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1、异位妊娠诊疗知情同意书患者姓名日生别I年龄I病历号图/I异位妊蝙的发生部位I.修卵管春H郁妊餐2.恰时曾郁妊娠3.卵倚伞部妊娠&输卵管卿质部红霰5. UVRtffc 6.初带妊标7.州臬妊叙8.宫颈疾病介绍和治疗建议 1 .疾病介绍： 受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠， 又称宫外孕。根据受精卵种植的部位不同， 异位妊娠分为：输卵管妊娠、宫颈妊娠、卵 巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠等，其中输 卵管妊娠最常见。异位妊娠是妇产科常见的 急腹症之一，发病率约为1%O并有逐年增加 的趋势。由于其发病率高，并有导致孕产妇 死亡的危险，一直被视为具有高度危险的妊 娠早期并发症。临床常见异位妊娠有以下几种可
2、能：附件包块；腹腔内积液（出血）；停经伴腹痛2 .麻醉方式：依据病情及麻醉科会诊意见3 .拟实施医疗方案的目的及预期效果： 可选择的治疗方法：手术治疗：包括切除患侧输卵管；切除异位妊娠病灶，保留患侧输卵管；根据异位妊 娠病灶部位而行的相应手术。保守治疗：药物治疗：MTX,米非司酮，中药。介入治疗 期待疗法各种疗法疗效各异，各有利弊，但主要存在以下几个方面的缺点：手术创伤及并发症；持续性宫外孕；药物的全身副反应；可能导致不孕症或减少妊娠机会；保守治疗失败需要手术；保守或期待过程中发生腹腔内大出血，失血性休克甚至死亡。手术潜在风险和对策 医生告知我如下异位妊娠可能发生的一些风险，有些不常见的风险可
3、能没有在此列出， 具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗 的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1 .我理解任何介入治疗都存在风险。2 .我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏 性休克，甚至危及生命。3 .我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：（1）进一步检查内容：查血B-HCG,复查血BTICG变化，监测病情变化；诊刮了解宫内有无妊娠绒毛。目的：提高确诊率；协助诊断异位妊娠。优点：确诊率高，无损伤或手术创伤较小。风险：时间长，期间有随时破裂出血的危险性；存在仍无法确诊的可能，有创伤性。（2）药物治疗优点：不
4、需手术。风险：药物本身的毒副作用，治疗期间若破裂出血或药物治疗效果欠佳仍需手术治疗。（3）腹腔镜检查（直接腹腔镜手术）目的：明确诊断及/或镜下治疗。优点：早期诊断，及时治疗，诊断治疗一体，创伤少、恢复快。风险：作为诊断手段，有损伤，费用大。（4）手术治疗方法：腹腔镜下手术、剖腹探查 1）输卵管切除术（已破裂、无生育要求） 2）保留输卵管功能性术（未破裂、有生育要求）风险：以上手术可能发生的并发症包括但不限于： 麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命（另附麻醉知情同意书）； 术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命； 术中损伤神经、血管及邻近器官，如： ；伤口并发症：出血、血肿、感染、裂开、不愈
5、合；脂肪、羊水栓塞：严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命； 呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等； 心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；尿路感染及肾衰； 脑并发症：脑血管意外、癫痫； 精神并发症：手术后精神病及特别的其他精神问题； 血栓性静脉炎；以致肺栓塞、脑栓塞； 多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；卵巢切除，或者非手术侧卵巢自身有病变，可能会影响病人的性激素分泌，从而影响 病人的生理，可能需要终身服用激素，丧失生育能力；再次发生异位妊娠（保留功能性手术）；持续性异位妊娠（保留功能性手术）；4 .我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓、凝血功能
6、障 碍等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外, 甚至死亡。5 .我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。6 .如果是宫内早孕，不能确定以上诊疗方法对胚胎造成的影响，是否仍要求保胎 口是口否7 .临床上可见异位妊娠与宫内孕合并存在，因此以上治疗方法可能对宫内孕胚胎造成的影响，是否仍要求保胎口是 口否特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。 我理解我的治疗需要多位医生共同进行。 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。 我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年 月 H如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年月 日 医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可 能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日