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劳动能力鉴定表（非因工）劳动能力鉴定表（非因工）编号：姓 名出生年月性 别身份证号邮政编码家庭详细地址 联系电话工作单位粘贴照片（2 寸红底）邮政编码单位详细地址 联系电话参加工作时间连续工龄职务和工种伤病发生时间伤残部位非因工重要提示：根据（鄂人社发2017370 号）文件规定，申请提前退休（病退）和病残津贴人员， 养老保险缴费年限不满 15 年的（含视同缴费年限，即工龄）不能享受相关待遇。伤 病 情 况 及 医 疗 经 过单 位 意 见签字： （ 盖章） 年 月 日主管部门意见签字： （盖章） 年 月 日注：此表填写一式三份，一份存劳动能力鉴定委员会，一份交社会保险经办机构，一份企业存档。盟市劳动能力鉴定委员会鉴定结论意见根据职工非因工伤残或因病丧失劳动能 力程度鉴定标准 ，经市劳动能力鉴定委员会 鉴定，属 丧失劳动能力。年 月 日自治区劳动能力鉴定委员会鉴定结论意见鉴定结论送达时间： 年 月 日备注注：本鉴定结论自鉴定之日起有效期为一年。