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1、临床执业(助理)医师考试辅导考点必读与试题演练_2019助理医师报名时间 第一部分 病史采集与病例分析 病史采集 患者，男，15岁，主诉：左膝关节肿痛7天，黑便3天。 一、问诊内容 (一)现病史 1.依据主诉及相关鉴别询问 (1)发病诱因：劳累、创伤。 (2)左膝关节难受性质，有无活动受限，有无畸形，其他关节有无异样。 (3)黑便状况：次数及量，有无呕血、腹痛。 (4)有无其他部位出血：鼻出血、牙龈出血、尿血。 (5)伴随症状：有无发热、头晕、心悸、乏力。 (6)发病以来饮食、睡眠、体重改变状况。 2.诊疗经过 (1)是否曾到其他医院就诊，做过何种检查：X线片、血常规、粪便隐血检查。 (2)治
2、疗状况：用药、效果。 (二)相关病史 1.有无药物过敏史。 2.与该病有关的其他病史：有无类似出血史，有无抗凝药物治疗史，有无肝病史，有无毒物接触史。 3有无家族遗传病史。 二、问诊技巧 (一)条理性强，能抓住重点。 (二)能围绕病情询问。 参考诊断(血友病) 病例分析 病历摘要 患者，女，43岁。阵发性腹痛，伴呕吐，停止排气排便2天。患者于2天前午餐后突然腹痛，为阵发性绞痛，继而渐渐波及全腹，尤以右下腹为甚。腹痛同时出现多次呕吐，起先为胃内容物，以后呈现暗绿色液体(胆汁)，最终呕吐物淡薄黄色，有明显粪臭味。病后未能正常进食，亦未排便、排气，尿少，无发热。 既往史：3年前曾因急性阑尾炎穿孔做过
3、阑尾切除术。 入院检查：T 37.6，P 132次/分，R 22次/分，BP 100/60 mm Hg。急性病容，苦痛表情，神志清晰，皮肤无黄染，明显干燥，弹性差，心肺正常，腹膨隆，未见肠型，全腹触诊松软，广泛轻压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝脾不大，肠鸣音高亢，可闻气过水声。 立位腹部X线片显示：全腹部有多个液气面，呈阶梯状。 一、初步诊断及诊断依据 (一)初步诊断 1.急性肠梗阻。 2.机械性。 3.粘连性。 4.低位。 (二)诊断依据 1.病史：有腹部手术史(阑尾切除术)；急性机械性肠梗阻的表现：急性阵发性腹痛，停止排便排气；低位肠梗阻的表现：呕吐，后期呕吐物有粪臭味。 2.查体：全腹压痛
4、，肠鸣音高亢，可闻气过水声。 3.协助检查：立位腹部X线片显示：全腹部有多个液气面，呈阶梯状。 二、鉴别诊断 1.急性胃肠炎 2.输尿管结石 3.消化道穿孔 4.胆囊炎、胆石症 三、进一步检查 1.尿常规及沉渣镜检。 2.腹部B超。 3.血酸碱度及电解质含量。 四、治疗原则 1.禁食水。 2.留置鼻胃管持续胃肠减压。 3.输液：订正脱水及酸中毒，为手术做好打算。 4.应用抗生素。 5.经以上保守治疗，症状没有缓解甚至加重，应采纳手术治疗，松解粘连、解除梗阻；如遇肠坏死，应予以切除。 其次部分 综合笔试 损伤 一、机械性损伤 定义：致伤物机械力的作用使人体产生的器官组织结构的破坏或(和)功能障碍
5、。 (一)概述 1.创伤的分类 (1)按缘由分类：锐器致伤：刺伤、切割伤、穿透伤；钝性暴力致伤：挫伤、挤压伤；切线动力致伤：擦伤、裂伤；枪弹致伤：火器伤。 (2)按皮肤完整分类：闭合伤：挫伤、扭伤、挤压伤、震荡伤；开放伤：擦伤、砍伤、刺伤、撕裂伤、切割伤。 2.创伤后组织修复过程：局部炎症反应阶段；细胞增生分化和肉芽组织生成阶段；组织塑形阶段。 3.创伤并发症：感染、休克、脂肪栓塞综合征、应激性溃疡、凝血功能障碍、器官功能障碍。 4.运用止血带的留意事项：绑扎松紧适度；有时间标记；每1小时放松12分钟，绑扎4小时；松解止血带前应扩容；时间过长，坏死，更换止血带(原止血带近端扎新止血带)，然后再
6、行截肢。 5.创伤急救程序：伤情评估 紧急处理询问、查体协助检查确定治疗。 (二)清创 清创术：伤后68小时内实施。但头皮伤，伤后运用抗生素者可延长到812小时。 步骤：清洗四周皮肤冲洗创腔消毒铺巾切除创缘皮肤12 mm清理创腔彻底止血再次冲洗清创、缝合。 开放性损伤污染轻的伤口伤后6小时的处理原则是清创后缝合+引流；超过清创时限的开放性创口处理，在彻底清理伤口后换药。 (三)换药 1.期伤口换药在24小时、72小时，常规视察局部肿胀、渗出状况。 2.开放伤术后争取24、48、72小时连续换药，视察局部血肿、引流状况。 3.肉芽组织识别与处理 健康肉芽：脓液较少，粉红颗粒，擦拭易出血。 水肿肉
7、芽：表面光滑，染色苍白，不易出血，应用高渗盐水湿敷。 (四)急救 1.战伤救治5大技术 保持呼吸道通畅、止血、包扎、固定、搬运后送医院。目前，将复苏也规划在急救技术之中(6大技术)。 2.火器伤特点：损伤，污染，清创后不宜期缝合。 初期处理火器伤清创后，伤口应作期缝合的是膝关节腔。炮弹碎片击伤，经包扎4小时后送达医院。 例：左小腿外侧有1处6 cm长的较整齐伤口，创面尚清洁，未见异物。伤口处理宜采纳清创后不予缝合。 1.清创处理，不正确的是 A.彻底止血 B.局部运用抗生素，期缝合 C.反复用生理盐水冲洗 D.缝合前消毒皮肤 E.祛除与骨膜分别的碎骨 2.车祸2小时，咳嗽、胸痛，右侧胸部压痛明
8、显，呼吸音减弱，胸片提示右侧液气胸。此伤员的创伤分类为 A.穿透伤 B.盲管伤 C.开放伤 D.挤压伤 E.闭合伤 3.开放性损伤，最常见的并发症为 A.休克 B.感染 C.应激性溃疡 D.脂肪栓塞综合征 E.凝血功能障碍 4.一般状况下行清创术，最长的时间限制是 A.伤后35小时 B.伤后68小时 C.伤后910小时 D.伤后1112小时 E.伤后1315小时 5.某右大腿被刺伤的伤员，在伤后48小时来院求治。检查所见：伤口局部红肿，压痛明显，出现分泌物。此时，恰当地处理是 A.行清创术 B.清理伤口后换药 C.创口已经不必处理，干脆换药即可 D.不处理，严密视察改变 E.向创口内撒入大量抗
9、生素，包扎 二、烧伤 (一)伤情判定 深度判定 1.度烧伤特点：伤及表皮层，生发层存在。皮肤灼红，痛觉过敏，干燥无疱。37天愈合，脱屑色素加深，后渐消退，不留痕迹。 2.浅度烧伤创面特点：伤及表皮的生发层与真皮的乳头层。水疱大，创面红润，难受明显。12周内愈合，不留瘢痕，有色素镇静。 3.深度烧伤创面特点：伤及真皮层。水疱小，创面红白相间，难受迟钝。34周内愈合，留瘢痕。有汗腺、毛囊，拔毛痛()。 4.度烧伤创面特点：伤及皮下、肌或骨。无水疱，创面呈蜡白或焦黄色，难受消逝。焦痂似皮革，痂下显示树枝状栓塞血管。不能自愈，需植皮愈合。 面积判定 烧伤面积计算： (1)中国9分法：头颈部19%，两上
10、肢29%，躯干39%，两下肢59%1%。 (2)简捷记忆法见表1。 病情判定 烧伤严峻程度分度见表2。 (二)临床经过 1.休克期：病程为23天，伤情越严峻，休克发生得越早。甚至伤后30分钟。 2.感染期：伤后48小时即可发生创面感染，伤后12周可产生毒血症，伤后23周可产生菌血症，早期败血症可发生在伤后10天内，有时也可推迟到伤后1个月。 3.康复期：此期长短，确定于伤情。 (三)急救、治疗 1.大面积烧伤的急救 (1)快速脱离热源。 (2)爱护受伤部位。 (3)保持呼吸道通畅。 (4)补液、止痛。 2.烧伤创面的处理 度无需特别处理，涂薄层油脂。度水疱完整则抽液，消毒，包扎。浅度剪掉，油性
11、敷料，包扎 。深度剪掉，外用药敷料，包扎。1%磺胺嘧啶银霜剂，碘伏包扎范围应超过创周5 cm，颈、面、会阴部不适合包扎采纳暴露，一般可不用抗生素。度消毒(初期局部创面处理最佳选用2碘酊)，切痂、削痂，植皮。 附：烧伤补液计算 烧伤面积体重(kg)1.5 ml第1个24小时补液量(胶晶比例0.5:1)(另加生理须要量2 000 ml)。 第2个24小时，补液量为第1个24小时的50%。生理须要量不变。 6.深度烧伤的临床特点，不包括 A.痛觉迟钝 B.水疱小、疱皮厚 C.水疱基底红润、明显渗出 D.拔毛痛 E.可见网状栓塞血管 7.患者，男，18岁，右足和右小腿被开水烫伤，有水疱，伴剧痛，创面基
12、底部肿胀发红，该伤员的烧伤面积和深度诊断为 A.5%浅度 B.5%深度 C.10%浅度 D.10%深度 E.15%浅度 8.治疗小面积烧伤过程中，错误的是 A.局部应用抗生素溶液限制烧伤 面感染 B.全身运用抗生素预防或限制感染 C.注射破伤风抗毒素 D.深度烧伤应祛除水疱皮 E.口服止痛药物 (910题共用题干) 患者，男，40岁，烧伤后3小时入院。难受猛烈，口渴，面色苍白，心率150次/ 分，血压85/65 mm Hg，头、颈部、躯干部布满大小不等水疱，可见潮红创面， 两上肢呈焦黄色，无水疱。 9.该伤员烧伤总面积为 A.79% B.69% C.59% D.49% E.39% 10.该伤员
13、度烧伤面积为 A.19% B.29% C.39% D.49% E.59% 胸部损伤 一、肋骨骨折 1.肋骨骨折的特有体征 一般骨折的特有体征：畸形、骨擦音或骨擦感。肋骨骨折特别有体征：胸廓挤压试验()。 2.最易发生与折断的肋骨骨折是第47根肋骨。 3.最严峻的肋骨骨折是多根多处肋骨骨折。缘由：胸壁软化，反常呼吸，纵隔摇摆。 连枷胸缘由。 4.肋骨骨折的治疗 治疗原则镇痛、清理呼吸道、固定胸廓、防治并发症。 (1)闭合性单处肋骨骨折：采纳多带条胸布或弹性胸带固定。 (2)闭合性多根多处肋骨骨折：牵引支架、钢丝固定。 (3)开放性肋骨骨折：钢丝固定、清创。 11.患者，25岁，女，自行撞伤右胸不
14、能深呼吸1天来诊，体检右锁中线第5肋压痛。为明确有无肋骨骨折，在病史或体检方面最需补充 A.伤后有无呕吐 B.是否有血痰 C.伤后意识是否清晰 D.局部是否有血肿 E.双手挤在前后胸是否引起局部 剧痛 二、气胸 胸膜腔内积气称为气胸。 外伤性气胸分3类：闭合性气胸、开放性气胸、张力性气胸。 1.闭合性气胸 小量闭合性气胸：肺萎陷30%；中等量闭合性气胸：肺萎陷30%50%；大量闭合性气胸：肺萎陷50%，小量勿需处理，在12周内自行汲取；积气量较大可行胸腔穿刺或行闭式引流。 2.开放性气胸 诊断依据：胸壁有创口，气体自由出入。 致命缘由：纵隔摇摆，导致循环衰竭。 现场处理原则：封闭创口，使开放性
15、气胸变为闭合性气胸。 3.张力性气胸：在气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，气体只进不出，伤侧胸腔内压不断增高(高压性气胸)；肺萎缩、纵隔移位、纵隔和皮下气肿；极度呼吸困难。 现场处理：穿刺减压，穿刺针外接单向活瓣装置。 3种外伤性气胸的诊断和现场处理见表3。 12.患者，男，20岁，被刀刺伤，现场可见病人神志清，血压、脉搏在正常范围，刀口在右肩胛下第7肋间，可听到气体进出刀口声音，马上实行的措施是 A.吸氧 B.输液 C.用无菌敷料包扎创口 D.马上行胸腔闭式引流 E.胸腔穿刺 13.患者，男，20岁，右胸撞伤后难受，呼吸20次分，脉搏85次分，胸部挤压征阳性，胸片右肺压缩5，最恰当的处理是 A.胸膜腔穿刺抽气 B.胸腔闭式引流 C.镇痛视察 D.输液 E.吸氧 14.患者，女，26岁，右胸外伤，难受，呼吸急促，血压9060 mm Hg。心率100次/分，神清，烦躁，轻度紫绀，气管明显左移，右侧呼吸音消逝，右胸壁皮下气肿，渐渐加重，治疗方法首选 A.补液，输血 B.抗炎治疗 C.剖胸探查 D.右胸腔穿刺 E.气管插管、吸痰、给氧 1.B 2.E 3.B 4.B 5.B 6.E 7.C 8.B 9.B 10.B 11.E 12.C 13.C 14.D