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劳动能力复查鉴定申请表职工姓名性 别出生年月（1寸近期免冠照片）参加工作时 间身份证号 码工作单位职业、工种或工作岗位工伤或职业病发生时间伤害部位或职业 病 名 称前次劳动能力鉴定结论作出时间申请人与受伤害职工关系申请人地址申 请 人邮政编码申 请 人联系电话用人单位、工伤职工或者其直系亲属向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出的劳动能力鉴定申请 申请人签字（盖章） 年 月 日 设区的市级劳动能力鉴定委员会审查申请资料情况和受理意见 盖 章 年 月 日工伤（职业病）医疗技术查体所见医疗卫生专家组意见符合（劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级）（国家标准GB/161802006）附录B级系列建议鉴定为伤残 级护理依赖五项中共有 项须护理，建议 护理依赖。医疗依赖： 鉴定专家鉴名： 医疗技术鉴定专用章 年 月 日市级劳动能力鉴定委员会鉴定结论伤害部位或职业病名称劳动功能障碍程度生活自理障碍程度医疗依赖程度注：本表一式四份，用人单位、工伤职工、经办机构、市劳动能力鉴定委员会一份。