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1、 临床执业(助理)医师考试辅导考点必读与试题演练 第一部分 病史采集与病例分析 病史采集 简要病史 患者,女,26岁。劳累后心悸2年,加重1周就诊。以往体检时发觉心脏杂音4年。 一、问诊内容 (一)现病史 1.依据主诉及相关鉴别询问 (1)病因与诱因:有无劳累、猛烈运动、心情激烈、上呼吸道感染等。 (2)心悸发作方式:是否突发突止,加重或缓解的方式。 (3)心悸发作特点:何时易发作,发作的频繁程度、持续时间,与体位的关系。 (4)伴随症状:是否伴心前区难受、呼吸困难、头晕、黑、晕厥,有无发热、关节痛。 (5)发病以来饮食、睡眠、大小便及体重改变状况。 2.诊疗经过 (1)是否曾到医院就诊,做过
2、何检查,如心电图、胸部X线片、超声心动图等。 (2)治疗状况 (二)相关病史 1.有无药物过敏史。 2.与该病有关的其他病史:有无冠心病病史,有无结核病等传染病史,有无贫血、甲状腺功能亢进症、神经官能症病史。有无饮浓茶、咖啡等嗜好。 二、问诊技巧 (一)条理性强,能抓住重点。 (二)能围绕病情询问。 参考诊断(风湿性心脏瓣膜病) 病例分析 病历摘要 患者,男,68岁,突发头痛、神志不清、左侧肢体瘫痪2小时。 2小时前在与他人争吵中突然出现头痛,继而摔倒在地,神志不清。在送往医院途中尿便失禁,并呕吐1次,为少许咖啡色样物,无抽搐发作,左侧肢体不动。既往高血压病史15年,最高血压180/120 m
3、m Hg,平常服用复方降压片,血压限制在140/90 mm Hg。 查体:T 36.5,P 60次/分,R 16次/分,BP 200/100 mm Hg。意识不清,压眶(+)。面色红,皮肤黏膜无出血点、瘀斑。双眼向右注视,左侧鼻唇沟变浅,口角下垂。颈反抗(+)。双肺呼吸音清,心率60次/分,律齐,心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音,腹平软,肝脾肋下未触及,左上下肢弛缓性瘫痪,肌力0级,左Babinski征(+),Brudzinski征(+)。 一、初步诊断及诊断依据 (一)初步诊断 1.急性脑血管病(脑出血?) 2.高血压病3级(极高危) 3.应激性溃疡 (二)诊断依据 1.老年男性、急性起
4、病。 2.意识障碍,伴有定位体征:双眼向右注视,左侧鼻唇沟变浅,口角下垂,左上下肢弛缓性瘫痪,肌力0级。 3.脑膜刺激征阳性:颈反抗(+)。 4.高血压病病史(15年)。 5.脑血管病的同时出现上消化道出血。 二、鉴别诊断 1.脑梗死 2.蛛网膜下腔出血 3.高血压脑病 三、进一步检查 1.头颅CT 2.呕吐物隐血 3.血尿便常规,粪便隐血 4.血电解质、血糖、肝肾功能 四、治疗原则 1.维持患者的生命体征,必要时可进行机械通气。 2.降低颅内压(静滴甘露醇等)。 3.限制血压。 4.限制上消化道出血,抑酸、止血。 5.必要时外科治疗。 其次部分 综合笔试 甲状腺功能亢进症 (GD) 病因 与
5、自身免疫有关,属器官特异性自身免疫病。 (1)遗传:有显著的遗传倾向。 (2)自身免疫:GD患者血请中存在针对甲状腺细胞TSH受体的特异性自身抗体TSH受体抗体(TRAb)。 TRAb分两种:TSH受体刺激性抗体(TSAb),是GD的致病性抗体。TSH受体刺激阻断性抗体(TSBAb) (3)环境因素:也称“触发因素”,如感染(特殊是耶尔森肠杆菌),可产生TRAb。 甲状腺功能亢进症分类 原发甲亢:最常见,突眼性甲状腺肿;继发甲亢:多继发于结节性甲状腺肿,发病年龄多40岁。 原发甲亢与继发甲亢的区分,见表1。 临床表现 (1)甲状腺毒症 高代谢综合征:无力,多汗,多食、多饮,消瘦;精神神经症状:
6、多言,焦虑,失眠,易怒,手/眼睑震颤;心血管系统症状:心悸、脉速、脉压增大(收缩压上升,舒张压降低);消化系统症状:稀便,次数增加,重症肝大,肝功异样;肌肉骨骼症状:重症肌无力;生殖系统症状:月经稀有,闭经,阳痿;造血系统症状:白细胞总数削减,血小板寿命缩短。 (2)甲状腺肿大 充满性、对称性、质软;有震颤与杂音。 (3)甲状腺眼病 1)单纯性突眼(与交感神经兴奋性增高有关):轻度突眼,突眼度1920 mm;Stellwag征:瞬目削减,炯炯发亮;上睑挛缩,眼裂增宽;von Graefe征:双眼向下看时,因上睑不能随眼球下落,显现白色巩膜; Joffroy征:眼向上看时,前额皮肤不能皱起;Mo
7、bius征:双眼看近物时,眼球辐辏不良。 2)浸润性突眼(与眶四周组织的自身免疫炎症反应有关)Graves眼病(GO)复原较困难。突眼度18 mm,可合并眼肌麻痹、眼睑水肿增厚、角膜外露、复视等症状,严峻者眼球固定,眼睑闭合不全,角膜溃疡,全眼炎,甚至失明。 (4)特别的临床表现和类型 1)甲状腺毒症性心脏病 一类是心动过速和心脏排出量增加导致的心力衰竭;一类是诱发和加重已有的或潜在的缺血性心脏病发生的心力衰竭。 甲状腺功能亢进者发生心力衰竭时,30%50%合并心房纤颤。 2)甲状腺危象 诱因:手术、感染、精神刺激等。 表现:高热、大汗、心动过速(140次/分)、腹泻、呕吐、休克、昏迷等。 3
8、)淡漠型甲状腺功能亢进 多见于老年,高代谢症状、眼征和甲状腺肿均不明显。主要表现为消瘦、心悸、神经质或淡漠,可伴有心房纤颤。 4)T3型甲状腺毒症 甲状腺功能亢进者,T3生产量显著多于T4,老年人多见,试验室检查TT4、FT4正常;而TT3、FT3上升,TSH减低。 5)亚临床甲状腺功能亢进 主要依靠试验室检查确诊。TSH减低,T3、T4正常。伴有稍微甲亢症状。 6)妊娠期甲状腺功能亢进 妊娠期甲状腺激素结合球蛋白增高,引起TT4、TT3增高。所以妊娠期甲亢的诊断应依据FT3、FT4和TSH。 7)胫前黏液性水肿 5%GD患者伴发此症,胫骨前下1/3部位水肿,对称性;也见于足背、踝关节、肩部、
9、手背。皮肤增厚,有棕红色或红褐色突起的斑块或结节。可伴有感觉过敏或减退,或瘙痒感。 8)Graves眼病 表现见浸润性突眼。男性多见,绝大多数甲亢与GO同时存在,5%仅有GO而无甲亢症状。一般以突眼度、复视、视神经损伤3个指标来估计病情程度。 协助检查 (1)血清总甲状腺素(TT4):T4全部由甲状腺产生,血清中99.96% T4与蛋白结合,其中80%90%与甲状腺激素结合球蛋白(TBG)结合。妊娠、雌激素、急性病毒性肝炎可引起TBG上升,导致TT4上升;而雄激素、糖皮质激素、低蛋白血症可引起TBG降低,导致TT4降低。 (2)血清总三碘甲状腺原氨酸(TT3):20% T3由甲状腺产生,80% T3在外周组织由T4转换而来。正常血清T3与T4的比值