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1、临床执业(助理)医师考试辅导考点必读与试题演练_多点执业临床执业(助理)医师考试辅导考点必读与试题演练_多点执业 第一部分 病史采集与病例分析 病史采集 患者，男，32岁，主诉：发热、胸痛、咳嗽、咳痰3天。 一、问诊内容 (一)现病史 1.根据主诉及相关鉴别询问 (1)发病诱因：疲劳、受凉。 (2)发热的情况：程度、热型，有无寒战。 (3)咳嗽的特点，痰的性状和量。 (4)伴随症状：有无咯血、胸痛、呼吸困难，有无乏力、盗汗，有无咽痛、头痛和肌肉酸痛，有无腹痛，有无皮疹。 (5)饮食、睡眠、大小便情况。 2.诊疗经过 (1)是否曾到其他医院就诊，做过何种检查：血常规、胸部X线片。 (2)治疗情况
2、：用药、效果。 (二)相关病史 1.有无药物过敏史。 2.与消瘦有关的其他病史：有无肺结核等慢性肺病史，有无心脏病、糖尿病史，有无肝、肾疾病史。 3.有无群体发热情况及禽类接触史。 二、问诊技巧 (一)条理性强，能抓住重点。 (二)能围绕病情询问。 参考诊断(肺炎) 病例分析 病历摘要患者，男，40岁，腹泻、腹痛2天。 1周前餐馆就餐后出现腹泻、腹痛，每日排便510次，量少，黄稀便，混有少量脓血，里急后重明显，伴左下腹及脐周阵发性绞痛，排便后缓解。无恶心、呕吐。 既往史：身体健康。 查体：T 38，P 110次/分，R 24次/分，BP 100/60 mm Hg，神志清，急性病容，未见皮疹，浅
3、表淋巴结不大，口唇干，双肺检查无异常。心率110次/分，心律齐，心音有力，腹平软，肝脾未触及，左下腹压痛，无反跳痛，麦氏点压痛，肠鸣音13次/分，双下肢不肿。 血常规：WBC 16.5109/L，中性粒细胞0.9。粪便：外观为黏液血便，镜检示白细胞1525个/HP，红细胞57个/HP，粪隐血阳性。 一、初步诊断及诊断依据 (一)初步诊断 急性细菌性痢疾 (二)诊断依据 1.急性起病，既往体健。 2.急性腹泻(有脓血便)、腹痛、里急后重伴发热。 3.左下腹压痛，肠鸣音活跃。 4.实验室检查：血白细胞升高(WBC 16.5109/L)，粪便镜检示白细胞1525个/HP，红细胞57个/HP，粪隐血阳
4、性。 二、鉴别诊断 1.溃疡性结肠炎 2.其他原因引起的肠道感染 三、进一步检查 1.粪便培养药物敏感试验。 2.肝、肾功能及电解质、血糖等检查。 3.经治疗，病情无好转时行肠镜、腹部B超检查。 四、治疗原则 1.加强支持疗法及对症处理，监测生命体征，维持水电解质及酸碱平衡。 2.选择敏感抗生素。 3.适当隔离，妥善处理排泄物，填报传染病卡。 第二部分 综合笔试 周围神经疾病 一、 脑神经疾病 (一)三叉神经痛 【考点必读】 1.概念 原发性三叉神经痛的简称，表现为三叉神经分布区内短暂的反复发作性剧痛。 2.临床表现 成年及老年多见，40岁者占70%80%，女性多于男性。 (1)典型发作：发作
5、性剧烈电击样、针刺样、刀割样、撕裂样疼痛，持续数秒或12分钟，突发突止。多出现于三叉神经上颌支、下颌支，表现为面颊上下颌及舌部疼痛。疼痛发作间期完全正常。 (2)扳机点或触发点口角、鼻翼、颊部、舌部，轻触可诱发。 (3)病程呈周期性。很少自愈。 (4)神经系统检查一般无阳性体征。 3.治疗 首选药物治疗。 (1)药物治疗 卡马西平：首选。首次剂量0.1 g，2次/日，每日增加0.1 g，1.0 g/日。 苯妥英钠：卡马西平无效可改用本药。 氯硝西泮：上述两种药物均无效时可改用本药。 (2)封闭治疗 采用无水乙醇或甘油封闭三叉神经分支或半月神经节。 (3)经皮半月神经节射频电凝疗法。 (4)手术
6、治疗 行三叉神经感觉根部分切断术、周围支切除术、三叉神经脊束切断术。 三叉神经显微血管减压术，是目前广泛应用的最安全有效的手术方法。 【试题演练】 1.反复发作的面颊部剧痛，检查时除了“触发点”外，无其他阳性体征。应考虑 A.偏头痛 B.三叉神经痛 C.牙痛 D.舌咽神经痛 E.症状性癫痫 2.三叉神经痛的“触发点”部位，应除外 A.口角 B.鼻翼 C.面颊部 D.耳郭 E.舌部 3.三叉神经痛的发作与缓解特点是 A.缓发突止 B.突发缓止 C.突发突止 D.缓发缓止 E.突发不止 4.对三叉神经痛发作时剧烈疼痛性质的描述，几乎不用的词汇是 A.电击样疼痛 B.沉闷样疼痛 C.撕裂样疼痛 D.
7、刀割样疼痛 E.针刺样疼痛 5.三叉神经痛采用药物治疗，首选的药物应是 A.卡马西平 B.安定 C.杜冷丁 D.苯妥英钠 E.氯硝西泮 (二)特发性面神经麻痹面神经炎、贝尔（Bell）麻痹 【考点必读】 1.概念 本病为茎乳孔内面神经非特异性炎症所致周围性面瘫。 2.病理改变 茎乳孔内面神经水肿和脱髓鞘，严重时出现轴索变性。 3.临床表现 (1)多见于2040岁，男性多于女性。 (2)急性起病，数小时至数天达高峰。部分患者麻痹前12天有病侧耳后持续性疼痛和乳突部压痛。 (3)主要表现：患侧面部表情肌瘫痪，额纹消失、不能皱眉、闭眼。鼻唇沟变浅，口角下垂，露齿时口角歪向健侧。鼓气、吹口哨漏气。面瘫
8、多见单侧。 Bell征：闭眼时双眼球向外上方转动，露出白色巩膜。 Ramsay-Hunt综合征：膝状神经节受累时，除有周围性面瘫，舌前2/3味觉消失及听觉过敏外，还有乳突部疼痛，耳郭、外耳道感觉减退和外耳道、鼓膜疱疹。 4.诊断依据 诊断不难，应注意与下列疾病鉴别。 Guillain-Barre综合征：多为双侧周围性面瘫。 耳源性面神经麻痹：常有明确的原发病史。 颅后窝肿瘤或脑膜炎：有原发病表现和多个脑神经受累。 神经莱姆病：可累及其他脑神经。 5.治疗 (1)药物治疗 1)皮质类固醇：急性期尽早使用地塞米松、泼尼松。 2)B族维生素：维生素B1、B12。 3)阿昔洛韦：适用于Ramsay-H
9、unt综合征。 (2)理疗 (3)护眼 6.预后 约80% 患者可在数周或12个月内恢复。1周内味觉恢复，提示预后良好。年轻患者预后好，老年患者稍差，一般需要28个月恢复，有的要经1年时间恢复。 【试题演练】 6.对面神经炎典型临床表现的描述，错误的是 A.面部表情肌瘫痪 B.额纹消失 C.不能皱眉、闭眼 D.鼻唇沟变浅 E.露齿时口角歪向患侧 7.面神经炎患者在闭眼时，双眼球向外上方转动，露出白色巩膜。这种征象称为 A.Lasegue征 B.Kernig征 C.Babinski征 D.Bell征 E.Gordon征 8.对面神经炎病理改变的描述，错误的是 A.茎乳孔内面神经缺血 B.继发水肿
10、 C.脱髓鞘 D.严重时轴索变性 E.形成脓肿 9.治疗面神经炎常用药物，不包括下列哪种 A.地塞米松 B.泼尼松 C.维生素B1 D.维生素A E.维生素B12 10.面神经炎预后好、恢复快的提示点是 A.女性患病 B.1周内味觉恢复 C.老年人患病 D.1天内露齿恢复 E.采用地塞米松治疗有效 二、脊神经疾病 急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病，又称吉兰-巴雷(Guillain-Barre)综合征(GBS)，是一种自身免疫介导的周围神经病，常累及脑神经。 【考点必读】 1.病理改变 本病的主要病理改变为周围神经组织小血管淋巴细胞、巨噬细胞浸润，神经纤维脱髓鞘，严重病例可继发轴突变性。 2.病因
11、 发病可能与空肠弯曲菌(CJ)感染有关。 3.临床表现 (1)急性或亚急性起病。病前13周常有呼吸道或胃肠道感染症状。 (2)首发症状多为肢体对称性无力，自远端渐向近端发展或自近端向远端加重。常由双下肢开始逐渐累及躯干、脑神经。严重者可累及肋间肌和膈肌致呼吸麻痹。 (3)发病时患者多有肢体感觉异常，如烧灼、麻木、刺痛、不适等。感觉缺失相对轻，呈手套-袜子样分布。 (4)脑神经受累以双侧面神经麻痹最常见。 (5)自主神经功能紊乱症状较明显，如：皮肤潮红、出汗增多、心动过速、心律失常、手足肿胀等。 4.诊断依据 脑脊液检查：特征性的表现为蛋白-细胞分离(即蛋白含量增高而细胞数目正常)。 肌电图：最
12、初改变为运动单位动作电位降低，以后出现纤颤电位或正相波。 神经传导速度(NCV)早期仅有F波或H反射延迟或消失，F波异常；晚期可见神经传导速度减慢，运动潜伏期延长。 腓肠神经活检：炎性细胞浸润及神经脱髓鞘。 5.治疗 (1)血浆交换(PE) (2)免疫球蛋白静脉注射(IVIG) (3)皮质类固醇 (4)抗生素 (5)辅助呼吸 (6)对症治疗 【试题演练】 11.临床及流行病学资料显示Guillain-Barre综合征发病的相关因素有 A.金黄色葡萄球菌感染 B.空肠弯曲菌感染 C.大肠埃希菌感染 D.溶血性链球菌感染 E.梭状芽胞弧菌感染 12.Guillain-Barre综合征在发病前常有呼
13、吸道或胃肠道感染症状，其出现的时间是 A.病前13周 B.病前45周 C.病前67周 D.病前89周 E.病前10周 13.Guillain-Barre综合征首发症状多为 A.肢体对称性感觉丧失 B.单侧上肢肌痉挛 C.肢体对称性无力 D.双下肢肌挛缩 E.肢体对称性水肿 14.Guillain-Barre综合征表现出的肢体无力之特点，应除外 A.自远端渐向近端发展 B.自近端向远端加重 C.由双下肢开始逐渐累及躯干 D.严重者可累及肋间肌和膈肌 E.不会累及到脑神经 15.Guillain-Barre综合征若累及到脑神经，最常见的是 A.嗅神经功能障碍 B.单侧三叉神经痛 C.双侧面神经麻痹 D.瞳孔对光反射迟钝 E.听力下降 正确答案 1.B 2.D 3.C4.B 5.A 6.E 7.D8.E 9.D 10.B11.B12.A 13.C 14.E15.C 10