除外急性胃黏膜病变、胃癌、胆道出血、肠梗阻、炎症性肠病及过敏性紫癜等疾病。因患者为年轻患者，无慢性消耗症状，胃癌的可能性不大；病程中无发热、黄疸，基本可除外胆道出血。3.体格检查显示轻度贫血，中上腹局部压痛。结合病史进一
35、步需要进行实验室和胃镜等检查来明确诊断。进一步的辅助检查应选择：大便常规和便潜血：了解大便性状，镜检是否有红、白细胞，潜血有无阳性。血常规、肝肾功能、血淀粉酶、电解质、ESR、CRP：了解有无贫血、肝功能异常、急性胰腺炎、电解质紊乱和炎症指标的升高，有助于评估失血的严重程度并进行鉴别诊断。腹部超声：了解肝脏形态，除外急性胆囊炎及胆道梗阻。腹部X线平片：除外肠梗阻、急性消化道穿孔及泌尿系结石等引起急腹症的常见病因。胃镜：明确胃十二指肠黏膜病变及消化道出血部位，可以确立消化性溃疡或急性胃黏膜病变的诊断；同时可取活检进行病理学检查和幽门螺杆菌检查。4.实验室检查显示，患者存在消化道出血，并有轻度贫血
36、。胃镜结果证实了十二指肠球溃疡并出血的诊断；形态上观察，消化性溃疡处于活动期，即A1期，幽门螺杆菌感染是消化性溃疡的主要病因。同时，辅助检查基本除外了急性胰胆疾病、肠梗阻，也不支持炎症性肠病。根据内镜所见及临床表现，患者消化道出血已经停止。因此，治疗上主要针对溃疡病，并进行Hp的根除治疗。正规抗溃疡治疗，除饮食生活调整外，应使用抑酸药物治疗。具体药物首选质子泵抑制剂，每日一片，治疗46周。HRA：抑酸作用较弱，用药疗程需要适当延长。抗溃疡治疗过程中同时合用黏膜保护剂治疗，可以提高溃疡愈合率及愈合质量，但是长期使用可引起金属中毒、便秘等副作用。男性患者，40岁，腰背痛伴中上腹胀痛8小时。不定项选
37、择题36.提问1：根据目前的信息，该患者应重点排除的病变部位是A.胃部病变B.胆囊病变C.胰腺病变D.肾脏病变E.十二指肠病变F.主动脉病变 参考答案：CDF参考解析：1.腰背痛是最常见的医学症状之一，绝大多数腰背痛与背部神经、肌肉和脊柱病变。有关，但约有5%的患者系内脏病变所致。本例除腰背痛外，尚有腹痛，提示病变位于腹膜后，因此应重点除外腹膜后病变，例如胰腺、肾脏和主动脉。2.急性中上腹剧痛需考虑胃肠穿孔，胆石症，胰腺炎，主动脉夹层，缺血性肠病等。本例腹痛伴腰背痛，屈曲位缓解，提示病变位于腹膜后，胰腺和血管疾病需重点考虑。十二指肠溃疡造成后壁穿孔也可有类似表现，但多有慢性腹痛的病史，与本例不
38、符。腹主动脉夹层多有高血压病史，疼痛多向下放射，本例可能性较小。缺血性肠病若系动脉粥样硬化所致，则很少突然起病。急性肠系膜上动脉栓塞可表现为突发剧烈腹痛，栓子多来源于心脏，例如房颤，该病腹痛症状剧烈，而体征常常轻微。少数内科疾病也可表现为急性中上腹痛，酷似外科急腹症，例如酮症酸中毒，肾上腺危象，重金属中毒以及卟啉病等，但发病率较低，目前尚无证据支持。3.中上腹有明确压痛，但无腹膜炎体征，胃肠穿孔可能性相对较小。胆绞痛部位可位于中上腹，但性质为神经牵涉痛，多无明显压痛，若胆石嵌顿于胆囊颈部引起胆囊炎，则体征多位于右上腹，与本例不符。循环系统体检阴性，结合病史可基本除外血管病变。患者体型较胖，长期
39、大量饮酒，腹痛特点符合腹膜后病变，应重点考虑急性胰腺炎。症状已有8小时，若系胰腺炎所致，血淀粉酶和脂肪酶应有明显升高。若胰腺炎诊断成立，应明确病因并评估病情严重程度。受肠积气的影响，超声观察胰腺病变常受很大限制，必要时应行腹部CT检查。CT的意义在于了解胰腺形态，评估病情及预后，同时进一步除外其他病变（例如空腔脏器穿孔）。少数内科疾病也可表现为急性中上腹痛，酷似外科急腹症，例如酮症酸中毒，肾上腺危象，重金属中毒以及卟啉病等，发病率较低，目前尚无证据支持或否定。4.患者体型较胖，长期大量饮酒，腹痛特点符合腹膜后病变，应重点考虑急性胰腺炎，同时进一步除外其他病变（例如空腔脏器穿孔）。血常规、肝肾功
40、能、电解质：属于急腹症的常规检查。血淀粉酶和脂肪酶：起病已有8小时，若为胰腺炎则胰功应有所变化，血淀粉酶升高三倍以上者有利于急性胰腺炎的诊断。C反应蛋白：提示炎症病变的程度，且与急性胰腺炎病情轻重和转归相关。腹部超声：超声容易受胃肠道内气体的干扰，观察腹膜后病变有时受限。但可用于了解有无肝脏、胆囊、胰腺等疾病，还可观察腹主动脉和肾脏。腹部CT:CT显示胰腺、主动脉等腹膜后病变优于超声，有很大的诊断意义。5.血淀粉酶及脂肪酶明显升高，超过正常上限35倍，结合临床表现，急性胰腺炎诊断明确。本例长期大量饮酒，血脂升高，应是诱发胰腺炎的主要原因。我国人群中急性胰腺炎还常见于胆源性，即胆总管结石嵌顿于壶
41、腹部，引起胰管内压力升高，造成胰腺炎。及早发现胆源性胰腺炎(GAP)对于治疗极为重要，胆石持续嵌顿者可能需要逆行胰胆管造影(ERCP)及内镜下乳头切开术(EST)的处理。临床研究发现，GAP多有转氨酶的升高，ALT或AST大于100U/L诊断GAP的敏感性为55%，特异性为93%，阳性似然比约为89。而本例超声未见胆石，肝外胆管无扩张，转氨酶、胆红素及胆管酶均正常，故胆源性胰腺炎可以除外。急性胰腺炎的其他病因，包括药物，高钙血症，自身免疫病，肿瘤，感染等，目前尚无证据支持。6.该患者急性轻症胰腺炎诊断明确，可给予常规处理。由于病情较轻，因此不需要抗生素和生长抑素治疗。目前认为，存在胰腺坏死的S
42、AP病例有可能从抗生素治疗中获益，而MAP除胆源性以外，不必常规使用抗生素，本例考虑酒精性因素为主，无使用抗生素的指征。检测CRP变化有助于判断病情转归，高脂血症是急性胰腺炎的常见病因，本例体型肥胖，需常规检查，并根据结果给予患者一定的宣教。不定项选择题37.提问2：问诊结果患者于8小时前大量饮酒并饱餐后突发腰背痛，为刀割样剧痛，伴中上腹胀痛，屈曲位稍缓解，恶心，呕吐胃内容物，吐后腹痛无缓解。无发热、腹泻、呕血。既往有高脂血症，否认高血压、糖尿病病史。因工作原因长期大量饮酒，平均每日饮高度白酒400g。根据问诊结果，该患者最可能的疾病是A.胃肠穿孔B.胆石症C.胰腺炎D.主动脉夹层E.缺血性肠
43、病F.急性肠系膜上动脉栓塞 参考答案：C参考解析：1.腰背痛是最常见的医学症状之一，绝大多数腰背痛与背部神经、肌肉和脊柱病变。有关，但约有5%的患者系内脏病变所致。本例除腰背痛外，尚有腹痛，提示病变位于腹膜后，因此应重点除外腹膜后病变，例如胰腺、肾脏和主动脉。2.急性中上腹剧痛需考虑胃肠穿孔，胆石症，胰腺炎，主动脉夹层，缺血性肠病等。本例腹痛伴腰背痛，屈曲位缓解，提示病变位于腹膜后，胰腺和血管疾病需重点考虑。十二指肠溃疡造成后壁穿孔也可有类似表现，但多有慢性腹痛的病史，与本例不符。腹主动脉夹层多有高血压病史，疼痛多向下放射，本例可能性较小。缺血性肠病若系动脉粥样硬化所致，则很少突然起病。急性肠
44、系膜上动脉栓塞可表现为突发剧烈腹痛，栓子多来源于心脏，例如房颤，该病腹痛症状剧烈，而体征常常轻微。少数内科疾病也可表现为急性中上腹痛，酷似外科急腹症，例如酮症酸中毒，肾上腺危象，重金属中毒以及卟啉病等，但发病率较低，目前尚无证据支持。3.中上腹有明确压痛，但无腹膜炎体征，胃肠穿孔可能性相对较小。胆绞痛部位可位于中上腹，但性质为神经牵涉痛，多无明显压痛，若胆石嵌顿于胆囊颈部引起胆囊炎，则体征多位于右上腹，与本例不符。循环系统体检阴性，结合病史可基本除外血管病变。患者体型较胖，长期大量饮酒，腹痛特点符合腹膜后病变，应重点考虑急性胰腺炎。症状已有8小时，若系胰腺炎所致，血淀粉酶和脂肪酶应有明显升高。
45、若胰腺炎诊断成立，应明确病因并评估病情严重程度。受肠积气的影响，超声观察胰腺病变常受很大限制，必要时应行腹部CT检查。CT的意义在于了解胰腺形态，评估病情及预后，同时进一步除外其他病变（例如空腔脏器穿孔）。少数内科疾病也可表现为急性中上腹痛，酷似外科急腹症，例如酮症酸中毒，肾上腺危象，重金属中毒以及卟啉病等，发病率较低，目前尚无证据支持或否定。4.患者体型较胖，长期大量饮酒，腹痛特点符合腹膜后病变，应重点考虑急性胰腺炎，同时进一步除外其他病变（例如空腔脏器穿孔）。血常规、肝肾功能、电解质：属于急腹症的常规检查。血淀粉酶和脂肪酶：起病已有8小时，若为胰腺炎则胰功应有所变化，血淀粉酶升高三倍以上者
46、有利于急性胰腺炎的诊断。C反应蛋白：提示炎症病变的程度，且与急性胰腺炎病情轻重和转归相关。腹部超声：超声容易受胃肠道内气体的干扰，观察腹膜后病变有时受限。但可用于了解有无肝脏、胆囊、胰腺等疾病，还可观察腹主动脉和肾脏。腹部CT:CT显示胰腺、主动脉等腹膜后病变优于超声，有很大的诊断意义。5.血淀粉酶及脂肪酶明显升高，超过正常上限35倍，结合临床表现，急性胰腺炎诊断明确。本例长期大量饮酒，血脂升高，应是诱发胰腺炎的主要原因。我国人群中急性胰腺炎还常见于胆源性，即胆总管结石嵌顿于壶腹部，引起胰管内压力升高，造成胰腺炎。及早发现胆源性胰腺炎(GAP)对于治疗极为重要，胆石持续嵌顿者可能需要逆行胰胆管造影(ERCP)及内镜下乳头切开术(EST)的处理。临床研究发现，GAP多有转氨酶的升高，ALT或AST大于100U/L诊断GAP的敏感性为55%，特异性为93%，阳性似然比约为89