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1、劳动能力鉴定申请表工伤职工信息栏工伤职工姓名：一寸近期免冠彩色照片工伤认定决定书编号： 东人社工认字 号 东人社工不受 号证件类型 居民身份证 其他 联系电话（必填）：伤情是否稳定： 是 否联系地址： 邮编：用人单位信息栏用人单位名称：用人单位联系人： 联系电话：用人单位地址： 邮编：申报事项确认栏申请鉴定类型（请在内打单项选项） 初次鉴定； 复查鉴定； 配置辅助器具确认，申请配置项目 其他申请主体（请在内打单项选择）：用人单位 工伤职工或其近亲属 社会保险经办机构申请人签名或盖章： 年 月 日申请单位盖章： 年 月 日备注被鉴定人身份证、医疗诊断主要病历、出院记录、X光等拍片、各种检验报告单
2、或者职业病诊断书等完整有效的诊断材料 2019年制劳动能力鉴定申请书市劳动能力鉴定委员会：被鉴定人： ，性别：，年龄： 岁，身份证号码：。现因工（因病）丧失劳动能力，特向市劳动能力鉴定委员会申请劳动能力鉴定。用人单位或申请人承诺：一、保证向市劳动能力鉴定委员会提供真实、完整、充分的鉴定材料，并对鉴定材料的真实性、合法性负责。二、参加劳动能力鉴定时，遵守鉴定现场秩序，服从工作人员安排，配合卫生医疗专家鉴定，必要时，按卫生医疗专家组要求自觉接受医学检查。 三、体征检查结束后在规定的时间内携带有效证件到东阳市艺海北路388号总部中心B幢四楼领取鉴定结论。申请人签名、盖章：代办人签名： 身份证号：年月日参加鉴定通知书送达回执：我已收到东阳市劳动能力鉴定委员会办公室关于参加劳动能力鉴定的通知。 受送达人签名、盖章：代办人签名： 手机号：年月日