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劳劳动动能能力力鉴鉴定定申申请请表表工伤职工姓名：工伤职工信息栏认定工伤决定书编号：证件类型(请在内打，单项选择)居民身份证其他身份证件号码一寸近期免冠彩色照片用人单位信息栏申报事项信息栏邮编：用人单位全称：用人单位联系人法定代表人联系电话（必填一项）：（手机）（手机二）联系地址：职工是否参加工伤保险（请在内打，单项选择)：是 否联系电话：（必填一项）：（手机）（手机二）联系地址：邮编：申请类型选择(请在内打，单项选择)：初次鉴定 复查鉴定 其他申请事项选择(请在内打，多项选择)：劳动功能障碍程度生活自理障碍程度延长停工留薪期确认配置辅助器具确认，申请配置项目旧伤复发确认其他：申请主体(请在内打，单项选择)：1、用人单位2、工伤职工或者其近亲属3、社会保险经办机构鉴定科目（请在内打 选择)1 骨科、烧伤科 2 神经科、精神科 3 职业病科 4 眼科 5 耳鼻喉科 6 其他本人承诺：以上内容及所附其他材本人承诺：以上内容及所附其他材本单位承诺：本单位承诺：以上内容及所附其他材以上内容及所附其他材料均真实有效，如有虚假，愿承担相关料均真实有效，如有虚假，愿承担相关料均真实有效，料均真实有效，如有虚假，如有虚假，愿承担相关法愿承担相关法法律责任。法律责任。律责任。律责任。申请人签名（盖章）：申请单位签字（盖章）：年月日年月日