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1、2019助理医师报名时间_临床执业(助理)医师考试辅导考点必读与试题演练 第一部分 病史采集与病例分析 病史采集 简要病史 患者，女，68岁，发热、腹泻5天，伴意识障碍4小时，既往有糖尿病病史多年，未系统治疗。 一、问诊内容 (一)现病史 1.依据主诉及相关鉴别询问 (1)发病诱因：饮食、受凉等状况。 (2)意识障碍发生的急缓、程度，是否伴有呕吐、抽搐，肢体运动障碍。 (3)发热忱况：程度、持续时间、热型。 (4)腹泻状况：排便次数、性状，有无腹痛，里急后重。 (5)进食及体重改变状况。 2.诊疗经过 (1)是否曾到医院就诊，做过何种检查：血糖、尿糖、甲状腺功能、心电图等。 (2)治疗状况：用
2、药、效果。 (二)相关病史 1.有无药物过敏史。 2.相关的其他病史：既往有无高血压病、心脏病、肝肾疾病、胃肠疾病、内分泌疾病史及糖尿病家族史。 二、问诊技巧 (一)条理性强，能抓住重点。 (二)能围绕病情询问。 参考诊断(糖尿病高渗性昏迷) 病例分析 病历摘要 患者，男，30岁。便秘，排便时肛门难受伴出血5个月。5个月前起先每次排大便时出现肛门猛烈难受，便后发觉厕纸上有簇新血迹。便后肛门难受虽可缓解片刻，但数分钟后再次出现肛门部剧痛，持续半小时左右方可自行缓解。下次排便时上述症状再次出现。发病以来，大便干燥，因怕难受对排便产生恐惊心理，不敢正常进食，睡眠差。 既往史：无药物过敏及外伤史，无结
3、核病史，无肿瘤家族史。 查体：发育可，养分差，消瘦，身高170 cm，体重51 kg，巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及，心、肺、腹、脊柱四肢检查未见异样。肛门直肠检查：膝胸位，肛门12点处可见袋状小皮垂，分开肛门可见皮垂上方(内侧)有0.5 cm纵行裂口，基底灰白，裂口上方肛乳头肥大，表面可见簇新血迹。直肠指诊：肛门括约肌惊慌，直肠黏膜光滑，未触及异样。 协助检查：血WBC 5.5109/L，N 0.68，Hb 120 g/L，Plt 150109/L。 一、初步诊断及诊断依据 (一)初步诊断 肛裂 (二)诊断依据 1.年轻男性，消瘦。 2.典型的周期性肛门难受、便秘、出血。 3.肛门检查有肛裂“
4、三联征”。 4.肛裂基底灰白。 5.试验室检查：血红蛋白正常。 二、鉴别诊断 1.肛门四周脓肿 2.痔 3.炎症性肠病、结核引起的肛门部溃疡 4.直肠肛管肿瘤 三、进一步检查 1.直肠镜：必要时采纳，以解除直肠肿瘤。 2.肿瘤血清标记物检测。 3.溃疡处活检病理学检查。 四、治疗原则 1.排便后温水坐浴，保持局部清洁。 2.口服缓泻剂或石蜡油。 3.局部麻醉，扩肛。 4.手术治疗：肛裂切除术，肛管内括约肌切断术。 其次部分 综合笔试 胃炎 一、 急性胃炎 急性胃炎是由多种病因引起的胃黏膜炎症充血、水肿，若出现糜烂，也称急性糜烂性胃炎。 (一)病因和发病机制 1.病因：急性胃炎的病因较多，常见的
5、有感染(摄入不洁食物)、药物(非甾体抗炎药物)、乙醇(干脆破坏胃黏膜屏障)、应激(应激性为黏膜糜烂)和幽门螺杆菌感染。 2.发病机制：急性感染；理化因素；急性应激；血管因素(血管闭塞)。主要发病因素为胃黏膜缺血，胃酸反弥散进入黏膜。 (二)临床表现 上腹部难受、恶心、呕吐、食欲缺乏。 1.感染或食物中毒，同时出现腹泻(急性胃肠炎)、脱水、低血压。 2.药物或应激时出现呕血、黑便，且为主要症状。 3.腐蚀性，上腹剧痛，频发呕吐、寒战、高热。 (三)诊断 临床表现胃镜检查(一般应在出血后2448小时进行)，腐蚀性胃炎急性期禁止。 (四)治疗 1.祛除病因、合理饮食。 2.运用抗酸药或抑酸药。 3.
6、增加胃黏膜防卫功能，硫糖铝、米索前列醇。 4.解痉止痛，补液，冰生理盐水100200 ml加去甲肾上腺素816 mg口服或经胃管喷洒止血。 1.急性糜烂性胃炎的主要发病因素是 A.黏液分泌不足 B.肾上腺皮质激素分泌过多 C.表皮生长因子缺乏 D.胃黏膜缺血，胃酸反弥散进入 黏膜 E.前列腺素合成削减 2.急性胃黏膜出血的主要特点是 A.出血速度快 B.出血量大 C.出血呈间歇性 D.呕吐呈咖啡色 E.柏油样便 3.患者，男，30岁。因服吲哚美辛数片后，自觉胃痛，晨起呕咖啡样胃内容物400 ml 就诊，既往无胃病史。首选的检查是 A.血清促胃液素测定 B.B超检查 C.胃液分析 D.急诊胃镜检
7、查 E.X线胃肠钡剂检查 二、慢性胃炎 慢性胃炎分3大类： 浅表性胃炎；萎缩性胃炎：多灶萎缩性(B型)多发生在胃窦，自身免疫性(A型)多发生在胃体部胃炎； 特别性胃炎。 (一)病因和发病机制 1.幽门螺杆菌感染：为主要致病缘由。 2.饮食和环境：高盐、簇新蔬菜缺乏。 3.自身免疫：血液中存在自身抗体如壁细胞抗体(PCA)；伴恶性贫血可查到内因子抗体(IFA)。 4.其他：胆汁、胰液、酗酒等。 (二)病理变更 1.主要组织病理学特征，包括炎症、萎缩、肠化生。黏膜层炎症若表现为淋巴细胞和浆细胞为主，则为活动性炎症。 2.慢性炎症主要表现为黏膜固有腺体数量削减，纤维组织增生，黏膜变薄，萎缩伴肠化生(
8、胃固有腺体被肠腺样腺体所代替)。 （三)临床表现 上腹部胀饱不适，隐痛，可伴反酸、烧心、嗳气、食欲缺乏等。餐后表现明显，伴有黏膜糜烂者可有上消化道出血，量较少。自身免疫性胃炎可有厌食、消瘦、贫血。 (四)协助检查 1.胃液分析 测定基础胃液分泌量(BAO) 测定最大胃液分泌量(MAO) 测定最高峰分泌量(PAO) A型：胃酸降低。 B型：正常或轻度降低。 2.胃镜与活体组织检查是最牢靠的诊断方法。 3.X线检查：无特异性表现，诊断价值较小。 4.幽门螺杆菌检测：活组织病理学检查时可同时检测幽门螺杆菌。 5.血清学检查：血清胃泌素测定，A型增高。 (五)诊断 确诊主要靠胃镜检查和胃黏膜活检。 (
9、六)治疗 1.合理饮食、避开烟酒，祛除致病因素。 2.胃酸偏高者，运用抗酸药和抑酸药，必要时用质子泵抑制药(PPI)，如奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑等。 3.胃酸偏低或正常者，以爱护胃黏膜为主，可选用硫糖铝、胶体铋剂(德诺、丽珠得乐等)、前列腺素类(米索前列醇)。 4.抗幽门螺杆菌感染主要用于B型胃炎。 5.促胃肠动力治疗，西沙必利、多潘立酮。 4.我国慢性活动性胃炎的主要病因是 A.药物 B.食物 C.胆汁反流 D.幽门螺杆菌感染 E.物理因素 5.关于慢性胃窦胃炎，不正确的说法是 A.引起恶性贫血 B.消化道症状多见 C.可同时存在溃疡 D.血清壁细胞抗体多为阴性 E.常有幽门螺杆菌感染
10、6.关于A型胃炎的描述，正确的说法是 A.大多数由幽门螺杆菌感染引起 B.较常见 C.病变主要累及胃体和胃底 D.发病与遗传因素无关 E.最终不易导致恶性贫血 7.慢性胃炎常见的症状和体征是 A.上腹饱胀不适，餐后加重 B.长期上腹痛，进食后缓解 C.上腹不适，反酸、腹泻 D.上腹部难受，向肩背部放射 E.贫血、消瘦、上腹部可见胃型 8.患者，男，40岁。上腹部不适5年，伴嗳气。胃镜检查见胃窦部黏膜苍白，皱襞变细而平坦，活检发觉中度不典型增生，对此患者应实行的措施是 A.定期行胃酸分泌功能测定 B.外科手术切除 C.定期复查胃肠钡剂检查 D.定期行胃镜检查，追踪视察 E.防止幽门梗阻发生 9.
11、患者，女，51岁。间断上腹部难受2年，难受发作与心情、饮食有关。上腹部轻压痛。胃镜检查示：胃窦皱襞平坦，黏膜粗糙无光泽，黏膜下血管透见。此患者诊断应考虑 A.消耗性溃疡 B.急性胃炎 C.慢性浅表性胃炎 D.慢性萎缩性胃炎 E.胃癌 胃食管反流病 1.发病机制中，主要的是食管抗反流屏障功能减弱。其中最主要的是下食管括约肌(LES)功能障碍。 摄入食物(巧克力、脂肪、乙醇)、药物(钙通道阻滞剂、地西泮)症状加重。 2.临床表现 (1)烧心和反酸：胸骨后或剑突下烧灼感为最常见的症状，多反酸在进食后1小时左右。 (2)胸骨后难受：酷似心绞痛 非心源性胸痛。 (3)吞咽困难及吞咽痛。 (4)咽喉部异物
12、感。 (5)呼吸道症状。 (6)消化不良症状。 3.协助检查 (1)内镜检查：最精确的方法。 (2)24小时食管 pH监测：正常食管pH为5.57.0，假如4即可确诊。 (3) X 线造影检查。 (4)食管滴酸试验。 (5)食管功能检查。 4.治疗 (1)一般治疗：床头抬高1520 cm，餐后不马上卧床，睡前不进食，少吃高脂肪、咖啡、巧克力、浓茶，戒烟禁酒。 (2)药物治疗：促胃肠动力药、降低胃酸药物(H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂、抗酸药)。 (3)手术：手术指征：内科治疗无效；有严峻合并症(如呼吸道疾病)；伴有食管狭窄的青年人。 10.有关反流性食管炎烧心的描述，错误的是 A.腹压增加时可加
13、重 B.常在餐后半小时出现 C.卧位可加重 D.弯腰时可加重 E.烧心是指胸骨后或剑突下的烧 灼感 11.下列不属于反流性食管炎并发症的是 A.食管腺癌 B. Barrett食管 C.上消化道出血 D.食管狭窄 E.鼻窦炎 12.确诊胃食管反流病最精确的协助检查方法是 A.胃镜检查 B.胃镜24小时食管pH监测 C.食管测压胃镜 D.上消化道造影 E.上消化道造影24小时食管 pH监测 13.患者，男，45岁。反复出现胸骨后烧灼样难受，多在餐后出现。此患者最可能的诊断是 A.变异型心绞痛 B.陈旧性心肌梗死 C.食管癌 D.反流性食管炎 E.纵隔肿瘤 14.胃食管反流病内科治疗最有效的方法是
14、A.质子泵抑制药(PPI)促胃肠动 力药 B.H2受体拮抗药止痛药 C.胃黏膜爱护药抗幽门螺杆菌 药物 D.抗酸药糖皮质激素 E.免疫抑制药促胃肠动力药 IgA肾病 IgA肾病指肾小球系膜区以IgA或IgA沉积为主的原发性肾小球病，是我国最常见的肾小球疾病，也是肾小球源性血尿最常见的病因。 一、病理 主要病理类型为系膜增生性肾小球肾炎。 电镜下可见电子致密物主要沉积于系膜区，有时呈巨大团块样，具有重要协助诊断价值。 二、临床表现 1.好发于青少年，男性多，起病前多有感染病史。 2.突发性肉眼血尿，可反复发作。更常见的是起病隐匿，表现为无症状性尿异样(镜下血尿、轻度蛋白尿)。 IgA肾病是原发性
15、肾小球病中呈现单纯性血尿的最常见病理类型，占60%70%。 (1)无症状血尿(伴或不伴轻度蛋白尿)、无水肿、高血压和肾功能减退者，在临床上也称隐匿性肾炎，占IgA肾病发病时的60%70%。 (2)血尿伴有蛋白尿、高血压、水肿、尿量削减的占发病时的10%15%。 3.特别表现 (1)呈现“肾病综合征”者占10%20%。 (2)合并急性肾功能衰竭者5%。 4.试验室检查 (1)尿沉渣红细胞增多，以变性红细胞为主(提示肾小球源性血尿)。 (2)尿蛋白阴性，少数为大量蛋白尿(3.5 g/日)。 三、治疗 1.单纯性血尿或(和)轻度蛋白尿者一般无需特别治疗，避开劳累、感冒和运用肾毒性药物。 2.合并大量
16、蛋白尿或呈现肾病综合征者。 (1)轻者：赐予糖皮质激素。 (2)较重者：糖皮质激素细胞毒药物。 15.IgA肾病在我国是 A.少见的肾小球疾病 B.罕见的肾小球疾病 C.常见的肾小球疾病 D.最常见的肾小球疾病 E.比较少见的肾小球疾病 16.IgA肾病的主要病理类型是 A.系膜增生性肾小球肾炎 B.系膜毛细血管性肾小球肾炎 C.稍微病变性肾小球肾炎 D.局灶增生性肾小球肾炎 E.新月体性肾小球肾炎 17.IgA肾病的临床表现特点是几乎全部患者均有 A.高血压 B.血尿 C.蛋白尿 D.脓尿 E.水肿 18.在原发性肾小球病中呈现单纯性血尿的最常见病理类型是 A.IgA肾病 B.急性肾小球肾炎 C.急进性肾小球肾炎 D.慢性肾小球肾炎 E.肾病综合征 19.对IgA肾病的描述，错误的是 A.是以血尿为主要表现的原发性 肾小球疾病 B.好发于青少年 C.女性多见 D.起病前多有上呼吸道感染 E.可以表现为无症状性尿异样 1.D 2.C 3.D 4.D 5.A 6.C 7.A 8.D 9.D 10.B 11.E 12.B 13.D 14.A 15.D 16.A 17.B 18.A 19.C