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1、临床执业(助理)医师考试辅导考点必读与试题演练2019助理医师报名时间 第一部分 病史采集与病例分析 病史采集 简要病史 患者,女,44岁。活动后气促2年,双下肢水肿10天就诊。“风心病”病史18年。 一、问诊内 (一)现病史 1.依据主诉及相关鉴别询问 (1)发病诱因:有无猛烈运动、精神过度惊慌、感染、心律失常。 (2)水肿特点:水肿程度,是否呈凹陷性、对称性,有无颜面部水肿,水肿加重的时间。 (3)气促(呼吸困难)的特点:气促发生的缓急、持续时间、发作状况(呼气相还是吸气相、有无哮鸣音、有无夜间呼吸困难发作)、缓解及加重因素。 (4)伴随症状:有无咳嗽、咳痰、咯血、声嘶、发热、有无心悸、胸
2、痛、头晕、头痛,有无腹胀、慢性腹泻,有无少尿、血尿、腰痛。 (5)饮食、睡眠、大小便和体重改变状况。 2.诊疗经过 (1)是否曾到医院就诊,做过何种检查:胸部X线片、心电图、超声心动图等。 (2)治疗状况:用药、效果。 (二)相关病史 1.有无药物过敏史。 2.与该病有关的其他病史:有无反复扁桃体炎和关节痛史,有无高血压病、糖尿病、慢性肾病史,有无肝硬化病史,有无肺结核、支气管哮喘病史,有无养分不良性疾病,有无烟酒嗜好,月经与婚育史。 二、问诊技巧 (一)条理性强,能抓住重点。 (二)能围绕病情询问。 参考诊断(风湿性心脏瓣膜病,心力衰竭) 病例分析 病历摘要患儿,男,4岁,腹泻、发热2天,伴
3、惊厥1天,急诊入院。2天前(9月14日),起先间断性腹痛不适,伴腹泻,10余次/日,每次量不多,为黏液样便,继而发热。今日体温隧然上升,反复发生惊厥3次,惊止后昏睡,精神差,伴猛烈呕吐2次。 平素身体健康,无特别疾病史等。 查体:T 40,P 132次/分,R 24次/分,BP 110/90 mm Hg,精神萎靡,呈昏睡状,无明显失水征,养分状况好,四肢尚暖,双侧瞳孔等大,对光反射迟钝。双肺未闻及音。心率132次/分,律齐,心音稍钝,各瓣膜区未闻及杂音。腹部略膨隆,肝脾不大,肠鸣音亢进。脑膜刺激征阴性。 试验室检查:血常规WBC 15.2109/L,N 0.8,L 0.16。粪便常规未查(当时
4、无大便)。 一、初步诊断及诊断依据 (一)初步诊断 中毒型细菌性痢疾(脑型) (二)诊断依据 1.4岁,身体健壮小儿,9月14日(夏秋季节)起病。 2.在腹泻基础上,突起高热,反复惊厥。 3.粪便呈黏液样,次数多,量不多。 4.精神萎靡,昏睡状态。 5.血压偏高,心音稍低钝。 6.呕吐猛烈,瞳孔对光反射迟钝。 二、鉴别诊断 1.流行性乙型脑炎 2.高热惊厥 3.急性胃肠炎 4.其他侵袭肠黏膜细菌所致的肠炎、结肠炎 三、进一步检查 1.肛拭子或灌肠取粪便做粪便检查应当见到大量脓细胞或红细胞。 2.粪便培育分别出志贺菌属痢疾杆菌)。 3.监测血常规、肝、肾功能、血气分析和电解质。 四、治疗原则 (
5、一)降温止惊 1.物理、药物降温 2.必要时可用冬眠疗法 3.止惊药 (二)防止脑水肿和呼吸衰竭 1.脱水剂(甘露醇) 2.利尿剂和地塞米松 3.留意发生呼吸衰竭和水电解质平衡,改善微循环 (三)维持酸碱平衡和水电解质平衡,改善微循环 (四)抗感染治疗 其次部分 综合笔试 肺动脉高压 与肺源性心脏病 肺动脉高压(PH)时因肺循环阻力增加,右心负荷增大,导致右心衰竭,病情呈进行性发展。静息状态下肺动脉压(mPAP)25 mm Hg,或运动状态下30 mm Hg,称为PH。 特发性肺动脉高压(IPH) 世界卫生组织将原发性肺动脉高压改称为“特发性肺动脉高压”。缘由不明,在美国和欧洲发病率为23/
6、100万,多见于育龄妇女。病因与遗传、免疫有关。 发病机制 肺血管内皮功能障碍,血管壁平滑肌细胞钾离子通道缺陷,致使钾外流削减,钙进入细胞,造成血管处于收缩状态。 临床表现 呼吸困难:活动后呼吸困难为首发症状。胸痛:心肌耗氧量增多引起相对缺血造成。头晕或晕厥:脑供血不足。咯血。增粗的肺动脉压迫喉返神经,出现声音嘶哑(Ortner综合征)。 试验室检查 几乎全部患者都有呼吸性碱中毒。后期出现低氧血症。放射性核素肺通气/灌注扫描,是解除慢性栓塞性肺动脉高压的重要手段。右心导管是精确测定肺血管血流淌力学状态的惟一方法。 治疗 药物。a.血管舒张药:钙拮抗剂硝苯地平;前列环素;一氧化氮吸入;内皮素受体
7、拮抗剂。b.抗凝治疗。c.治疗右心衰。手术。疾病晚期可行肺或心肺移植。 1.特发性肺动脉高压患者最简单并发的酸碱失衡是 A. 呼吸性碱中毒 B. 呼吸性酸中毒 C. 代谢性酸中毒 D. 代谢性碱中毒 E. 代谢性碱中毒+呼吸性酸中毒 肺源性心脏病(慢性) 我国20世纪70年头调查,东北、西北、华北发病率高于南方。14岁人群患病率为4.8,A2;剑突下可闻及收缩期杂音;三尖瓣区可闻及舒张期奔马律。 协助检查X线检查肺动脉高压征:右下肺动脉干扩张,其横径15 mm;其横径与气管横径比值1.07;肺动脉段凸出;肺动脉段明显突出或其高度3 mm,中心动脉扩张,外周血管纤细,形成“残根”征;右心室增大,
8、心尖上凸。心电图右心室肥大,电轴右偏,RV1+SV51.05 mV,出现肺性P波。血气分析低氧血症(PaO250 mm Hg)表示有呼吸衰竭。血常规红细胞、血红蛋白上升;全血及血浆黏度增高。 并发症肺性脑病。酸碱失衡和电解质紊乱:a.呼吸性酸中毒:二氧化碳潴留;b.代谢性酸中毒:严峻缺氧;c.低钾、低氯血症,可致代谢性碱中毒;d.机械通气过度,可致呼吸性碱中毒。心律失常:多为房性期前收缩与阵发性室上性心动过速,也可有房颤,甚至室颤。 2.造成肺心病肺动脉高压最重的缘由是 A. 缺氧 B. 血容量增加 C. 二氧化碳潴留 D. 毛细血管床削减 E. 血液黏稠度增加 3.引起肺动脉高压重要因素,不
9、包括 A. 缺氧 B. 肺血管解剖结构变更 C. 血液黏稠度增加 D. 血容量增高 E. 电解质紊乱 4.提示肺动脉高压最主要的临床表现是 A. 肺气肿 B. 呼吸衰竭 C. P2亢进 D. 剑突下异样搏动 E. 三尖瓣区收缩性杂音 5.以下不能作为诊断肺心病的主要依据的是 A. 肺动脉段突出 B. 右下肺动脉干扩张,其横径15 mm C. 肺型 P波 D. 右束支传导阻滞 E. V1呈R/S1 6.慢性肺心病引起肺动脉高压最主要的缘由是 A. 血液黏稠度增加 B. 血容量增加 C. 慢性炎症所致的肺动脉狭窄 D. 高碳酸血症 E. 缺氧性肺血管收缩 7.慢性肺心病患者提示右心功能不全的主要体
10、征是 A. 双下肢水肿 B. 肝颈静脉回流征阳性 C. 心脏向左扩大 D. 肺动脉瓣区其次心音(P2)亢进 E. 肝大,触痛阳性 8.肺心病肺动脉高压的形成,最重要的缘由是 A. 肺小血管闭塞 B. 肺毛细血管削减 C. 血容量增加 D. 血液黏稠度增加 E. 肺细小动脉痉挛 9.提示早期慢性肺源性心脏病的临床表现是 A. 胸闷、呼吸困难 B. 心悸、心音遥远 C. 发绀、乏力易疲惫 D. 可见剑突下明显心脏搏动 E. 颈静脉怒张 10.肺心病患者,血气:pH 7.32,PaCO2 70mm Hg,HCO3- 35 mmol/L。应诊断为 A. 失代偿性呼吸性酸中毒 B. 代偿性呼吸性酸中毒
11、C. 呼吸性碱中毒 D. 呼吸性酸中毒 E. 失代偿性呼吸性碱中毒 11.X线胸片诊断慢性肺源性心脏病的主要依据,不包括 A. 右心室增大 B. 可有明显肺气肿或慢性肺部 感染疾患征象 C. 肺动脉段突出,高度5 mm D. 右下肺动脉干横径15 mm E. 右下肺动脉干横径与气管横 径之比1.07 12.不是慢性肺心病的心电图表现的是 A. 电轴右偏 B. Sv1+Rv51.5 mV C. 肺型P波 D. V1和V5导联出现QS波 E. 右束支传导阻滞 13.不符合肺心病体征的是 A. 颈静脉充盈 B. 肺动脉区其次音(P2)亢进 C. 下肢水肿 D. 剑突下示心脏搏动 E. 心浊音界向左下
12、扩大 14.慢性肺心病最常见的心律失常是 A. 房性早搏和室上性心动过速 B. 心房纤颤 C. 室性心动过速 D. 心房扑动 E. 室性早搏 15.慢性肺心病发病的主要因素,不包括 A. 肺血管阻力增加 B. 气道梗阻 C. 低氧血症及高碳酸血症 D. 肺动脉高压 E. 血黏度增加 治疗肺心病急性加重期的治疗原则为主。 1.限制感染 2.畅通呼吸道 口服祛痰药:2%4%碳酸氢钠雾化吸入。 支气管舒张剂:氨茶碱。 气管插管或气管切开。 3.订正缺氧和二氧化碳潴留氧疗原则为低浓度(25%35%)持续给氧。 4.限制心力衰竭 (1)利尿剂。一般用双氢克尿噻、氨苯蝶啶,重度可用呋塞米(速尿)。 留意
13、利尿过多简单导致低钾,低氯性碱中毒;使痰不易咳出,血液浓缩。 (2)强心剂。肺心病心力衰竭运用洋地黄类药物的指征: 感染已被限制、呼吸功能已改善、利尿药不能得到良好的疗效而反复水肿的心衰病人。 以右心衰竭为主要表现而无明显感染的患者。 出现急性左心衰者。洋地黄类药物的剂量宜小,一般常规剂量的1/2或2/3量,同时选用作用快,排泄快的洋地黄类药物,如毒毛旋花苷K或毛花苷丙。 (3)血管扩张剂。常用尼群地平、巯甲丙脯酸。 (4)主动限制感染是治疗肺心病心力衰竭的重要环节之一。 5. 如何选用抗生素:参考痰培育及药敏试验选择抗生素;在没有培育结果前,依据感染的环境及痰涂片革兰染色选用抗生素;社区获得
14、性感染以G+性菌占多数,医院感染则G-性菌为主,选用相应的抗生素或选用二者兼顾的抗生素。 16.慢性肺心病急性加重期,运用利尿药,可能引起 A. 低钾低氯性碱中毒 B. 代谢性酸中毒 C. 呼吸性碱中毒合并代谢性酸 中毒 D. 呼吸性酸中毒合并代谢性酸 中毒 E. 稀释性低钠血症 17.慢性肺心病患者失代偿期发生代谢性碱中毒,最常见的缘由是 A. 呼吸性酸中毒时,尿钾排出增多 B. 液体摄入量不足 C. 肾上腺皮质激素过多 D. 大量葡萄糖输入 E. 大量应用排钾性利尿药 18.患者,男,62岁。咳嗽气喘40年,5年来间断加重。1周来咳喘,痰多伴嗜睡。血气分析结果显示:呼吸性酸中毒伴代谢性酸中
15、毒。如下治疗方法中,错误的是 A. 静滴5%碳酸氢钠,订正酸中毒 B. 增加输液量,促进酸性代谢 产物排出 C. 应用抗生素药物限制感染 D. 提高通气量,赐予氧疗 E. 订正电解质紊乱 患者,男,71岁吸烟患者。反复咳嗽、咳痰、气喘40年,近1周来咳黄,黏稠不易咳出,白天嗜睡,夜间不眠,今晨被发觉唤之不醒而急诊。查体:BP 148/90 mm Hg,昏睡状,瞳孔等大,球结膜水肿,项软,桶状胸,双肺可闻及较多干湿音,心率120次/分,闻及早搏,双下肢凹陷性水肿,未引出病理反射。 19.该病人初步诊断为 A. 慢性支气管炎 B. 堵塞性肺疾病 C. 肺心病 D. 充血性心力衰竭度 E. 肺性脑病呼吸衰竭 20.为进一步确定昏睡缘由,最有意义的首选检查是 A. 心脏超声 B. 胸部X线 C. 血气分析 D. 脑部CT E. 心电图 21.假设上述缘由确定,首选的治疗措施是 A. 运用利尿剂 B. 运用祛痰药物 C. 持续低浓度吸氧 D. 运用支气管扩张剂 E. 气管插管或气管切开 1.A 2.A 3.E 4.C 5.D 6.E 7.B 8.E 9.E 10.A 11.C 12.B 13.E 14.A 15.B 16.A 17.E 18.A 19.E 20.C 21.C