《心脑病科护理组：标准化沟通案例.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《心脑病科护理组：标准化沟通案例.docx（1页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、标准化沟通模式案例上报表E院名称威海市中医院上中艮人薛红芹沟通模式 VnSBAR DCICARE 其他（）情景（需包含情景发生的时间、地点、参与人物等内容）：2016-09-22 09： 00病房收治一名急性ST抬高型心梗患者，平车推入病房，经过抗凝、溶栓等 治疗后病情平稳，白班护士与夜班护士进行交接班：案例内容：S：（现状）患者，张三，男，48岁，诊断：真心痛（急性心肌梗死）B：（背景）患者因“突发心前区疼痛1小时”，步入心脑科门诊就诊，于2016-09-22 09： 00 收入院，平车推入病房。既往身体健康，否认药物食物过敏史，肥胖（172cm, 80kg）,饮酒20余 年，每天饮酒约半斤
2、，常有晚间酗酒情况，有吸烟史20余年，平均20支/天。A：（评估）患者入院时神志清，精神不振，恐惧，胸痛、大汗出，测得T： 3636.8C P： 60、70 次/分R： 2021次/分Bp： 80106/5872mniHg, spo2： 96100虬 入院后给予一级护理、病重、持 续心电监护、氧气吸入41/min、血氧饱和度监测，流质饮食，绝对卧床，建立静脉通道，急查心电 图示：II、III、avF导联ST段抬高，示：下壁心梗，急查心肌酶谱：正常，肌钙蛋白：阳性、血凝 正常等，给予阿司匹林0.3g,硫酸氢氯毗格雷300mg嚼服,低分子肝素钙4100AXaIU ih,吗啡5mg ih, 09：
3、35给予瑞替普酶18mg5min内静推完毕，10： 05再次给予瑞替普酶18mg 5min内静推完 毕。用药后患者诉胸痛明显减轻，心电图示：抬高ST段回降超过50%,心电监护有室性早搏，提示 溶栓成功。现患者无明显胸痛、偶有心慌、仍有汗出，持续心电监护、血氧饱和度监测、持续低流量氧气 吸入41/min,血压每小时监测一次，给予0. 9%Nacl45nd+硝酸甘油5111g以3ml/h的速度静脉泵入, 根据患者病情和血压情况（高压290ninihg,）进行调节。R：（建议）患者绝对卧床休息，进食流质饮食，密切观察患者心前区疼痛情况，疼痛性质和持 续时间，有无胸闷、心慌、汗出，血压变化，密切观察心电监护有无心律失常的发生，夜间遵医嘱 动态观察心电图、心肌酶谱、肌钙蛋白变化。使用瑞替普酶后观察有无严重头痛、意识障碍、呕吐、 肢体功能障碍、皮肤有无瘀点瘀斑，有无牙龈、鼻腔出血、大便发黑、小便颜色加深等情况，指导 患者不可用力抓挠皮肤、使用软毛牙刷，密切关注患者的大便是否通畅，禁止用力排便。患者恐惧, 注意患者情绪变化，做好心理指导。