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1、正高卫生职称消化内科学（题库）预测试卷二多选题1.腹壁柔韧感可见于A.结核性腹膜炎B（江南博哥）.血腹C.腹膜癌病D.胃穿孔E.巨大卵巢囊肿 参考答案：ABC多选题2.结核性腹膜炎的手术指征是A.内科抗结核治疗无效B.并发完全性肠梗阻经内科治疗无效者C.急性肠穿孔或腹腔脓肿，经抗生素治疗无好转者D.肠瘘经抗结核化疗与加强营养而未能闭合者E.诊断困难，与腹腔肿瘤或急腹症不能鉴别时 参考答案：BCDE多选题3.下列哪些是消化性溃疡的常见并发症A.出血B.穿孔C.感染D.幽门梗阻E.癌变 参考答案：ABDE多选题4.肝硬化患者常出现哪些内分泌功能紊乱A.雌激素增多B.雄激素减少C.醛固酮增多D.糖皮
2、质激素减少E.抗利尿激素增高 参考答案：ABCDE多选题5.功能性胃肠病治疗措施包括A.提倡心理行为治疗B.避免进食诱发症状的食物C.强调综合治疗和个体化的治疗原则D.对失眠、焦虑者可适当予以镇静药E.对症治疗和经验性治疗 参考答案：ABCDE多选题6.大肠癌的转移途径包括A.淋巴转移B.直接播散C.直接蔓延D.腹腔种植E.血行播散 参考答案：ACE多选题7.克罗恩病发生腹痛的原因是A.局部肠痉挛B.不完全或完全性肠梗阻C.急性肠穿孔D.肠蠕动增加E.腹水 参考答案：ABC多选题8.下列哪些因素可诱发反流性食管炎A.吗啡B.酒精C.吸烟D.高脂肪饮食E.地西泮(安定) 参考答案：ABCDE多选
3、题9.支持结核性腹膜炎诊断的有A.青壮年患者，有肾结核B.腹胀、腹痛伴低热2周，体检：腹部触诊柔韧感，有压痛，移动性浊音（+）C.腹水为渗出液，淋巴细胞占有核细胞总数的8090，细菌培养阴性，癌细胞()；结核菌素试验呈强阳性反应D.X线胃肠钡餐检查发现肠黏连等征象E.腹膜结节活检病理：干酪性肉芽肿形成 参考答案：ABCDE多选题10.以下哪些选项是Crohn病的肠外表现()A.虹膜睫状体炎、葡萄膜炎B.肛周脓肿C.结节性红斑D.杵状指（趾）、关节炎E.硬化性胆管炎 参考答案：ACDE多选题11.中毒性结肠扩张的诱发因素包括()A.低钾B.使用糖皮质激素C.钡剂灌肠D.使用抗胆碱药物E.使用鸦片
4、酊 参考答案：ACDE多选题12.肠易激综合征的病理生理学基础主要()A.精神因素B.胃肠动力学异常C.应激因素D.内脏感知异常E.胃肠激素影响 参考答案：BD多选题13.检测血液肿瘤标志物癌胚抗原(CEA)对直肠癌患者的意义，除了()A.早期诊断B.确定是否有转移C.分期的依据D.决定手术方式E.预测预后和监测复发 参考答案：ABCD多选题14.结核性腹膜炎热型是()A.1/3患者有弛张热B.少数可呈稽留热C.低热、中等热最多D.波状热或间歇热E.回归热 参考答案：AC多选题15.腹部柔韧感可见于()A.结核性腹膜炎B.癌性腹膜炎C.血性腹水D.肝硬化腹水感染E.溃疡性结肠炎 参考答案：AB
5、C多选题16.结核性腹膜炎产生腹泻的原因可能()A.腹膜炎所致肠功能紊乱B.伴发的溃疡性肠结核C.干酪型腹膜炎并发肠管内瘘D.广泛的肠系膜淋巴结结核E.菌群失调 参考答案：ABCD多选题17.结核性腹膜炎治疗的关键是()A.早期治疗、合理用药、足够疗程，以避免复发和防止并发症B.对于肺、肠、输卵管结核积极早期诊治C.注意调整全身情况、休息、饮食，增强抗病力D.根据结核菌素试验阴转程度判断病情及预后E.抽放腹水 参考答案：ABC多选题18.下列腹水检查，哪些符合结核性腹膜炎的诊断()A.草黄色，比重1.020B.Rivaha试验阳性C.中性多核占50%D.腹水未找到癌细胞 参考答案：ABD多选题
6、19.结核性腹膜炎的X线检查可发现()A.腹部钙化影B.肠粘连C.肠腔外包块D.肠瘘E.腹腔内干酪性病灶 参考答案：ABCD多选题20.结核性腹膜炎手术适应证正确的是()A.并完全性、急性肠梗阻B.并发肠瘘属于手术禁忌证C.局限性化脓性腹膜炎经抗生素治疗未见好转D.诊断较困难时可行剖腹探查E.肠穿孔引起急性腹膜炎 参考答案：ACDE多选题21.下列哪些是结核性腹膜炎常见的直接原发灶()A.肠结核B.输卵管结核C.骨结核D.粟粒型肺结核E.肠系膜淋巴结结核 参考答案：ADE多选题22.关于增生型肠结核的病理改变，正确()A.病变多局限在回肠末段B.大量结核肉芽肿C.大量纤维组织增生D.局部肠壁增
7、厚、僵硬E.可见瘤样肿块突入肠腔 参考答案：BCDE多选题23.按病变来源，可将急性腹膜炎分为()A.弥漫性腹膜炎B.原发性腹膜炎C.无菌性腹膜炎D.感染性腹膜炎E.继发性腹膜炎 参考答案：BE多选题24.结核性腹膜炎腹水可为()A.草黄色渗出液B.淡血色C.乳糜性D.合并肝硬化的患者可接近漏出液E.腹水蛋白含量在30g/L以上 参考答案：ABCDE多选题25.结核性腹膜炎患者腹胀的常见原因是()A.结核毒素血症B.腹膜炎伴肠功能紊乱C.腹水D.肠道菌群失调E.以上都是 参考答案：ABC多选题26.对发热、腹痛、血性腹腔积液的患者，应考虑()A.肠穿孔B.肠梗阻C.结核性腹膜炎D.胰源性腹腔积
8、液E.急性胆囊炎 参考答案：CD多选题27.结核性腹膜炎的抗结核治疗，下列哪几项是正确的()A.粘连型合并渗出者，病变不易控制B.对粘连型或渗出型应适当延长病程C.其疗效一般比溃疡型肠结核略好D.有血行播散或严重结核毒性症状者，可短期加用肾上腺糖皮质激素E.一般用34种药物联合强化治疗 参考答案：ABDE共享题干题男，45岁，有胃溃疡病史12年，近5个月疼痛加剧并失去节律性，伴嗳气，无呕吐，换用多种抗酸药无效。查体：颈浅淋巴结无肿大，腹平软，上腹轻压痛，可扪及肿块，质硬。不定项选择题1.首选以下哪项检查A.腹部B型B.胃镜检查C.大便隐血试验D.胃液分析E.上消化道钡剂 参考答案：B参考解析：
9、患者胃溃疡病史10余年，近来病情加重，腹痛的规律性明显改变，并可在腹部触摸到肿块，癌变的可能很大，通过内镜直视并活组织病理检查可明确诊断，一经确诊，如允许应及早手术。不定项选择题2.就已有资料考虑，最可能的诊断是A.伴穿透性溃疡B.伴幽门梗阻C.伴上消化道出血D.胃淋巴瘤E.胃溃疡癌变 参考答案：E参考解析：患者胃溃疡病史10余年，近来病情加重，腹痛的规律性明显改变，并可在腹部触摸到肿块，癌变的可能很大，通过内镜直视并活组织病理检查可明确诊断，一经确诊，如允许应及早手术。不定项选择题3.处理方法首选是A.继续内科保守治疗B.手术治疗C.定期复查追踪D.化疗+营养支持疗法E.放疗+对症处理 参考
10、答案：B参考解析：患者胃溃疡病史10余年，近来病情加重，腹痛的规律性明显改变，并可在腹部触摸到肿块，癌变的可能很大，通过内镜直视并活组织病理检查可明确诊断，一经确诊，如允许应及早手术。男，40岁，近6个月前上腹部疼痛，以夜间明显，伴嗳气、反酸，无呕吐，用多种抗酸药无效。查体：腹平软，上腹轻压痛。不定项选择题4.哪种疾病可能性最大A.十二指肠球部溃疡B.十二指肠球后溃疡C.胃黏膜脱垂D.十二指肠球炎E.慢性胆囊炎 参考答案：B不定项选择题5.上述病例进一步确诊的方法，首选A.腹部B超B.X线钡剂检查C.手术探查D.胃镜检查E.胃泌酸功能检查 参考答案：D女，20岁，发热、右下腹痛半年，有慢性腹泻
11、史，无脓血便。2年前患浸润型肺结核，已治愈。月经正常。不定项选择题6.除考虑肠结核外，还应重点鉴别的疾病是A.溃疡性结肠炎B.盲肠癌C.卵巢囊肿D.肠阿米巴病E.克罗恩病 参考答案：E参考解析：1.Crohn病本病的临床表现与X线表现常和肠结核酷似；右侧结肠癌发病年龄大，无肠外结核证据；阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿病变累及盲肠者常和肠结核表现相似。3.通过内镜直视并活组织病理检查最为准确。4.本患者确诊为中型溃疡性结肠炎，应给予SASP口服4g/天并SASP肛栓，1.0g/天。不定项选择题7.辅助检查：ESR48mm/小时，Hb90g/L，PPD皮试弱阳性，血清溶菌酶浓度升高。肝脾及子宫附件B超
12、正常。钡灌肠示回肠末段及邻近升结肠呈细条状钡影，有铺路石样充填缺损。最可能的诊断是A.肠阿米巴病B.肠结核C.溃疡性结肠炎D.盲肠癌E.克罗恩病 参考答案：E参考解析：1.Crohn病本病的临床表现与X线表现常和肠结核酷似；右侧结肠癌发病年龄大，无肠外结核证据；阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿病变累及盲肠者常和肠结核表现相似。3.通过内镜直视并活组织病理检查最为准确。4.本患者确诊为中型溃疡性结肠炎，应给予SASP口服4g/天并SASP肛栓，1.0g/天。不定项选择题8.明确诊断，下列哪项检查最重要A.血常规B.大便常规C.结核菌素皮试D.结肠镜加活检E.腹部B超 参考答案：D参考解析：1.Croh
13、n病本病的临床表现与X线表现常和肠结核酷似；右侧结肠癌发病年龄大，无肠外结核证据；阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿病变累及盲肠者常和肠结核表现相似。3.通过内镜直视并活组织病理检查最为准确。4.本患者确诊为中型溃疡性结肠炎，应给予SASP口服4g/天并SASP肛栓，1.0g/天。不定项选择题9.结肠镜检查发现患者的病变位于直肠、乙状结肠，黏膜弥漫性充血，水肿，多发浅溃疡和糜烂，脆易出血，考虑为溃疡性结肠炎，Hb110g/L，ESR28mm/小时，血清白蛋白36g/L。最佳治疗方案为A.静脉滴注甲泼尼龙40mg/天B.甲硝唑静滴1.0g/天C.SASP肛栓，1.0g/天D.SASP肛栓，1.0g/天，
14、静脉滴注甲泼尼松龙40mg/天E.SASP口服4g/天，SASP肛栓，1.0g/天 参考答案：E参考解析：1.Crohn病本病的临床表现与X线表现常和肠结核酷似；右侧结肠癌发病年龄大，无肠外结核证据；阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿病变累及盲肠者常和肠结核表现相似。3.通过内镜直视并活组织病理检查最为准确。4.本患者确诊为中型溃疡性结肠炎，应给予SASP口服4g/天并SASP肛栓，1.0g/天。患者腹痛加重，为缓解腹痛值班医生使用654-210mg肌内注射来对症处理。而后患者腹痛缓解，腹泻次数减至610次/日，便血量没有减少。随后连续使用654-2，2060mg/天。2天后，患者腹胀加重，诉心悸。查
15、体：血压90/60mmHg，体温39.1，呼吸28次/分，腹部明显膨隆，全腹压痛，反跳痛，肠鸣音消失。不定项选择题10.最可能的诊断是A.感染中毒性休克B.急性机械性肠梗阻C.急性中毒心肌炎D.中毒性巨结肠E.急性肠系膜血管栓塞 参考答案：D参考解析：1.溃疡性结肠炎常因低钾钡灌肠、使用抗胆碱能药物或阿片类制剂而使肠壁张力减退，结肠蠕动消失，肠内容物与气体大量聚集，引起急性结肠扩张。2.溃疡性结肠炎患者，如利用抗胆碱类药易致巨结肠，如发生本病应给予糖皮质激素治疗，无效则行手术。不定项选择题11.应如何立即处置A.强心、利尿、扩血管B.使用大剂量广谱抗生素控制感染C.胃肠减压D.使用肝素抗凝溶栓
16、E.加大激素用量并积极抗感染，内科治疗2448小时无效应立即手术 参考答案：E参考解析：1.溃疡性结肠炎常因低钾钡灌肠、使用抗胆碱能药物或阿片类制剂而使肠壁张力减退，结肠蠕动消失，肠内容物与气体大量聚集，引起急性结肠扩张。2.溃疡性结肠炎患者，如利用抗胆碱类药易致巨结肠，如发生本病应给予糖皮质激素治疗，无效则行手术。男，50岁，早期胃癌术后2个月，查“C-UBT”试验阳性。不定项选择题12.该患者存在何种细菌感染A.大肠埃希菌B.幽门螺杆菌C.金黄色葡萄球菌D.溶血性链球菌E.粪球菌 参考答案：B参考解析：2.脂酶降解脂质和破坏黏膜完整性。不定项选择题13.该细菌产生的何种物质可破坏细胞膜的完
17、整性A.尿素酶B.反应蛋白C.内毒素D.脂多糖E.脂酶 参考答案：E参考解析：2.脂酶降解脂质和破坏黏膜完整性。不定项选择题14.该患者应给予下列何种治疗A.手术治疗B.黏膜保护药C.质子泵抑制剂D.含铋剂三联E.中医中草药 参考答案：D参考解析：2.脂酶降解脂质和破坏黏膜完整性。女性，36岁。发热盗汗，腹泻便秘交替2个月就诊，体检；腹部平软，右下腹轻度压痛，未扪及包块，粪检无特殊。不定项选择题15.为明确诊断应首选下列哪项检查A.粪便涂片找抗酸菌B.旧结核菌素试验C.X线胃肠钡剂检查D.内镜检查E.腹部CT 参考答案：C不定项选择题16.胃肠钡剂检查示回盲部有钡影跳跃征，应考虑何诊断A.肠结
18、核B.克罗恩病C.溃疡性结肠炎D.急性阑尾炎E.结肠肿瘤 参考答案：A不定项选择题17.若胃肠钡剂检查回盲部有线样征，应考虑何诊断A.肠结核B.克罗恩病C.溃疡性结肠炎D.急性阑尾炎E.结肠肿瘤 参考答案：B男性，28岁。反复腹痛、腹泻7个月就诊，腹痛以右下腹为主，腹泻每日23次，糊状，无黏液及脓血。体检：右下腹轻度压痛，无反跳痛。肛周有瘘管。粪常规（-），胃肠钡剂造影见回盲部有线样征。不定项选择题18.本病最可能的诊断是A.慢性阑尾炎B.克罗恩病C.重型溃疡性结肠炎D.结肠癌E.结肠淋巴细胞瘤 参考答案：B不定项选择题19.本病的病因可能是A.结核杆菌感染B.病毒感染C.真菌感染D.免疫反应
19、E.螺旋菌感染 参考答案：D不定项选择题20.本病典型的组织病理改变是A.肠黏膜渗出改变B.全壁性炎症C.全壁性炎症加非干酪样肉芽肿D.全壁性炎症加干酪样肉芽肿E.干酪样肉芽肿 参考答案：C女性，58岁。9个月来巩膜及皮肤发黄，伴皮肤瘙痒来诊。体检：巩膜及皮肤明显黄染，肝肋下4cm，质硬无压痛，脾肋下5cm，考虑为原发性胆汁性肝硬化。不定项选择题21.下列哪项检查最有助于诊断A.总胆汁酸B.ALPC.ASLD.抗线粒体抗体E.乳酸脱氢酶（LDH） 参考答案：D参考解析：1.原发性胆汁性肝硬化（PBC），患者90%以上线粒体抗体阳性，且滴度常在1：128以上，为本病特征性的改变。2.PBC多由肝
20、内细小胆管（包括门管区胆管和胆小管）病变引起胆汁淤积所致，而肝外胆管及肝内大胆管均无明显改变。3.原发性硬化性胆管炎（PSC）主要表现为大胆管炎性狭窄，逆行胰胆管造影（ERCP）可有阳性发现，因此可借ERCP与PBC鉴别。继发性胆汁性肝硬化与肝外胆管长期梗阻有关，肝外胆道长期梗阻的原因主要有先天性总胆管狭窄、胆管结石，胰头癌压迫以及PSC等。4.慢性活动性肝炎为肝实质性病变，无胆道梗阻的基础。不定项选择题22.原发性胆汁性肝硬化的主要病变在A.肝总管B.毛细胆管C.门管区胆管和胆小管D.肝胆管E.胆囊管 参考答案：C参考解析：1.原发性胆汁性肝硬化（PBC），患者90%以上线粒体抗体阳性，且滴
21、度常在1：128以上，为本病特征性的改变。2.PBC多由肝内细小胆管（包括门管区胆管和胆小管）病变引起胆汁淤积所致，而肝外胆管及肝内大胆管均无明显改变。3.原发性硬化性胆管炎（PSC）主要表现为大胆管炎性狭窄，逆行胰胆管造影（ERCP）可有阳性发现，因此可借ERCP与PBC鉴别。继发性胆汁性肝硬化与肝外胆管长期梗阻有关，肝外胆道长期梗阻的原因主要有先天性总胆管狭窄、胆管结石，胰头癌压迫以及PSC等。4.慢性活动性肝炎为肝实质性病变，无胆道梗阻的基础。不定项选择题23.原发性胆汁性肝硬化与原发性硬化性胆管炎的鉴别诊断主要依靠A.影像学检查B.临床表现与体征C.经皮肝穿刺胆管造影D.ERCPE.胆
22、囊造影 参考答案：D参考解析：1.原发性胆汁性肝硬化（PBC），患者90%以上线粒体抗体阳性，且滴度常在1：128以上，为本病特征性的改变。2.PBC多由肝内细小胆管（包括门管区胆管和胆小管）病变引起胆汁淤积所致，而肝外胆管及肝内大胆管均无明显改变。3.原发性硬化性胆管炎（PSC）主要表现为大胆管炎性狭窄，逆行胰胆管造影（ERCP）可有阳性发现，因此可借ERCP与PBC鉴别。继发性胆汁性肝硬化与肝外胆管长期梗阻有关，肝外胆道长期梗阻的原因主要有先天性总胆管狭窄、胆管结石，胰头癌压迫以及PSC等。4.慢性活动性肝炎为肝实质性病变，无胆道梗阻的基础。不定项选择题24.下列不可引起继发性胆汁性肝硬化
23、的是A.总胆管狭窄B.胆囊炎C.胆管结石D.慢性活动性肝炎E.胰头癌压迫 参考答案：D参考解析：1.原发性胆汁性肝硬化（PBC），患者90%以上线粒体抗体阳性，且滴度常在1：128以上，为本病特征性的改变。2.PBC多由肝内细小胆管（包括门管区胆管和胆小管）病变引起胆汁淤积所致，而肝外胆管及肝内大胆管均无明显改变。3.原发性硬化性胆管炎（PSC）主要表现为大胆管炎性狭窄，逆行胰胆管造影（ERCP）可有阳性发现，因此可借ERCP与PBC鉴别。继发性胆汁性肝硬化与肝外胆管长期梗阻有关，肝外胆道长期梗阻的原因主要有先天性总胆管狭窄、胆管结石，胰头癌压迫以及PSC等。4.慢性活动性肝炎为肝实质性病变，
24、无胆道梗阻的基础。患者男性，69岁。急性上腹痛6小时就诊。不定项选择题25.提问1：根据目前的信息，该患者可能的病因有A.急性胃肠炎B.急性胆囊炎C.急性心肌梗死D.急性肺栓塞E.泌尿系结石F.腹主动脉夹层 参考答案：ABCDEF参考解析：1.患者老年男性，急性上腹痛，病因包括：消化系统疾病，如急性胃肠炎、消化性溃疡、消化道穿孔、急性胆囊炎、胆道结石、急性胰腺炎、急性阑尾炎、肠梗阻、缺血性肠病、急性憩室炎等；消化系统以外的疾病，如急性心肌梗死、肺部感染或胸膜炎、急性肺栓塞、泌尿系结石、急性心包炎、腹主动脉夹层等。2.患者上腹痛，起病急骤，程度剧烈，结合以往病史（既往偶有中上腹隐痛，餐前明显，进
25、食后缓解，10年前外院胃镜诊断“消化性溃疡”。诊断高血压、糖尿病、冠心病5年），首先需要重点排除以下疾病：消化道穿孔、急性心梗、急性肺栓塞和腹主动脉夹层。3.根据体检结果可以明确患者存在弥漫性腹膜炎体征，诊断应首先考虑消化道穿孔。4.对于可疑消化道溃疡穿孔的患者，进一步确诊首选腹部X线平片检查证实（可见膈下游离气体）。急查血常规、肝肾功能、血淀粉酶、心肌酶、电解质、凝血功能及D-dimer等检查可证实存在急性炎症反应，除外急性胰腺炎、急性心梗、肺栓塞，并为下一步手术治疗进行准备。5.根据上述信息可证实患者存在消化道穿孔。消化道穿孔一旦确诊，需要进行急诊手术治疗，以进行穿孔修补、腹腔冲洗、控制感
26、染。在完善术前准备、等待手术的同时，密切观察患者生命体征，给予相应药物治疗，避免过多不必要的检查。禁食、禁水、胃肠减压、应用抑酸药物：尽量减少消化液进入腹腔；广谱抗生素治疗：选取针对G-杆菌和厌氧菌的抗生素控制腹腔感染；监测生命体征：警惕感染性休克。不定项选择题26.提问2：病史6小时前患者饱食后，突发上腹部剧烈疼痛，难以耐受、拒按，伴大汗，疼痛持续并蔓延至全腹，无恶心呕吐、腹泻及尿频尿痛，无胸闷憋气。未测体温。发病前无明显腹痛，排便正常，每日一次，黄色成形软便。既往偶有中上腹隐痛，餐前明显，进食后缓解，10年前外院胃镜诊断“消化性溃疡”。诊断高血压、糖尿病、冠心病5年，长期肠溶阿司匹林、受体
27、阻滞剂、硝酸酯类及口服降糖药，血压、血糖控制满意，近期无心绞痛发作，日常活动不受限。根据问诊结果，对于该患者应重点排除的疾病为A.急性胃肠炎B.消化道穿孔C.急性心肌梗死D.急性肺栓塞E.泌尿系结石F.腹主动脉夹层 参考答案：BCDF参考解析：1.患者老年男性，急性上腹痛，病因包括：消化系统疾病，如急性胃肠炎、消化性溃疡、消化道穿孔、急性胆囊炎、胆道结石、急性胰腺炎、急性阑尾炎、肠梗阻、缺血性肠病、急性憩室炎等；消化系统以外的疾病，如急性心肌梗死、肺部感染或胸膜炎、急性肺栓塞、泌尿系结石、急性心包炎、腹主动脉夹层等。2.患者上腹痛，起病急骤，程度剧烈，结合以往病史（既往偶有中上腹隐痛，餐前明显
28、，进食后缓解，10年前外院胃镜诊断“消化性溃疡”。诊断高血压、糖尿病、冠心病5年），首先需要重点排除以下疾病：消化道穿孔、急性心梗、急性肺栓塞和腹主动脉夹层。3.根据体检结果可以明确患者存在弥漫性腹膜炎体征，诊断应首先考虑消化道穿孔。4.对于可疑消化道溃疡穿孔的患者，进一步确诊首选腹部X线平片检查证实（可见膈下游离气体）。急查血常规、肝肾功能、血淀粉酶、心肌酶、电解质、凝血功能及D-dimer等检查可证实存在急性炎症反应，除外急性胰腺炎、急性心梗、肺栓塞，并为下一步手术治疗进行准备。5.根据上述信息可证实患者存在消化道穿孔。消化道穿孔一旦确诊，需要进行急诊手术治疗，以进行穿孔修补、腹腔冲洗、控
29、制感染。在完善术前准备、等待手术的同时，密切观察患者生命体征，给予相应药物治疗，避免过多不必要的检查。禁食、禁水、胃肠减压、应用抑酸药物：尽量减少消化液进入腹腔；广谱抗生素治疗：选取针对G-杆菌和厌氧菌的抗生素控制腹腔感染；监测生命体征：警惕感染性休克。不定项选择题27.提问3：体检结果T37.5，R18次/分，P92次/分，BP110/70mmHg。神志清楚，痛苦面容。口唇无发绀。心、肺查体正常。全腹腹肌紧张呈板状，全腹压痛，以中上腹为著，伴反跳痛，肝脾触诊不耐受，肝浊音界缩小，肠鸣音低弱，01次/分，未闻及血管杂音。双下肢不肿。根据病史和体检结果，该患者的诊断应首先考虑A.急性胃肠炎B.消
30、化道穿孔C.急性心肌梗死D.急性肺栓塞E.泌尿系结石F.腹主动脉夹层 参考答案：B参考解析：1.患者老年男性，急性上腹痛，病因包括：消化系统疾病，如急性胃肠炎、消化性溃疡、消化道穿孔、急性胆囊炎、胆道结石、急性胰腺炎、急性阑尾炎、肠梗阻、缺血性肠病、急性憩室炎等；消化系统以外的疾病，如急性心肌梗死、肺部感染或胸膜炎、急性肺栓塞、泌尿系结石、急性心包炎、腹主动脉夹层等。2.患者上腹痛，起病急骤，程度剧烈，结合以往病史（既往偶有中上腹隐痛，餐前明显，进食后缓解，10年前外院胃镜诊断“消化性溃疡”。诊断高血压、糖尿病、冠心病5年），首先需要重点排除以下疾病：消化道穿孔、急性心梗、急性肺栓塞和腹主动脉
31、夹层。3.根据体检结果可以明确患者存在弥漫性腹膜炎体征，诊断应首先考虑消化道穿孔。4.对于可疑消化道溃疡穿孔的患者，进一步确诊首选腹部X线平片检查证实（可见膈下游离气体）。急查血常规、肝肾功能、血淀粉酶、心肌酶、电解质、凝血功能及D-dimer等检查可证实存在急性炎症反应，除外急性胰腺炎、急性心梗、肺栓塞，并为下一步手术治疗进行准备。5.根据上述信息可证实患者存在消化道穿孔。消化道穿孔一旦确诊，需要进行急诊手术治疗，以进行穿孔修补、腹腔冲洗、控制感染。在完善术前准备、等待手术的同时，密切观察患者生命体征，给予相应药物治疗，避免过多不必要的检查。禁食、禁水、胃肠减压、应用抑酸药物：尽量减少消化液
32、进入腹腔；广谱抗生素治疗：选取针对G-杆菌和厌氧菌的抗生素控制腹腔感染；监测生命体征：警惕感染性休克。不定项选择题28.提问4：为了明确诊断，接下来应首选的辅助检查为A.血常规B.肝肾功能C.凝血功能及D-dimerD.心电图E.腹部X线平片F.腹部超声 参考答案：E参考解析：1.患者老年男性，急性上腹痛，病因包括：消化系统疾病，如急性胃肠炎、消化性溃疡、消化道穿孔、急性胆囊炎、胆道结石、急性胰腺炎、急性阑尾炎、肠梗阻、缺血性肠病、急性憩室炎等；消化系统以外的疾病，如急性心肌梗死、肺部感染或胸膜炎、急性肺栓塞、泌尿系结石、急性心包炎、腹主动脉夹层等。2.患者上腹痛，起病急骤，程度剧烈，结合以往
33、病史（既往偶有中上腹隐痛，餐前明显，进食后缓解，10年前外院胃镜诊断“消化性溃疡”。诊断高血压、糖尿病、冠心病5年），首先需要重点排除以下疾病：消化道穿孔、急性心梗、急性肺栓塞和腹主动脉夹层。3.根据体检结果可以明确患者存在弥漫性腹膜炎体征，诊断应首先考虑消化道穿孔。4.对于可疑消化道溃疡穿孔的患者，进一步确诊首选腹部X线平片检查证实（可见膈下游离气体）。急查血常规、肝肾功能、血淀粉酶、心肌酶、电解质、凝血功能及D-dimer等检查可证实存在急性炎症反应，除外急性胰腺炎、急性心梗、肺栓塞，并为下一步手术治疗进行准备。5.根据上述信息可证实患者存在消化道穿孔。消化道穿孔一旦确诊，需要进行急诊手术
34、治疗，以进行穿孔修补、腹腔冲洗、控制感染。在完善术前准备、等待手术的同时，密切观察患者生命体征，给予相应药物治疗，避免过多不必要的检查。禁食、禁水、胃肠减压、应用抑酸药物：尽量减少消化液进入腹腔；广谱抗生素治疗：选取针对G-杆菌和厌氧菌的抗生素控制腹腔感染；监测生命体征：警惕感染性休克。不定项选择题29.提问5：辅助检查结果血常规：WBC17.9x10/L，GR92.5%，HGB118g/L，PLT34410/L。肝肾功能和电解质正常。P-AMY86U/L，CK及CK-mb正常。凝血功能及Ddimer正常。ECG:窦性心动过速，未见明显ST-T改变。腹部X线平片：可见膈下游离气体，考虑消化道穿
35、孔。腹部超声：肝胆胰脾形态未见异常。根据辅助检查结果，接下来的治疗方案为A.以内科保守治疗为主B.监测生命体征C.禁食、禁水、胃肠减压D.应用抑酸药物E.广谱抗生素治疗F.急诊手术 参考答案：BCDEF参考解析：1.患者老年男性，急性上腹痛，病因包括：消化系统疾病，如急性胃肠炎、消化性溃疡、消化道穿孔、急性胆囊炎、胆道结石、急性胰腺炎、急性阑尾炎、肠梗阻、缺血性肠病、急性憩室炎等；消化系统以外的疾病，如急性心肌梗死、肺部感染或胸膜炎、急性肺栓塞、泌尿系结石、急性心包炎、腹主动脉夹层等。2.患者上腹痛，起病急骤，程度剧烈，结合以往病史（既往偶有中上腹隐痛，餐前明显，进食后缓解，10年前外院胃镜诊
36、断“消化性溃疡”。诊断高血压、糖尿病、冠心病5年），首先需要重点排除以下疾病：消化道穿孔、急性心梗、急性肺栓塞和腹主动脉夹层。3.根据体检结果可以明确患者存在弥漫性腹膜炎体征，诊断应首先考虑消化道穿孔。4.对于可疑消化道溃疡穿孔的患者，进一步确诊首选腹部X线平片检查证实（可见膈下游离气体）。急查血常规、肝肾功能、血淀粉酶、心肌酶、电解质、凝血功能及D-dimer等检查可证实存在急性炎症反应，除外急性胰腺炎、急性心梗、肺栓塞，并为下一步手术治疗进行准备。5.根据上述信息可证实患者存在消化道穿孔。消化道穿孔一旦确诊，需要进行急诊手术治疗，以进行穿孔修补、腹腔冲洗、控制感染。在完善术前准备、等待手术
37、的同时，密切观察患者生命体征，给予相应药物治疗，避免过多不必要的检查。禁食、禁水、胃肠减压、应用抑酸药物：尽量减少消化液进入腹腔；广谱抗生素治疗：选取针对G-杆菌和厌氧菌的抗生素控制腹腔感染；监测生命体征：警惕感染性休克。患者男性，62岁，意识障碍3天。不定项选择题30.提问1：对于意识障碍，应考虑的疾病包括A.脑血管病B.颅内感染C.肝性脑病D.呼吸衰竭E.阿片类镇痛药中毒F.酒精中毒 参考答案：ABCDEF参考解析：1.意识障碍不仅见于脑部病变，也可见于全身代谢异常。按照原发病的解剖部位不同，我们可以粗略地将意识障碍的病因分为中枢神经系统疾病(35%)和其他器官疾病(65%)两大类，前者包
38、括脑血管病，颅内感染、颅脑外伤等；后者包括肝性脑病、尿毒症脑病、低血糖症、呼吸衰竭引起的肺性脑病等，又常被称为代谢性脑病；此外，某些药物（例如阿片类镇痛药）、毒物（海洛因、酒精）亦有可能造成意识障碍。因此，面对意识障碍的患者，鉴别诊断应有广阔的思路，切忌将诊断思维局限于中枢神经疾病。2.本例有明确的肝硬化病史，体格检查发现较多慢性肝病体征，新近出现睡眠倒错和定向力障碍，应高度怀疑肝性脑病。就目前掌握的信息来看，便秘应是本例发生肝性脑病的诱因。由于本例已成功戒酒，且近期未使用其他药物，酒精或药物相关的脑病可能性不大。3.本例已有轻度黄疸，白蛋白下降和腹水产生，PT轻度延长，肝性脑病严重程度为级，
39、因此肝功能属于Child分级中的B级。血红蛋白正常，粪便潜血阴性，不支持消化道出血。白细胞正常，体温不高，无腹痛、咳嗽、尿频等局灶感染症状，感染可能性小。肝硬化患者常有轻度呼吸性碱中毒和低钠血症，本例即是如此，但不足以解释意识障碍。头颅CT未见异常，结合体检结果基本可以除外原发颅内病变所致意识障碍。综合病史、体征和辅助检查结果，本例肝性脑病诊断可以成立。4.本例肝功能损害尚处于ChildB级，肝性脑病有明确的诱因，因此尚有治疗逆转的希望。只要肝功能暂时能保持稳定，没有继续恶化，去除诱因后脑病患者大多都能恢复。具体方案包括：密切观察生命体征和意识状态。限蛋白饮食：为减轻肝脏负担，减少肠道细菌产氨
40、，通常在肝性脑病急性期需暂时控制蛋白摄入(6080g/d)。支持治疗：保证热卡摄入，适当补钾、补锌，纠正低白蛋白血症。抗生素治疗：有助于减少肠道细菌数量，改善肝性脑病的病情。乳果糖：乳果糖可以酸化肠道，抑制肠道细菌，减少细菌产氨，尚有通便作用。导泻：严重便秘且对乳果糖反应不佳者，可考虑给予硫酸镁等药物适当导泻，但需注意避免水电紊乱。支链氨基酸：支链氨基酸与芳香族氨基酸之间的失衡，是肝性脑病的发病机制之一，条件允许可给予患者250ml500ml/d的支链氨基酸输入。不定项选择题31.提问2：问诊结果3天前患者出现睡眠倒错，白天嗜睡，夜间失眠，且逐渐出现定向力障碍，不能叫出家属姓名。长期便秘，近1
41、周未排便。无发热、腹痛、呕血及血便。既往长期酗酒，3年前诊为“酒精性肝硬化”，此后成功戒酒。近期未使用任何药物。体检结果T36.5，R18次，分，P95次/分，BP100/60mmHg。GCS评分：12分（睁眼4分，语言3分，反应5分）。双侧瞳孔等大、等圆、对光反射正常。皮温正常，巩膜轻度黄染，肝病面容，可见肝掌、蜘蛛痣。心、肺查体正常。腹部平软，全腹无明显压痛、反跳痛和肌紧张，肝肋下未及，脾肋下3cm，质地较硬。移动性浊音（-），肠鸣音较弱，12次/分。双下肢不肿。双侧病理征（-）。根据问诊和体检结果A.尿毒症脑病B.颅内感染C.肝性脑病D.呼吸衰竭E.低血糖症F.酒精中毒 参考答案：C参考
42、解析：1.意识障碍不仅见于脑部病变，也可见于全身代谢异常。按照原发病的解剖部位不同，我们可以粗略地将意识障碍的病因分为中枢神经系统疾病(35%)和其他器官疾病(65%)两大类，前者包括脑血管病，颅内感染、颅脑外伤等；后者包括肝性脑病、尿毒症脑病、低血糖症、呼吸衰竭引起的肺性脑病等，又常被称为代谢性脑病；此外，某些药物（例如阿片类镇痛药）、毒物（海洛因、酒精）亦有可能造成意识障碍。因此，面对意识障碍的患者，鉴别诊断应有广阔的思路，切忌将诊断思维局限于中枢神经疾病。2.本例有明确的肝硬化病史，体格检查发现较多慢性肝病体征，新近出现睡眠倒错和定向力障碍，应高度怀疑肝性脑病。就目前掌握的信息来看，便秘
43、应是本例发生肝性脑病的诱因。由于本例已成功戒酒，且近期未使用其他药物，酒精或药物相关的脑病可能性不大。3.本例已有轻度黄疸，白蛋白下降和腹水产生，PT轻度延长，肝性脑病严重程度为级，因此肝功能属于Child分级中的B级。血红蛋白正常，粪便潜血阴性，不支持消化道出血。白细胞正常，体温不高，无腹痛、咳嗽、尿频等局灶感染症状，感染可能性小。肝硬化患者常有轻度呼吸性碱中毒和低钠血症，本例即是如此，但不足以解释意识障碍。头颅CT未见异常，结合体检结果基本可以除外原发颅内病变所致意识障碍。综合病史、体征和辅助检查结果，本例肝性脑病诊断可以成立。4.本例肝功能损害尚处于ChildB级，肝性脑病有明确的诱因，
44、因此尚有治疗逆转的希望。只要肝功能暂时能保持稳定，没有继续恶化，去除诱因后脑病患者大多都能恢复。具体方案包括：密切观察生命体征和意识状态。限蛋白饮食：为减轻肝脏负担，减少肠道细菌产氨，通常在肝性脑病急性期需暂时控制蛋白摄入(6080g/d)。支持治疗：保证热卡摄入，适当补钾、补锌，纠正低白蛋白血症。抗生素治疗：有助于减少肠道细菌数量，改善肝性脑病的病情。乳果糖：乳果糖可以酸化肠道，抑制肠道细菌，减少细菌产氨，尚有通便作用。导泻：严重便秘且对乳果糖反应不佳者，可考虑给予硫酸镁等药物适当导泻，但需注意避免水电紊乱。支链氨基酸：支链氨基酸与芳香族氨基酸之间的失衡，是肝性脑病的发病机制之一，条件允许可
45、给予患者250ml500ml/d的支链氨基酸输入。不定项选择题32.提问3：辅助检查血常规：WBC3.910/L，中性0.62，Hb134g/L，PLT8610/L。粪便常规及潜血：（-）。肝功能+血糖：ALT35U/L，AST72U/L，TBil52umol/L，DBil34umol/L，ALB32g/L，ALP342U/L，血糖5.4mmol/L。肾功能+电解质：Cr及BUN均正常。K3.6mmol/L，Na132mmol/L，HCO22mmol/L，Cl98mmol/L。动脉血气：pH7.46，PaCO32mmHg，HCO23mmol/L，乳酸正常。血氨：95mol/L。凝血检查：PT17.2秒，PT%65%，FBG及APTT正常。腹部超声：肝脏回声增强，肝右叶缩小，左叶增大，肝裂增宽，肝周少量积液；脾脏增大，肋下3cm；门静脉增宽至15mm，入肝血流流速减慢，以上所见符合肝硬化合并门静脉高压。头颅CT未见明显异常。该患者肝功能的级别为A.A级B.B级C.C级D.D级E.E级F.F级 参考答案：B参考解析：1.意识障碍不仅见于脑部病变，也可见于全身代谢异常。按照原发病的解剖部位不同，我们可以粗略地将意识障碍的病因分为中枢神经系统疾病(35%)和其他器官疾病(65%)两大类，前者包括脑血管病，