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劳动能力（因病非因工）鉴定表姓 名性 别职 务（工种）一寸近期免冠照片出生年月参加工作时 间伤病发生时 间患有何种疾 病本人电话（申请人）因病或非因工身份证号单 位邮政编码伤病职工或非因工人员及其直系亲属向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出的劳动能力鉴定申 请申请人签字（盖章） 年 月 日用人单位向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出的劳动能力鉴定申请年 月 日 （盖章）既往伤病史查体主要所 见医疗专家库专家组意见医疗技术鉴定专用章鉴定专家签名：年 月 日鉴定结论劳动功能障碍程度生活自理障碍程度参照医疗专家库专家组技术鉴定意见，经晋城市劳动鉴定委员会审定，符合职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）（2002年4月5日公布）或劳动能力鉴定 职工工伤与职工病致残等级（GB/T 16180-2014）国家标准 级。因病非因工鉴定专用章年 月 日注：本表一式三份，职工所在单位，本人档案，设区的市级劳动能力鉴定委员会各一份。