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1、附件17编号：劳 动 能 力 鉴 定 表（因病或非因工）申请人： 申请人工作单位： 申请人地址： 邮政编码： 联系电话： 填表日期： 年 月 日 劳动鉴定委员会 制填表说明1、申请劳动能力鉴定人员均应按要求填写本表，并提供本人身份证复印件以及与病情有关的病历资料，包括：首次住院或门诊病历、医院出具的医疗诊断证明书、X光或CT片及报告书、化验单等原始材料。2、各种器质性心脏病、高血压病、肺部疾病、肝脏疾病、脑部疾病、内分泌疾病、耳鼻喉科疾病、血液疾病应提供半年以上的原始病历记录；精神疾病、癫痫疾病应提供五年以上系统、正规的病历记录。3、各县（市、区）劳动保障部门在接到申请劳动能力鉴定的人员书面申
2、请后，要审核其身份及提供的病历资料是否真实、齐全。病历资料不齐的，应退回并向申请人说明；病历资料为复印件的，应加盖审核印章。4、本表一式二份。 姓 名性别免冠近照出生年月参加工作时间工作单位名称地址身份证号码联系电话发病时间疾病名称治疗情况 或病历 摘要 申请人签名（章）： 年 月 日单位意见经办人签名： 年 月 日 （章）专家检查情况 检查专家： 年 月 日所在地劳动保障部门意见经办人签名： 年 月 日（章）医疗鉴定专家小组意见 根据职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准(试行)标准 ： 该职工：鉴定专家： 年 月 日 鉴定小组组长： 年 月 日 劳动能力鉴定委员会结论 经审定，该职工 年 月 日(章)