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1、异位妊娠的诊疗进展 【摘 要】 综述了异位妊娠近年来在诊断和治疗方面的发展,包括在B超、血HCG及腹腔镜方面的诊断发展,以及综合运用各种协助检查手段进行异位妊娠的诊断的新进展。总结了异位妊娠的药物及手术治疗的一些较新方案。 【关键词】 异位妊娠; 诊疗进展 异位妊娠(Ectopic Pregnancy)是一种常见的妇科急症,因重者可危及生命,始终在临床上受到医生的普遍重视。定义是受精卵种植并发育在子宫体腔以外的器官和组织的妊娠,又称宫外孕1。异位妊娠已成为全世界流行性疾病,11012年统计美国占妊娠比例1.9%2。目前由于B超、血HCG及近年来腹腔镜诊断的推广,80%的异位妊娠可在未裂开前得到
2、诊断。 1 诊断 1.1 症 状 多有停经、腹痛、不规则阴道流血,内出血型可有晕厥休克,也可出现胃部难受、上腹部难受、恶心呕吐、腹泻、直肠刺激症状、腰痛、排尿不畅等,这些症状的出现常误诊为内外科疾病,临床上更常见的是早期未裂开型,单靠临床检查诊断精确性大约只有50%。 1.2 体 征 1.2.1 腹部检查内出血不多时,仅病侧有压痛;内出血多时,可见腹部略为膨隆,可有全腹压痛及反跳痛、肌惊慌,叩诊移动性浊音阳性,肠鸣多较活跃。局部血肿包块形成,可于下腹部扪及固定的包块。 1.2.2 盆腔检查阴道后穹窿触痛,内出血多时可有后穹窿饱满,宫颈明显举痛及摇摆痛,宫体可增大、变软,但多小于相应停经月份,内
3、出血多时有漂移感。子宫一侧可扪及触痛的小包块,多呈腊肠状。出血多时包块可长大,边界不清。 1.2.3 体温多不发热,但腹腔内出血汲取时可出现低热,如体温超过38C,则多数合并感染。 1.2.4 血压、脉搏内出血不多时一般无改变,急性大量出血时则有脉搏加快,其后出现血压下降,处于休克状态。 1.3 协助诊断 1.3.1 HCG测定动态视察血HCG水平,正常妊娠2天至少应增加66%以上,异位妊娠血HCG水平低,倍增时间延长约为38天,但这种状况还见于先兆流产或难免流产。因此仅仅依靠妊娠早期的血HCG水平的倍增时间并不能诊断异位妊娠,其在异位妊娠诊断方面有其重要的作用,但也有局限性。 1.3.2 影
4、像学诊断超声诊断异位妊娠的精确性可达73%92.3%,典型的输卵管异位妊娠超声图像为:宫腔内无妊娠囊,内膜增厚;宫旁一侧见边界不清回声不均的混合性包块,有时包块内可见妊娠囊、胚芽和原始心管搏动;直肠子宫陷凹处有积液。诊断输卵管异位妊娠的是“输卵管环”,超声图像为位于卵巢外的直径13cm的环型结构,壁厚约24mm,由绒毛组织及输卵管壁组成,反射高于正常卵巢或妊娠黄体,中心为囊性无回声区。特异性达101.5%101%。 1.3.3 诊断性刮宫可以发觉宫内孕,尤其滋养叶细胞发育较差,HCG分泌较少及B超检查发觉明显孕囊的先兆流产或难免流产,进行诊刮术可尽早诊断,避开不必要的过度治疗。 1.3.4 后
5、穹窿或腹腔穿刺手术虽然简洁,但仍有误诊率约10%。有时因大量血凝块堵塞于穹窿或盆腔,以致穿刺不能抽出血液,导致误诊,故其阴性并不能解除异位妊娠。最终是能和超声相结合,有利于鉴别诊断。 1.3.5 孕酮测定孕酮与血HCG水平无相关性,近年来发觉血孕酮测定对于异位妊娠及其它异样妊娠有重要价值,仅次于血HCG。如孕8周时孕酮15002000mIU/ml,阴道B超宫腔内(-)3;血HCG6500 mIU/ml,腹部B超宫腔内(-);血HCG2000 mIU/ml,诊刮(-);血HCG连续23天低于2000 mIU/ml,诊刮(-);腹腔血HCG外周血HCG;胚胎移植后第9天血HCG5%。710天测HC
6、G随访,严密视察血HCG下降直至正常。 2.2 药物治疗MTX、5-Fu、天花粉、中药、米非司酮等都有应用。 2.2.1 氨甲喋呤(MTX)是目前效果最确定、应用最广泛的药物。MTX治疗的指征:一般状况好,无活动性内出血;附件区包块直径15%。MTX单次给药50mg/m2肌注,HCG值第7天第4天,重复给药1次。单次肌注MTX治疗异位妊娠的胜利率为85%6。 2.2.2 米非司酮方案:25101mg/d共38天;200600mg一次口服;50mg/d,共3天协作MTX肌注,联用效果显著,单用米非司酮的疗效尚不非常准确。 2.3 手术治疗包括开腹手术和腹腔镜手术。 2.3.1 保守性手术包括输卵
7、管伞端妊娠物挤出术、伞端切开术、线形切开术、节段切除端端吻合成型术。 2.3.2 根治性手术输卵管切除术。 应当强调的是,随着腹腔镜技术的发展,在腹腔镜下做异位妊娠的各种方式手术治疗已经不再是禁忌,包括输卵管间质部妊娠。随着镜下缝合技术的进步,使得手术时间及术中出血量与开腹手术相比无明显差异7,腹腔下治疗休克型输卵管妊娠也渐渐成为可能8。 但腹腔镜下输卵管妊娠保守手术最麻烦、最危急的是持续性异位妊娠(PEP)的发生,其发生率为3%20%9。术后应亲密视察HCG,如术后HCG上升,术后3天HCG下降20%或术后2周HCG下降10%,即可诊断PEP。及时给予MTX治疗常获治愈,很少需要再手术。 参
8、考文献 1 徐开红.异位妊娠的定义. 见:林俊主编.异位妊娠M.北京:人民卫生出版社,2002,26. 2 Hock DL,Seifer DB.Ovarian hyperstimulation syndrome J.Infertil Reprod Med Clin North AM,2000,3101-417. 3 Dogra Vikram MD,Paspulati Raj Mohan MD,Bhatt Shweta MD.First trimester bleeding evaluation J.Lippincott Williams &Wilkins,2022,21:69-85. 4 戴钟
9、英.流产与异位妊娠.见:袁耀萼,盛丹菁主编.妇产科学新理论与新技术M.上海:上海科技教化出版社,11016,105. 5 许华.异位妊娠的诊治进展J.现代妇产科进展,2022,8(15):627-632. 6 Potter Megan BMD,Lepine Lisa AMD,Jamieson Denise JMDMPH .Predictors of success with methotrexete treatment of tubal ectopic pregnancy at Grady Memorial HospitalJ.Mosby-Year Book,2003,188:1192-119
10、4. 7 郭晓青,王英红,张玉,等.腹腔镜手术治疗输卵管间质部妊娠12例临床分析J.现代妇产科进展,2022,15(4):315. 8 李志刚,冷金花,郎景和,等.腹腔镜下治疗休克型输卵管妊娠的临床视察J.中华妇产科杂志,2002,11(37):653-655. 9 刘珠凤,孙正怡,杨佳欣,等.持续性异位妊娠的诊断及治疗J.中华医学杂志,2001,81(20):1261-1263. 收稿日期:2022-05-12 第6页 共6页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页