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1、标准化沟通模式案例上报表医院名称威海市中医院 上报人 崔冬青沟通模式VnSBAR DCICARE 其他()情景(需包含情景发生的时间、地点、参与人物等内容)：情景概况：白班护士刘*为29床王自彬做基础护理，是一名中风后遗症患者，卧床， 留置胃管，不能经口进食。10点护士给予患者做口腔护理时，发现患者口腔右下咬合面牙龈有一 约2cmx2cm的包块，张力高，按压局部较硬，且有轻微出血，已和患者家属沟通了解情况，并 使用手机为患者口腔情况进行拍照。护士给正在门诊值班主管医生陈*汇报病情案例内容：(S )护士：陈主任，您好！我是当班护士刘* , 29床，王自彬，中风后遗症患者，卧床，留 置胃管，不能经
2、口进食，刚才我给患者做口腔护理时，发现患者口腔右下咬合面牙龈有一约2cmx 2cm的包块，张力高，按压局部较硬，且有轻微出血，您能回来看看吗？医生：你上次观察是什么时间？ 口腔情况怎么样？护士 ：上次观察是昨天10点给患者做口腔护理时，口腔牙龈是正常的。(B)护士：患者一直鼻饲流质饮食，不能经口进食。患者口腔有多颗假牙，固定牢固，右上 咬合面有一轻微松动石牙。患者既往有2型糖尿病、脑梗塞、高血压病史7年。(A )护士：患者现在 T : 36.3 , P62 次/分,R : 19 次/分,BP : 104/75mmHg ,误吸窒 息评分2分。患者现情绪平稳，我考虑患者可能因假牙长时间不使用，牙根腐烂造成牙龈肿胀出血, 继而形成脓血包，按压有轻微出血。(R)护士：我已将口腔血迹及分泌物清理干净，给予患者头偏向一侧，防止误吸，并备用了 吸痰盘。您看是否需要先局部使用止血药？是否需要请口腔科会诊？我已将患者口腔情况的照片发 送至您的手机，请查看。医生：好的，明白了，我马上去病房处理，继续观察，谢谢。