劳动能力鉴定表.doc

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劳动能力鉴定表工伤职工姓名： 联系电话：工伤认定决定书编号：工伤部位：一寸近期免冠彩色照 片工伤职工信息栏联系地址： 邮编：用人单位名称：联系人： 联系电话：用 人 单 位 信 息 栏联系地址： 邮编：申请鉴定类型1、初次鉴定2、再次鉴定：（初次鉴定结论_）3、复查鉴定：（近次鉴定结论_）申请鉴定项目1、伤残等级2、生活自理障碍程度3、辅助器具配制：_4、疾病与工伤关联：_申请主体（请在内打单项选择）1、用人单位 2、工伤职工或其近亲属 3、社保经办机构申请人签名或盖章： 年 月 日申报事项确认栏申报单位印章年 月 日身份证复印件粘贴处查体：专家意见：年 月 日劳动能力鉴定委员会结论：年 月 日