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1、多点执业 临床执业(助理)医师考试辅导考点必读与试题演练多点执业 临床执业(助理)医师考试辅导考点必读与试题演练 第一部分 病史采集与病例分析 病史采集 病历摘要 患者，男，54岁。主诉：上腹部不适10年，消瘦5个月，黑便1周。 一、问诊内容 (一)现病史 1.根据主诉及相关鉴别询问 (1)发病诱因：与精神紧张、劳累、饮酒、进食和季节的关系。 (2)黑便的性状、量，每天排便次数、有无下坠感。 (3)上腹部不适相关症状：如疼痛的性质，规律、有无放射及部位，是否伴有背痛，加重及缓解因素，有无反酸、烧心、嗳气，与进食的关系。 (4)黑便后有无头晕、乏力、心悸。 (5)病后睡眠情况，体重变化具体情况。
2、 2.诊疗经过 (1)是否曾到医院就诊，做过哪些检查。 (2)治疗情况：用药、效果。 (二)相关病史 1.有无药物过敏史。 2.与该病有关的其他病史：有无慢性胃肠疾病、慢性肝病史及肿瘤家族史，有无服非甾体类消炎药物史，长期吃熏烤和腌制食品史。 二、问诊技巧 (一)条理性强，能抓住重点。 (二)能围绕病情询问。 参考诊断(胃癌) 病例分析 病历摘要 患者，女，22岁。发现左侧颈前部包块2周。2周前患者于单位年度体检时发现左侧颈前部有包块，无疼痛，无怕热、多汗、烦躁易怒、易饥多食、手震颤、心悸等临床征象。自发现颈前部包块以来，精神好，大小便正常，体重无明显变化。 既往史：体健，无肝炎、结核病史，否
3、认食物、药物过敏史，无化学性、放射性毒物密切接触史。月经规律。家族中无类似患者。 查体：T 36.6，P 70次/分，R 16次/分，BP 120/80 mm Hg。浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，颈软，气管居中，颈动脉无异常搏动，颈静脉无怒张，甲状腺左叶稍大，可触及包块，随吞咽上下运动，直径约3.0 cm，质中，表面光滑，无压痛，活动度好，边界清，与周围组织无粘连，未触及震颤，未闻及血管杂音。甲状腺右叶无明显肿大及包块。心、肺、腹检查未见明显异常。 辅助检查：暂缺。 一、初步诊断及诊断依据 (一)初步诊断 甲状腺肿物(甲状腺腺瘤？) (二)诊断依据 1.病史：年轻女性，体检发现颈部包块。症
4、状：无怕热、多汗、烦躁易怒、易饥多食、手震颤、心悸、体重下降，或甲状腺功能亢进的表现。 2.查体：甲状腺左叶单发包块，表面光滑，质中，无压痛，活动度好，边界清，与周围组织无粘连，未触及震颤，未闻及血管杂音。 二、鉴别诊断 1.结节性甲状腺肿 2.甲状腺癌 3.单纯性甲状腺肿 4.甲状腺炎 三、进一步检查 1.甲状腺功能检查：TSH、T3、T4(或FT3、FT4) 2.甲状腺自身免疫抗体检查：TPOAb、TGAb 3.甲状腺彩超或甲状腺CT 4.甲状腺同位素扫描 5.甲状腺穿刺细胞学检查 四、治疗原则 1.手术治疗。 2.术中冰冻切片病理检查。 第二部分 综合笔试 流行性出血热(出血热) 【考点
5、必读】 本病属于病毒性出血热中的肾综合征出血热(HFRS)。 1.病原学 病原为流行性出血热病毒，属于布尼亚病毒科的汉坦病毒属，为RNA病毒。汉坦病毒属至少可分11个型，我国流行的主要是型和型汉坦病毒。病情前者重于后者。 2.流行病学 (1)宿主动物与传染源：我国发现有53种动物携带本病病毒，啮齿类的鼠是主要宿主动物和传染源，人不是主要传染源。 (2)传播途径：呼吸道传播、消化道传播、接触传播、母婴传播、虫媒传播。 (3)人群易感性：普遍易感，病愈后可获得稳固而持久的免疫力，极少2次感染。 (4)流行特征：有地域性，汉坦病毒感染主要在亚洲，其次为欧洲和非洲。有季节性，家鼠传播以35月为高峰。
6、3.发病机制 休克：早期原发性休克发生的原因主要是血管通透性增强，血浆外渗，血容量下降。后期继发性休克的主要原因是大出血、继发感染和多尿期水与电解质补充不够。 出血：血管壁损伤，血小板减少和功能障碍，肝素类物质增加和DIC。 急性肾衰：肾血流量不足，肾小球和肾小管基底膜的免疫损伤，肾间质的水肿和出血，肾小球微血栓形成和缺血性坏死，肾素、血管紧张素的激活，以及肾小管管腔被蛋白、管型阻塞等。 4.临床表现 潜伏期多为2周，典型表现分以下5期。 (1)发热期：发热：起病急骤，发热在3940，病程为37天；全身中毒：“三痛”(头痛、腰痛、眼眶痛)、胃肠道症状、神经精神症状；毛细血管损害：充血、出血和渗
7、出性水肿；肾损害：蛋白尿和管型。 (2)低血压休克期：发热末期或退热同时出现血压下降。顽固性休克可出现DIC、脑水肿、急性呼吸窘迫症状。 (3)少尿期：继低血压休克期而出现。24小时尿量500 ml为少尿，开始急性肾功能衰竭表现，如：水(水中毒)、电解质(高血钾)、酸碱失衡(酸中毒)，尿毒症(氮质血症)；出血倾向。 (4)多尿期：移行期：每日尿量增加到2 000 ml，同时可能出现尿素氮与肌酐增高，症状加重；多尿早期：每日尿量2 000 ml，氮质血症未改善，症状仍重；多尿晚期：每日尿量3 000 ml，氮质血症改善，症状缓解。 (5)恢复期：每日尿量恢复2 000 ml，基本恢复正常。 5.
8、诊断 (1)血常规：发热期白细胞增高，其后血红蛋白和红细胞增多，血小板早期开始减少。 (2)尿常规：尿蛋白出现早，变化快，程度重。部分患者尿中出现膜状物，为大量蛋白和脱落上皮细胞的凝聚物。尿沉渣中可见大的融合细胞。 (3)免疫学检查：特异性抗体检查，包括血清IgM和IgG抗体。 6.治疗 治疗原则：“三早一就”，早期发现、早期休息、早期治疗、就近治疗。 (1)发热期治疗原则：控制感染、减轻外渗、改善中毒症状和预防DIC。抗病毒治疗常用药物利巴韦林，降低血管通透性选用芦丁、维生素C等。 (2)低血压休克期治疗原则：积极补充血容量，纠正电解质紊乱及酸中毒、改善微循环功能。 (3)少尿期治疗原则：“
9、稳、促、导、透”即稳定机体内环境，促进利尿，导泻和放血疗法，透析疗法。 (4)多尿期治疗原则：移行期和多尿早期的治疗同少尿期，多尿后期维持水和电解质平衡，防治继发感染。 (5)恢复期治疗原则：补充营养，逐步恢复工作，定期复查。 7.预防 (1)疫情监测做好鼠密度、鼠带病毒率、易感人群等监测工作。 (2)防鼠灭鼠。 (3)做好食品卫生和个人卫生。 (4)疫苗注射。 【试题演练】 1.流行性出血热的主要宿主动物和传染源是 A.人 B.鼠 C.狗 D.牛 E.蚊 2.流行性出血热早期发生原发性休克的主要原因是 A.机体过敏 B.血浆外渗 C.严重感染 D.心力衰竭 E.出血过多 3.流行性出血热后期
10、发生继发性休克的主要原因是 A.机体过敏 B.血浆外渗 C.呼吸衰竭 D.心力衰竭 E.大量出血 4.流行性出血热临床表现，典型者分5期，描述错误的是 A.发热期 B.中毒期 C.少尿期 D.多尿期 E.恢复期 5.患者，男，34岁。3天前开始发热，伴头痛、腰痛、眼眶痛；同时食欲明显减退，恶心、呕吐。查体：体温40.0，精神萎靡，颜面、颈、胸部潮红，结膜充血。前胸后背部均可见搔抓样出血点，心肺未见异常，肝脾未触及。实验室检查：白细胞12109/L，中性0.72，淋巴0.28，尿蛋白(+)，红细胞35个/HP，该患者的诊断考虑为 A.钩端螺旋体病 B.败血症 C.流行性出血热 D.流行性脑脊髓膜
11、炎 E.结核性脑膜炎 6.患者，男，28岁。突起寒战、发热、恶心、呕吐、腰痛、头痛4天。查体：血压70/50 mm Hg，重病容，眼睑水肿，球结膜及胸部皮肤充血，腋下见少许点状出血点。初步诊断为流行性出血热，首要采用的治疗措施是 A.加用升压药 B.补充血容量 C.纠正酸中毒 D.用抗病毒药 E.小剂量肝素 疟疾 【考点必读】 1.病原学 疟疾的病原为寄生在红细胞内的疟原虫。 附 疟原虫在人体内的发育过程及其与发病的关系 疟原虫子孢子随按蚊叮人进入人体内，经血入肝细胞内发育为裂殖体，裂殖体从肝细胞破裂释放出大量裂殖子入血，进入红细胞发育为环状体，经滋养体成熟为裂殖体，当充分发育后，红细胞被胀破
12、，释放出裂殖子及代谢产物，引起临床典型疟疾发作。释放的裂殖子再次进入未感染的红细胞，重新开始新一轮的无性繁殖，形成临床的周期性发作。 感染人的疟原虫有4种： 间日疟原虫：在红细胞内发育周期为48小时。 卵形疟原虫：在红细胞内发育周期为48小时。 三日疟原虫：在红细胞内发育周期为72小时。 恶性疟原虫：在红细胞内发育周期为3648小时(时间不一致，发作不规则)。 2.流行病学 (1)传染源：疟疾患者和带疟原虫者。 (2)传播途径：按蚊叮咬为主要传播途径，其次为输入带疟原虫的血液。 (3)人群易感性：人对疟疾普遍易感，病后可获得一定的免疫力，但不持久。此外，各型疟疾之间无交叉免疫性。 (4)流行特
13、点：夏秋季节多发，主要流行在热带和亚热带地区，间日虐分布最广，恶性虐以热带最多、最严重。 3.临床表现 典型症状：突发的寒战、高热(可40)，伴全身酸痛、乏力，无明显中毒症状。发热持续26小时后。开始大汗，体温骤降。间日疟和卵形疟间歇期为48小时，三日疟间歇期72小时，恶性疟一般无明显间歇期。轻度贫血，轻度脾肿大。 4.诊断 (1)典型表现：间歇性寒战、高热，大汗降温，轻度贫血，轻度脾肿大。 (3)实验室检查：涂片检查：外周血厚或薄血涂片，吉姆萨染色直接镜检疟原虫；骨髓血涂片，阳性率明显高于外周血。吖啶橙荧光染色法敏感型高，适宜快速诊断。特异的DNA探针杂交法。组氨酸蛋白的ELISA法针对恶性
14、疟疾。 最重要的诊断依据是病原学检查。 5.治疗 (1)对氯喹敏感的疟疾发作治疗：氯喹磷酸氯喹、伯氨喹磷酸伯氨喹(主要用于间日疟、卵形疟的复发)。 (2)耐氯喹疟疾发作治疗：甲氟喹，我国研制的磷酸咯萘啶，青蒿素衍生物双氢青蒿素、蒿甲醚、青蒿琥酯。 (3)凶险型疟疾发作治疗：氯喹、奎宁、磷酸咯萘啶、青蒿琥酯。 6.预防 (1)化学预防：抗复发治疗：对在12年内有疟疾病史者，可在流行高峰前2个月进行集体抗复发治疗，常用乙胺嘧啶，8片，连服2天；再加伯氨喹，2片，连服8天。预防性服药：在非耐氯喹疟疾流行区，首选氯喹。在耐氯喹疟疾流行区，首选甲氟喹，次选乙胺嘧啶。 (2)控制传播媒介：清除按蚊幼虫孳生
15、场所及广泛使用杀虫药物。 (3)疫苗接种。 【试题演练】 7.引起临床典型疟疾发作的原因是疟疾裂殖体充分发育后，红细胞被胀破，释放出 A.子孢子及代谢产物 B.裂殖体及毒素 C.裂殖子及代谢产物 D.疟原虫幼虫 E.环状体及裂殖体 8.导致恶性疟疾发作不规则的主要原因是 A.恶性疟原虫侵犯各期红细胞 B.潜伏在肝脏中的裂殖子侵犯红细胞 C.恶性疟原虫在红细胞内发育时间不一致 D.黏附在血管内的疟原虫再度侵犯新的红细胞 E.疟原虫释放毒素 9.疟疾流行的主要传播途径是 A.按蚊叮咬 B.库蚊叮咬 C.伊蚊叮咬 D.巨蚊叮咬 E.班蚊叮咬 10.疟疾的典型临床表现除了间歇性寒战、高热外，还常常伴有
16、 A.轻度黄疸 B.轻度脾肿大 C.轻度肝肿大 D.轻度瘫痪 E.轻度意识障碍 11.疟疾诊断的确立，最重要的辅助检查项目是 A.血常规检测白细胞总数 B.胸部CT检查 C.尿沉渣检查 D.血涂片镜检疟原虫 E.血液生物化学检查 12.在非耐氯喹疟疾流行区采用预防性服药来预防疟疾，首选的药物是 A.甲氟喹 B.氯喹 C.奎宁 D.磷酸咯萘啶 E.青蒿琥酯 13.在耐氯喹疟疾流行区采用预防性服药来预防疟疾，首选的药物是 A.甲氟喹 B.氯喹 C.奎宁 D.磷酸咯萘啶 E.青蒿琥酯 14.患者，男，28岁。在植物园工作。自觉无任何诱因，3天前突然寒战、高热，当时测量体温高达39.2，大约4小时后。
17、开始大汗，体温骤降。症状缓解，似乎恢复正常。隔日后，再次高热发作，基本病情同前。查体：病人一般情况尚可，疲倦状态，面色略显苍白，肝不大，脾脏可触及边缘。急检白细胞计数，5109L，中性0.68，淋巴0.32。对此病人初步考虑其最大可能的诊断是 A.重感冒 B.伤寒 C.疟疾 D.肺炎 E.败血症 15.上述病例，为明确诊断，首选的进一步检查项目是 A.血涂片检查疟原虫 B.间接荧光抗体测定 C.聚合酶链反应测定血中疟原虫 DNA D.间接红细胞凝集试验 E.周围血血红蛋白测定 16.上述病例，如果确诊为间日疟疾，治疗首选药物是 A.甲氟喹 B.奎宁 C.磷酸伯氨喹 D.磷酸咯萘啶 E.青蒿琥酯 【正确答案】 1.B 2.B 3.E 4.B 5.C 6.B 7.C 8.C 9.A 10.B 11.D 12.B 13.A 14.C 15.A 16.C 11