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1、七月份护理质量管理汇总及下月重点工作、7月各项质量管理检查结果:工程护理管理护理文书消毒隔离急救管理病区环境教育培训合格率(%)10098.798.510099.5100达标率(%)909590959595工程护理平安身份识别医嘱查对/用药 平安输血平安压疮/坠床合格率(%)98.598.710099. 1达标率(%)96969590图一：(折线图表达各项是否达标，如下列图：)图二：、本月质控存在的主要问题、原因分析和整改措施工程存在问题原因分析整改措施效果评价(已 整改/整改中/ 持续整改)护理文书1、麻醉实施前记 录不完整2、未及时核对心 电监护时间1、未认真进行 逐项核查，有 遗漏2、当
2、班人员未 及时校队时 间，遗忘1、要求准确的填写 手术平安核查表， 字迹清晰，无遗 漏，并及时签字， 双人核对，互相督 促，不定期抽查2、要求当班人员每 天及时校队时间， 准确登记并签名， 保证导管室时钟 统一已整改消毒隔离1、使用完未归 位，随意放置，当 班人员未整理2、消毒隔离意识 淡薄，监管不到位 3、当班护士未认 真检查敷料包，使 用时未遵守原那么1、使用完未归 位，随意放置，当 班人员未整理2、消毒隔离意识 淡薄，监管不到位 3、当班护士未认 真检查敷料包，使 用时未遵守原那么1、当班人员物品用 后及时整理、补齐 用物，摆放合理有 序，保证环境整 洁，不定期抽查2、按要求规范穿戴 洗
3、手衣、口罩、帽 子，检查合格后方持续整改可进入手术间，对 相关人员进行培 训，不定期抽查3、加强医务人员无 菌操作和消毒隔 离意识，严格遵守 无菌物品使用规 范，按要求摆放整 齐，遵循先进先 出、左进右出原 贝IJ,催促重点，不 定期检查病区环境1、值班人员进入 无菌间未进行洗 手消毒2、垃圾分类意识 淡薄、存在扔错垃 圾桶现象1、消毒隔离意 识淡薄，未养 成洗手习惯2、消毒隔离意 识淡薄，随意 乱扔，不重视 垃圾分类1、严格落实医院感 染防控措施，定期 进行手卫生培训， 要求人人掌握，严 格执行无菌操作， 认真督查2、定期进行院感知识 培训1，学习医疗垃圾与 生活垃圾分类与处置， 加强医护人
4、员消毒隔 离意识，催促重点，严 格执行手卫生，落实监 控措施已整改身份识别1、护士未熟练 掌握腕带使 用规定2、未进行双向 开放式核对1、培训不到位2、未严格执行 查对制度1、定期组织学习腕 带身份识别制度， 按要求正确佩戴 腕带，规范识别患 者身份，保障患者 平安，要求人人掌 握腕带使用规定， 定期督查2、定期培训查对制 度，严格按照查对 制度进行核对，要 求以双向开放式 进行核对，逐项核 对，保证手术平安持续整改医嘱查对 /用药安 全1、药物不良反响 应急预案未熟练 掌握2、灭菌注射用水 已过期未及时处1、培训不到位， 未掌握2、当班护士未 认真检查1、定期组织学习药 物不良反响应急 预案
5、，要求人人掌 握，不定期督查2、已找当事人谈话，已整改理要求每班人员认 真检查，及时处 理，不得遗漏压疮/坠 床1、未给压疮高危 患者使用体位垫、 减压帖2、床单位有碘伏 未及时更换1、未认真评估患 者风险，防护措施 落实不到位2、手术接台快， 未及时更换1、定期进行压疮相 关制度、预防措施 培训，及时评估风 险并采取防范措 施，要求人人掌 握，不定期督查2、严格执行消毒隔 离制度，做好每台 手术的清洁消毒 工作，保证手术衔 接得当已整改三、本月持续改进工程情况:整改工程输血制度物品管理掌握相关流程及规范开启使用符合要求整改前90%80%整改后100%100%图三:四、持续整改工程问题追踪情况
6、汇总（附查检表）结果掌握相关流程及规范情况本月追踪抽查护士 3次，查 看是否掌握，整改前合格率为 90%,整改后合格率为100%整改有效物品管理情况本月追踪抽查物品开启情况 10次，查看是否开启使用符 合要求，整改前合格率为 80%,整改后合格率100%整改有效五、小结：本月各项质量检查结果中各项均达标，身份识别标识100%；跌倒坠床风险评估率 100%;查对制度执行率100%;压疮风险评估率100%;其中最低为消毒隔离达标率 为98.5、护理平安中，身份识别达标率为98.5%.本月存在主要重点问题为未进行双向开放式核对，单项合格率为90%,护士 不熟悉腕带使用规定，单项合格率为90%,操作间物品放置混乱，单项合格率为 90%,进入手术间着装不规范，单项合格率为90%,无菌物品未遵循先进先出原 那么，单项合格率为90%,加强整改并追踪。本月持续改进工程，口头医嘱查对情况合格率由90%提高到100%；用药观察 情况合格率由90%提高到100%；输血制度掌握情况合格率由90%提高到100%, 整改有成效。六、下月整改工程：执行查对制度；环境、管理制度情况。