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1、脑卒中患者的护理及监测要点一、脑卒中患者的基础护理基础护理是护理工作的一项重要内容，基础护理的好坏 直接关系到患者的生命和生存质量，基础护理工作要有严密 的组织、合理的分工和完善的设备。（一）生命体征的观察生命体征包括意识、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压, 是人体对疾病应激反应和身体功能障碍的反应，由生命体征 的变化可以判断患者病情轻重的程度，认真观察，及时记录 患者生命体征，对抢救治疗出血性卒中患者有着重要的指导 意义。1.意识根据患者的病情轻重程度，意识分为以下几种。（1）清楚：是指对外界刺激反映正常，各种生理反射 存在，能正确回答问题。（2）嗜睡：是指在足够的睡眠时间以外，仍处于昏睡 状态
2、，对周围事物淡漠，唤醒后可以正确回答问题，但合作 欠佳，稍停片刻后患者即又入睡。各种生理反射存在，但较 迟缓。（3）朦胧：是指患者轻度意识障碍，定向力部分降低， 对外界刺激反应迟钝。瞳孔角膜及吞咽反射存在，倦卧或轻人工呼吸建立后，护士要严密观察呼吸，检测血气分析 等肺通气功能，监测患者生命体征及呼吸机各种参数的变化, 以了解患者的气体交换功能是否改善。3 .保持管道通畅(1)护士要加强呼吸机管道管理，定期检查管路，在 做各种操作时，如翻身等，注意保持头部位置，防止气管插 管移位、脱出、呼吸机管道扭曲及积水等发生，保证人工呼 吸机使用。(2)呼吸机湿化瓶内，应加入蒸镭水，以保持气道湿 润。4 .
3、保持呼吸道通畅(1)护士可听诊肺部双侧呼吸音是否一致，要加强吸 痰，吸痰彻底，预防肺部并发症，根据患者的情况，痰量多 少确定吸痰频率，吸痰过程中动作要轻柔、迅速、有效，每 次吸痰时间不超过15s,防止时间过长，造成血氧分压下降， 在吸痰前后，应给予患者吸数分钟纯氧，提高血氧含量，同 时监测心率。(2)加强给患者翻身，翻身同时给予叩背，以防止痰 液坠积引起肺部感染。5 .其他做好床头交接班，交接患者的自主呼吸状况、血气分析 值、呼吸机人工呼吸方式、各种参数设置情况及气道情况, 血氧饱和度等；观察重视呼吸机的报警，分析原因，及时报 告医生处理。（四）变换体位护理变换体位是护士协助卧床不起及不能自主
4、变换卧位的 患者变换体位的方法。能使患者感到舒适，减轻局部受压, 预防压疮、坠积性肺炎及关节畸形的发生；同时也便于治疗 和护理。变换体位操作前要告知清醒患者体位变换的目的，指导 患者配合。并要关闭门窗，遮挡患者，放平床头及床尾支架， 根据患者需要协助大小便。出血性卒中患者常有昏迷及较严重的肢体功能障碍，需 两人合作翻身侧卧或移向床头、床边。在移动患者时要注意 防止管道脱出、折叠、牵拉，不可抱患者以免损伤皮肤。操 作方法如下。1 .翻身侧卧法操作护士将对侧床位档拉上，患者仰卧，将两手放于胸 腹部，先将患者肩部、臀部移向操作护士的近侧床缘，两腿 屈曲；两位操作护士站于患者的同一侧，操作者一人将双手
5、 分别伸入患者肩、胸下面，托住肩和胸背部，另一人同法托 住患者的腰，臀部；两人同时将患者抬离床面，移近操作者， 操作护士再轻推患者翻转向对侧，背向护士，再用软枕将患 者背部和肢体垫好。2 .移向床头方法两名护士分别站于床的两侧，同时托起肩部、臀部协调 一致地将患者抬起移向床头。3.两人协助患者移向床边法两位护士站在病床的同侧，先将患者双腿移至床边，站 在靠近患者头侧的护士一手伸入患者颈下，托住头、颈部, 另一手伸入患者腰下；另一位护士一手伸入患者臀下，另一 手伸入患者大腿下，两人同时用力，轻抬起患者移至床边。翻身同时做好皮肤护理，包括用热毛巾擦拭皮肤，用乙 醇按摩受压部位，受压部位皮肤红肿时，
6、涂红花乙醇以促进 局部血液循环，更换床单、被套，保持床单位清洁卫生。根 据患者受压部位具体情况垫气圈、棉圈或者海绵垫等，对于 压疮高危患者，可给予气垫床。（五）鼻饲的护理对出血性卒中患者存在意识障碍、吞咽障碍不能经口进 食，需下胃管鼻饲。将胃管经一侧鼻腔插入胃内，从胃管内 灌注含营养丰富的流质饮食，对保证患者摄入足够的营养和 热量，促进机体康复极为重要。3 .操作（1）评估患者有无鼻饲禁忌证，评估患者营养状况、 意识状态、鼻孔是否通畅及心理状态等。要耐心告知患者鼻 饲的目的、意义及操作步骤并指导配合的方法，使患者及家 属理解鼻饲的必要性。（2）操作护士洗手，戴口罩，携用物至患者床边，核 对患者
7、床号、姓名，对意识清楚的患者告知操作目的、操作 步骤及方法，并指导患者配合。（3）协助患者取坐位或者半坐卧位，昏迷、危重患者 取平卧位，头稍后仰。（4）润滑胃管前端1020cm,测量胃管长度一般是从 发际至剑突,成人4555cll1。（5）插胃管时嘱患者头稍向后仰，操作护士左手持纱 布托住胃管，右手持止血钳夹持胃管前端，从一侧鼻腔轻轻 向下插至14cm处时，如是清醒患者指导做作吞咽动作，深 呼吸，随患者的吞咽动作将胃管乘势送入所需长度。昏迷患 者可将胃管末端置于弯盘内，并将弯盘放于患者口角旁，左 手托起患者头部，使下颌贴近胸骨柄以加大咽部通道弧度， 便于胃管沿咽后壁滑行插入。在插管过程中若患者
8、持续恶心, 遇有阻力，应用手电筒、压舌板检查胃管是否盘曲在口腔内。 如出现呛咳、呼吸困难、发缙等现象，可能是误插入气管， 应立即停止插管并拔出重插。（6）检查胃管是否在胃内，可用注射器抽吸出胃液， 还可将胃管开口端置于水中，无气体逸出，用注射器向胃管 内注入10mL空气，同时用听诊器在胃部听到气过水声。（7）验证胃管在胃内后，用胶布将胃管固定于鼻翼及面颊，协助患者舒适卧位，昏迷患者头偏向一侧。（8）如需要拔管，在拔管前应告知患者并指导其配合。 置弯盘于患者颌下，揭去固定胶布，一手夹紧胃管前端，另 一手持纱布贴近鼻孔处裹住胃管，拔到咽喉处时，指导患者 深吸气，当患者呼气时快速拔出胃管，以防止液体
9、满入呼吸 道，将拔出的胃管置于弯盘内，清洁患者口鼻及面部，协助 患者漱口，取舒适卧位。4 .鼻饲护理注意事项（1）按医嘱喂食，进高蛋白、高维生素、无刺激性流 食，如牛奶、豆奶、鱼汤等。（2）每次喂食时要先回抽胃液以确定胃管是否在胃内, 同时检查胃残留物，每次喂食不超过200mL,间隔时间不少 于2h,每日56次，温度382-402。若残留物大于前次 喂食量的50%,表示胃排空迟缓，应通知医生，并适当顺延 喂食时间。（3）鼻饲时及鼻饲后抬高床头30 ,或者协助患者取 坐位，鼻饲后尽量避免吸痰、翻身和叩背，以防止胃内容物 反流至呼吸道。（4）鼻饲速度应缓慢，过快易刺激咽喉部，引起咳嗽， 易反流。（
10、5）经鼻饲管喂药时应将药碾碎及溶解后再注入，鼻饲后用温开水冲洗胃管，防止药物及食物残渣堵塞胃管。（6）长期鼻饲的患者要保持口腔卫生，做口腔护理, 每日两次。定期更换胃管，并注明插、换管日期及长度。（六）口腔护理由于昏迷患者吞咽反射迟钝或消失，口鼻腔分泌物积聚, 易引起细菌感染。因此，必须重视口腔清洁，加强口腔护理。（1）每日用生理盐水擦洗口腔两次，清洁口腔，预防 感染。1%4%碳酸氢钠用于真菌感染，1%3%过氧化氢溶液 起到抗菌除臭作用，0. 1%醋酸溶液用于铜绿假单胞菌感染。 难以张口者可用开口器以达到彻底清洁口腔，操作中加强对 口腔黏膜的观察，注意有无充血、水肿、溃疡、糜烂及真菌 感染，发
11、现异常及时通知医生对症处理以求更好效果。（2）可用双层盐水纱布盖在患者的口鼻部，便于吸入 湿润空气，避免呼吸道黏膜干燥，口唇干燥者可涂液状石蜡。（3）义齿的护理：义齿也会积聚食物碎屑，必须定时 清洗。卸下的义齿浸泡于冷水中，以防遗失或损坏。暂时不 用的义齿，可泡于冷水杯中加盖，每日更换一次清水，不可 将义齿泡于热水或乙醇中，以免义齿变色、变形和老化。（七）约束法出血性卒中躁动的患者对自身、他人均可造成伤害，并 且不配合治疗，所以应限制其身体或肢体活动，确保患者安 全，保证治疗、护理顺利进行。1 .操作方法（1）肢体约束法：首先暴露患者腕部或者踝部。用棉 垫包裹腕部或者踝部。将保护带打成双套结套
12、在棉垫外，稍 拉紧，使之不松脱。（2）肩部约束法:暴露患者双肩。将保护带置于患者双肩下，双侧分别穿过患者腋下，在背部交叉后分别固定于 床头。2 .护理注意事项（1）实施约束时，将患者肢体处于功能位，约束带松 紧适宜，以能伸进一两根手指为佳。（2）密切观察约束部位的皮肤状况及肢体血液循环情 况。（3）保护性约束属制动措施，使用时间不宜过长，病 情稳定或者治疗结束后，应及时解除约束。需较长时间约束 者，每2个小时松解约束带1次并活动肢体，并协助患者翻 身，对受压部位进行按摩。（4）准确记录并交接班，包括约束的原因、时间，约 束带的数目，约束部位皮肤状况及解除约束时间等。（八）输液泵及微量注射泵的使
13、用输液泵常用于需严格控制输入液量和药量的重危患者, 必须使用与输液泵配套的输液管道。微量注射泵为控制输液速度，用量准确，使给药速度均 匀，以动力推送，避免高黏度溶液形成栓塞。救治出血性卒 中患者常使用微量注射泵。3 .输液泵的操作要点(1)接通电源。(2)按常规方法将配套的输液管插入液体瓶，挂在输 液架上。(3)打开泵管柜，把无菌腔室固定在活瓣拉杆上，再 将输液管道置入空气监测器上，关好泵柜门。(4)将输液速度调节器和输液量调节器上的数字调至0 位。(5)按下开关键，连续按压冲洗键排尽管道内空气。(6)遵医嘱设定输液速度和输液总量，再按电脑控制 键和启动键。(7)将输液管道接到穿刺针头上，管道
14、接口用无菌纱 布包好，固定在患者身上，以免脱落。4 .微量注射泵的操作要点(1)核对医嘱，做好准备。(2)安全准确地放置输液泵。(3)正确安装管路于输液泵，并与患者输液器连接。(4)按照医嘱设定输液速度和输液量以及其他需要设 置的参数。(5)使用微量输液泵应将配好药液的注射器连接微量输液泵泵管，注射器正确安装于微量输液泵上。5 .护理注意事项(1)正确设定输液速度及其他必需参数，防止设定错 误，延误治疗。(2)护士应随时察看输液泵及微量输液泵的工作状态, 药液输入情况，及时排除报警、故障，防止液体输入失控。(3)注意观察穿刺部位皮肤情况，防止发生液体外渗， 出现外渗及时给予相应处理。(九)使用
15、降温毯的护理降温毯是用计算机程序控制冷循环系统，经毯面与患者 身体进行热交换，达到降低患者体温的作用。它可以同时对 两个患者进行各自独立的降温治疗，冰毯和冰帽同时使用。 临床上对出血性卒中患者存在中枢性高热及进行亚低温治 疗时应用。护理措施如下。(1)严格遵照说明书的操作规程进行操作。1 2)在使用前要检查水箱内的水位应保持在规定的范 围内，缺水时要及时补充，以免损坏机器。(3)使用过程中随时观察传感器探头的位置是否正确, 防止脱落或滑出，影响监测效果。另外，要正确连接各管路， 连接口要拧紧。（4）根据患者的病情需要设定所需水温及体温的控制范围。（5）患者在使用过程中，每2个小时1次翻身、按摩
16、 皮肤、减轻受压，改善低温下的血液循环，防止局部冻伤及 压疮的发生并做好记录。（十）中心静脉导管的护理置管前检查导管是否破裂，接头是否紧密，以防渗液漏 液。置管时要严格执行无菌操作技术。导管插入后妥善固定, 以防脱出。置管后保持局部清洁，以防细菌侵入。每次输液 前先用生理盐水冲洗导管，发现导管扭折或血液反流阻塞导 管时，严禁将血凝块直接推入血管内，防止血栓意外。置管处护理时要严格执行无菌操作。置管处用无菌纱布 或透明敷料覆盖。更换敷料时应先洗手，用无菌棉签蘸消毒 液，由里向外消毒，待干后覆盖无菌纱布或透明敷料。操作 时仔细观察穿刺处有无感染，如红肿、脓性分泌物、渗液等， 发现异常应立即告知医生
17、并做细菌培养。使用无菌纱布每24 个小时更换1次，使用透明敷料每48个小时更换1次，疑 有污染或潮湿时随时更换。（十一）预防压疮的护理压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，不能正 常供给皮肤和皮下组织所需营养，以致局部组织失去正常功 度烦躁，能主动变换体位，对检查不合作，呼之能应，不能 正确回答问题。（4）昏迷：是指患者意识完全丧失，活动、感觉和反 射功能障碍，不能被任何刺激唤醒，按昏迷的程度分为轻度、 中度、重度。1）轻度昏迷：意识迟钝，反复呼唤偶尔能应，但不能 正确回答问题，对强烈疼痛刺激有逃避动作，深浅反射存在。2）中度昏迷：意识丧失，常有躁动，强烈疼痛刺激反 应迟钝，浅反射消失，深
18、反射减退或消失，角膜和吞咽反射 存在。3）深度昏迷：对外界一切刺激无反应，深浅反射、瞳 孔对光反射、角膜和吞咽反射均消失，四肢肌张力消失或极 度增强。在国际上由于词汇翻译有差异，影响判断患者意识的准 确性，为了便于沟通，国际上均采用GCS昏迷计分法。它是 从患者的睁眼、语言、运动三项反应情况给予计分，总15 分，1412分为轻度昏迷，H9分为中度昏迷，84分重 度昏迷，且预后极差，3分以下罕有生存。当颅脑因各种因素受到损伤而出现颅内压增高，进而发 生脑疝，就可以引起意识改变，早期出现嗜睡、朦胧、躁动， 中晚期处于昏迷状态。2.瞳孔 能而形成溃烂和组织坏死。压疮也是长时间卧床患者易发生 的并发症
19、之一，对出血性卒中瘫痪的患者应注意预防。2 .压疮发生的原因(1)昏迷、瘫痪、极度消瘦等患者，因长期卧床，长 时间不改变体位，使局部组织受压过久，导致血液循环障碍 而发生组织营养不良。(2)皮肤经常受潮湿、摩擦等物理性刺激，使皮肤抵 抗力降低。(3)全身营养缺乏，如年老、体弱、营养不良、长期 发热及恶病质等。(4)使用约束带的衬垫不当，松紧不适宜，导致局部 血液循环不良。3 .压疮的易发部位多在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄 的骨骼隆突处，如枕骨粗隆、耳廓、肩胛部、肘部、骸部、 能尾部、膝关节的内外侧、内外踝、足跟等部位。4 .压疮的预防主要是消除发生的原因。要求做到勤翻身、勤擦
20、洗、勤 按摩、勤整理、勤更换。要认真做好交接班，及时发现发生 压疮的潜在因素。(1)避免局部长期受压，每23个小时翻身一次，最 长不超过4h,必要时每小时翻身一次并做好记录，给患者翻 身时应避免拖、拉、拽的动作，以防擦破皮肤。(2)保护骨隆突处和支持身体空隙处，可在身体空隙 处垫以软枕或海绵垫，降低在隆突部位皮肤上所受到的压力。 有条件的可用防压疮气垫。(3)床单要经常保持清洁、干燥、平整、无碎屑，避 免受潮湿的刺激。(4)不可使用破损的便盆，使用便盆时不可硬塞、硬 拉，必要时在便盆边缘上些以软纸或布垫，以防擦破皮肤。(5)对易发生压疮的部位，要经常检查受压部位，定 时用50%乙醇按摩受压处。
21、(6)长期卧床或病重者，应注意全身营养，根据病情 给予高蛋白、高维生素膳食，鼓励患者多进食，不能自理者 应及时给予鼻饲饮食，加强饮食护理，以增强抵抗力和组织 修补能力。5 .压疮的护理(1)皮肤如出现红、肿、热、痛等症状应加强各种预 防措施，防止局部再度受压，避免摩擦、潮湿和排泄物的刺 激，改善局部血液循环，加强营养的摄入以增强机体抵抗力。(2)如皮肤出现水疱，可视情况而定。未破的小水疱 给予纱布包扎，减少摩擦，防止破裂感染，让其自行吸收。大水疱可在无菌操作下用注射器抽出泡内液体，然后涂以安 尔碘，并防止再受压。皮肤出现破溃应清洁创面，促进皮肤 愈合，酌情可用烤灯照射。护士应认真记录患者皮肤情
22、况并 做好交接班。二、脑卒中患者其他相关护理（一）手术前、后的常规护理做好患者的心理护理，术前向清醒患者和家属解释手术 的目的和方法，介绍治疗成功的病例，并向患者和家属说明 此法是目前治疗脑出血性卒中最理想的办法。做好头部备皮、药物皮试、抽血化验及备血准备，准备 好病历、化验单及影像片资料，认真、细致地观察患者的意 识、瞳孔、生命体征及肢体活动情况，并做好详细记录。按 医嘱采取控制性降血压治疗及给予术前用药，与手术室护士 交接共同查对床号、姓名、护送患者进手术室。手术完毕，必须由手术医生和麻醉师共同护送病员回监 护室。送回病室途中，应密切观察患者呼吸情况，保持呼吸 道通畅，防止舌后坠或分泌物阻
23、塞引起窒息的危险。在搬动病员过程中，动作必须轻柔，防止头部扭转或受 震动。病员回到病床上，应立即测定血压、脉搏和呼吸，了 解搬动过程中血压、呼吸有无变化，一旦发现异常情况，护 理人员应协助手术医生和麻醉师予以及时处理。以后每隔 1530min重复测量并观察意识、瞳孔的变化。全麻尚未清醒的患者，应取平卧头偏向一侧，以免呕吐 引起误吸；病员如无意识障碍或休克时，采取头高15。30 的斜坡卧位，以利颅内静脉回流，减轻脑水肿；幕上开颅术 后，患者可取仰卧位或向健侧卧位；颅后窝开颅术后，应取 侧卧或侧俯卧位，面部稍向下，以利分泌物引流。颅内动脉瘤术后3d内平卧，以保证脑组织的血供；如 患者血压低，应采取
24、头低位，抬高床尾，如能维持正常水平， 12h恢复平卧位。（二）颅内压的监护在正常的情况下，颅内压515mmHg,颅内压大于20mmHg 为高颅压，应通知医生（观察病理性A波、B波如持续10 20min,及时报告医生做降颅内压处理。（三）呼吸道的护理保持呼吸道通畅对出血性卒中患者尤其是手术后是至 关重要的。有些患者有意识障碍甚至昏迷，咳嗽及吞咽反射 减弱或消失，易于造成口腔及呼吸道内分泌物、呕吐物误吸 或坠积于肺部，引起肺炎，因而要加强呼吸道的护理，保持 呼吸道通畅，以免缺氧加重脑水肿。全麻未清醒或昏迷者宜采取侧卧位，以利于呼吸道分泌 物排出，防止呕吐物误吸引起吸入性肺炎。对长期昏迷或卧 床患者
25、定时更换体位，每12个小时更换一次，定时翻身、 叩背、及时吸痰并给予应用排痰机治疗。舌后坠影响呼吸道通畅者，应取仰卧位并托起下颌，必 要时放置口咽通气导管，以保证呼吸道通畅。痰液黏稠者给 予定时雾化吸入，以保持呼吸道湿化。加强吸痰，及时清除 口腔及呼吸道内分泌物，吸痰对吞咽、咳嗽反射差的患者是 预防肺炎的主要措施，可经口腔、鼻腔或气管切开处进行。 吸痰时动作要轻，避免损伤口腔、鼻腔和气管黏膜。对深昏迷患者可用吸痰管刺激喉部，产生咳嗽反射，待 痰咳出再将痰吸出。吸痰前叩击患者胸背部亦可助于痰液的 排出和吸除。痰液过多者要避免吸痰时间过长而影响气体的 交换。对于深昏迷患者，合并肺部感染和呼吸道梗阻
26、者，应 行气管切开术。（四）消化道的护理.饮食出血性卒中手术后很快清醒及病情平稳者，手术后第Id 可开始进流质饮食，第23d可给半流质饮食，逐渐过渡到 普通饮食。较大的开颅手术，由于患者常有恶心、呕吐及消 化功能紊乱，术后可暂禁食12d,随病情好转，逐渐恢复 流质、半流质或普通饮食。幕下小脑手术易出现咽反射消失 和吞咽困难，要防止食物误吸引起窒息和吸入性肺炎，必要 时应给予胃管鼻饲。术后长期昏迷患者，当胃肠道功能恢复后，亦应以鼻饲 饮食维持营养。每次鼻饲前应检查有无腹胀，胃内容物是否 排空或有无咖啡色样液体，如有腹胀或胃内残留物过多，应 延长鼻饲间隔时间或减少鼻饲量。鼻饲应给予高蛋白、高热 量
27、、高维生素且易于消化的流质饮食，有条件可给予静脉外 高营养，如百普素、能全素、安素等。手术后禁食或摄入营养及水分不足的患者，需要按医嘱 静脉输液来补充，为了确定每日补充的液体量，必须随时准 确记录24h出入量，不可事后追记补记。补液时应注意水电 解质平衡紊乱和酸碱平衡失调的纠正。6 .排便异常的护理由于出血性卒中患者长期卧床，肠蠕动减慢，另外不习 惯床上排便，较易发生便秘，因此在饮食上应注意增加纤维 素含量高的食物（如韭菜、芹菜及豆类、谷类制品等），减 少高脂肪、高蛋白食物的大量摄入，同时给予足够的水分。 平时可用手掌部顺时针按摩腹部20-30min,促进肠蠕动， 以利大便排出。大便秘结的患者
28、应定期通便，4d无大便应即时给予缓泻 剂或开塞露，便秘时可尝试服用中药缓泻剂，如番泻叶代茶 饮。干结大便可用开塞露等润滑剂，使用无效者可用手指沾 少许液体石蜡抠出干结的大便，但注意不要用力过猛，防止 损伤黏膜，引起出血甚至感染。腹泻患者，应垫好尿垫，每次便后以温水擦洗干净。（五）泌尿系的护理出血性卒中患者由于麻醉或不习惯卧床排尿，以及各种 原因引起尿潴留时，病情允许可变换体位或用针灸疗法，取 穴关元、三阴交、气海等；女患者还可用温水冲洗会阴等方 法，帮助排尿。昏迷患者有尿潴留者，要留置导尿管。对于 留置尿管的患者，易引起感染。因此护理上要注意观察并做到以下几点。（1）每日两次用盐水棉球做会阴护
29、理，清除尿道口分 泌物，防止泌尿系感染。（2）留置尿管的患者要保证管路与引流装置的密闭性, 可使用抗反流引流袋，减少更换的次数，降低感染的机会。（3）留置尿管的患者应定期进行尿液检测，留取标本 时注意无菌操作。（4）给带有尿管的患者翻身时，应注意尿管不能高于 患者体位，避免尿液逆流，引起感染。尿液混浊或有血尿的 患者，每日用生理盐水+庆大霉素行膀胱冲洗。（5）留置尿管的患者每周更换尿管一次，每周更换尿 袋两次，定时开放尿管排尿并挤压下腹部将膀胱排空，以减 少感染机会，并有利于保持膀胱括约肌的舒缩功能（6）保持会阴部清洁，进行导尿和膀胱冲洗时注意严 格无菌操作，防止尿路重复感染。（7）患者在恢复
30、期要锻炼膀胱括约肌功能，适当延长尿管开放间隔时间，如发现由尿管旁漏尿，应尽早拔除尿管。（六）切口的观察及引流管的护理开颅术后观察敷料有无血性液浸透的情况，要及时更换 外表敷料，头部垫以消毒纱布与无菌巾，注意是否有脑脊液 渗漏。减压性伤口，因ICP增高，局部张力高，应避免伤口 局部受压。出血性卒中患者术后常放置脑引流管或穿刺针行术后 引流，要固定好、防止脱出，并定时观察和记录引流量、引 流液的性质。各班交接时要有标记，观察引流是否通畅，注意引流管 不可扭曲、折叠和压迫。如发现引流不畅和引流管周围有出 血及漏液者要即时通知医生处理。引流量较大时要按无菌操 作及时更换引流袋。对烦躁不安、有精神症状、
31、浅昏迷者，应注意约束上肢， 以免拔出引流管。放置持续性脑室引流时，仰卧位时以耳屏 为基线，侧卧位时以正中矢状面为基线，引流袋固定在基线 上1520cm高度，以维持正常颅内压。搬动患者时应夹闭引流管，以免引流液逆流入颅腔造成 颅内感染。一般脑室引流可放置一周，其余引流管于2448h 内拔除。（七）躁动不安的护理出血性卒中患者麻醉清醒过程中或出现颅内高压、缺氧、 休克、尿潴留时，可以出现兴奋、躁动不安、甚至澹妄，应 及时分析原因加以处理。如属ICP增高，应警惕术后脑水肿 和继发血肿的发生，遵医嘱积极行脱水治疗，必要时复查头 颅CT；低血压休克应输液、输血；尿潴留则立即导尿。对躁 动不安的患者应适当
32、加以约束，以防自伤或坠床发生意外; 遵医嘱使用镇静药，在使用约束带时，注意不要过紧，以免 损伤皮肤。（八）冬眠亚低温疗法的护理冬眠亚低温治疗是在冬眠药物作用下配合物理降温，主 要适用于中枢性高热的患者。要求患者诊断明确，无循环衰 竭，呼吸道通畅。冬眠合剂常联合肌松药应用，呼吸机辅助 控制呼吸。要严格按医嘱配制给药，病情较重者适当增加剂 量，血压偏低、呼吸衰竭、老年患者酌减。物理降温一般在应用冬眠等药物后半小时进行，可采用 冰毯、冰帽或在体表大动脉浅表部位放置冰袋。一般体温维 持在32T34P （肛温），不得低于3CTC。如出现体温不 降、肌肉紧张，仍持续高热或用物理降温出现寒战等，应暂 时撤除
33、冰袋，待补充冬眠药物后再继续加用。冬眠治疗一般35d为一个疗程，复温时应逐步撤除冰 袋，盖上被子使其自然复温；在冬眠治疗过程中，要加强皮 肤护理、注意观察生命体征、尤其呼吸道的管理，有异常及 时通知医生。翻身时动作轻柔，头部不要突然抬起，以免引 起直立性低血压。（九）预防关节挛缩和足下垂昏迷、瘫痪及长期卧床患者，应注意保持各关节的功能 位置，足底垫衬托，避免被子直接压于足尖，必要时可上一 带有软垫衬的脚托，需定时活动肢体各关节，防止关节强直, 肢体挛缩畸形。三、出血性脑卒中手术后并发症的监护出血性脑卒中患者的另一重要监护内容是严密观察术 后病情变化，护理人员应掌握患者病情变化的第一手资料, 为
34、医生的治疗计划提供可靠依据。护士应熟悉患者病情观察的内容和观察的重点，早期发 现和及时处理并发症，这有助于提高手术治疗效果，促进患 者尽早恢复，降低病死率和致残率。（一）术后继发颅内血肿术后颅内血肿多发生在手术后2448h内，以脑内手术 部位及硬膜下血肿较多见。其特点是：患者术后出现进行性 意识障碍，同时伴有颅内压增高症状，如头痛、呕吐、躁动、 血压增高和脉搏减慢等；出现较明显的神经功能损害表现, 如单瘫、偏瘫、失语、一侧瞳孔散大或原有神经功能障碍加 重等。术后颅内血肿的发生可能与术中止血不彻底；术后患者 躁动，引起颅内压增高，致使止血处再出血；或术中减压, 致颅内压差发生变化，引起桥静脉撕裂
35、出血有关。如患者原虹膜中央的圆孔称为瞳孔，是光线进入眼球的通路。瞳 孔括约肌收缩使瞳孔缩小，瞳孔开大肌收缩使瞳孔开大。正 常情况瞳孔大小为23nim,双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵 敏。临床上通常要通过查看瞳孔的大小、对光反射，对称性 等几方面来判断病情和发现颅内压增高。（1）脑疝的瞳孔观察；早期瞳孔略微缩小，但时间很 短，不细心很难观察到，继而患侧瞳孔中度扩大，对光反射 迟钝或消失，对侧正常。中期患侧瞳孔散大，眼球固定，对 侧瞳孔中度扩大，对光反射迟钝或消失。晚期两侧瞳孔散大, 眼球固定，表示濒危状态。（2）观察瞳孔的方法：将手电光源照在眉心，迅速移 向瞳孔，并迅速移开，然后用同样的方法照射对
36、侧。7 .体温体温调节中枢位于丘脑下部，靠前区域为散热中枢，靠 后区域为产热中枢。通过体温调节中枢的调节，使产热和散 热保持动态平衡，使人体的温度保持在相对恒定状态。（1）出血性卒中常见发热的类型。1）中枢性高热：原因为丘脑下部体温调节中枢损伤所 致，表现为体温常骤然上升，高达4UC,甚至可达422, 且无炎症及中毒表现，解热剂无效，物理降温效果比较好。 据最新文献报道体温超过4（TC,脑细胞病死率为20%30%。有脑动脉硬化或合并有凝血功能障碍者，更易出现术后颅内 血肿。因此，术后应严密观察意识状态、瞳孔变化、肢体活 动情况及生命体征的变化，监测颅内压有无升高及是否有异 常颅内压波型出现，一
37、旦出现异常情况，应立即通知医生并 及时进行头颅CT扫描，较大的颅内血肿，应迅速手术清除， 必要时去骨瓣减压。(二)术后脑水肿脑水肿是出血性卒中患者术后最常见的继发性病理生 理变化之一，多在术后24d达到高峰,其临床特点是头痛、 呕吐和血压升高、脉搏减慢等颅内压增高表现，严重时可发 生昏迷、脑疝。术后脑水肿发生与下列因素有关。(1)术中失血过多，长时间处于低血压状态，脑组织 缺血缺氧造成继发性脑水肿。(2)术中颅内大动脉损伤致严重脑缺血。(3)术中中央沟静脉受损或矢状窦损伤致静脉回流受 阻。(4)继发下丘脑损伤，引起反射性脑水肿。(5)术后癫痫发作造成脑缺氧。(6)残余、继发血肿的刺激及压迫。在
38、监护方面注意持续监测颅内压，监测时间至少应57do术后脑水肿的治疗应加强脱水、利尿、降颅内压及血压 等治疗，护理上注意术后液体出入量及输液速度，注意意识 及瞳孔等变化，如有异常及时通知医生。术后脑水肿严重者上述保守治疗无效时往往需要行去 骨瓣减压术或颗肌下减压术。（三）术后脑膜炎术后脑膜炎发生原因可能是以下几点。（1）颅脑手术暴露时间长，增加污染机会。（2）脑室引流放置时间过长或处理不当造成逆行感染。（3）术后脑脊液漏与外界相通亦可发生逆行感染。脑膜炎的护理监护主要是注意观察患者头痛、发热及颈 项强直等脑膜刺激征表现，并协助医生行腰穿采集脑脊液, 观察脑脊液细胞学变化。一旦出现颅内感染，应加强
39、抗生素 治疗，如同时有切口感染及脑脊液漏应加强局部处理。（四）术后脑脊液漏发生的常见原因是手术中未缝合硬脑膜或缝合不严密， 加之术后发生颅内压增高或切口感染愈合不佳，脑脊液自切 口处漏出；颅内引流管拔除后，未缝合引流管处皮肤切口。一旦发现切口和引流口脑脊液漏时，应立即通知医生予 以及时处理，在严格无菌的条件下，将漏口皮肤缝合，以防 止发生逆行性颅内感染。（五）术后高热的护理出血性卒中患者出现高热，在护理上除通知医生并遵医 嘱给予药物外，应认真做好物理降温，凡体温升高在38. 5Q 以上者，应去掉患者身上的厚被，盖以薄被，给以冰袋或湿 凉毛巾敷头部，加强局部降温。对于39. 5。以上高热患者，
40、可用50%乙醇对躯干和四肢进行擦拭降温。如体温仍不下降 者，可考虑给予冬眠低温疗法，另外加用抗生素控制感染。（六）消化道出血的护理对于出血性卒中手术后患者，特别是累及下丘脑及其附 近部位手术后患者，护士应严密观察胃液情况，如发现呕吐 或胃管引出大量咖啡色胃内容物，排黑便，呃逆，肠蠕动减 慢，腹胀等症状应及时通知医生处理，做好胃肠减压，冰盐 水洗胃，输血、补液等处置。（七）成人呼吸窘迫综合征成人呼吸窘迫综合征（adult respiratory distress syndrome, ARDS）,此症以中枢性肺水肿为特征，患者表现 为：呼吸困难呈进行性加重，严重缺氧发给，呼吸道大量血 性泡沫性分泌
41、物，听诊肺部有水泡音。ARDS多发生于脑出血、颅内动脉瘤及复杂的颅脑手术后, 术后输液速度过快、输液量过多亦可诱发。ARDS的病理改变 为肺泡上皮和血管内皮细胞受损，使肺泡毛细血管膜通透性 增加，产生肺水肿、肺硬化，进而出现肺不张及萎缩。由于ARDS预后不良，因而对其早期诊断具有重要意义，ARDS的早期诊断有赖于呼吸功能的监护，同时结合胸部X线片及血气分析PaO2进行性下降等情况来确定。ARDS早期应注意保持呼吸道通畅，限制输液量，减慢输 液速度，应用利尿药和脱水药，同时应用山葭若碱等改善微 循环，必要时使用呼吸机人工辅助呼吸、呼气末正压(PEEP) 给氧，并注意防止肺部感染。(八)深静脉血栓
42、形成(DVT)的护理.DVT的临床表现(1)下肢DVT的主要症状有腿痛，患肢无力、肿胀、 压痛。(2)急性下肢近端DVT,下肢明显疼痛、肿胀。由于静 脉压短期内明显升高而出现皮肤发给，皮下静脉扩张或皮下 淤点。累及股、骼静脉且进展迅速的近端DVT可出现患肢剧 痛、严重肿胀、苍白或发给，严重者可导致静脉性肢体坏死。(3)下肢DVT最重要的近期并发症为肺栓塞(PE) o 近端DVT较远端DVT更易发生PE。1 .护理措施(1)做好预防性护理是防止DVT发生的重要措施，对 于病情严重，手术后活动严重障碍的患者，定时给予患者翻 身，活动肢体；一旦患者病情允许，应鼓励患者做力所能及 的床上活动；在恢复期
43、，应尽早帮助患者做床旁活动。患者 及早积极的活动，可减少静脉血淤积及血栓的形成。（2）护理上配合医生积极治疗原发病并做好防治及护 理，掌握DVT的临床表现，观察病情，及时发现，及时报告 医生，及时做出诊断，或进行鉴别诊断，避免延误治疗、抢 救。（3）常规应用弹力袜或加压靴，但功效有一定局限性。（4）患者有DVT时，为防止栓子脱落引发栓塞，要密 切观察双下肢情况，有无疼痛、乏力、肿胀，测量并记录双 腿腿围（标记测量部位，保证对比准确）。卧床时垫高患肢， 不能做双下肢用力的动作及做双下肢按摩。2）不规则热：颅脑手术后体温正常后又突然上升，且 体温变化不规则，持续时间不定，应考虑为发生颅内及伤口 感
44、染或查看是否有中心静脉留置针等，有必要做导管末端的 血培养。（2）注意事项。1）测量体温前后应清点体温计数量，并将体温计甩至 35以下。2）测量腋下温时，应擦干腋窝后再放置体温计，夹紧 腋窝防止体温计滑落。3）体温计用后浸泡于消毒液中5min后取出，再放入另 一消毒液容器中，浸泡30min后取出，清水冲洗干净，用消 毒纱布擦净，放于有盖方盘内备用，防止交叉感染。4.脉搏随着心脏的收缩和舒张，在皮肤表面可触到表浅的动脉 波动称脉搏。测量脉搏注意事项。（1）测量时间为30s,心脏病患者应测Imin,如有心 律失常，应连续测数分钟，然后取平均值。（2）护士不可用拇指测量，以免自己拇指动脉跳动与 患者
45、脉搏相混淆。（3）测量时如出现脉搏短细，应两人同时测量，一人测脉搏，一人听心率，并做好记录。5.呼吸机体与外界环境之间的气体交换过程称呼吸，包括频率、 节律、幅度和方式。(1)频率：正常安静状态下成人1620次/分钟，大 于24次/分钟为呼吸增快，小于10次/分钟为呼吸减慢，当 出现疼痛、发热、缺氧等可增快，颅内压增高初期可减慢。(2)节律：正常是有规律的，当发生酸中毒时呼吸可 加深加大，当发生休克、昏迷、脑疝初期可变浅变慢；当出 现间歇呼吸时为呼吸停止的先兆。(3)幅度：正常是适中的，当中枢神经系统兴奋或烦 躁时可增大，当缺氧时变浅，当呼吸困难时出现三凹症，即 胸骨上窝、锁骨上窝、肋间软组织
46、凹陷。6.血压血液在血管内流动对血管壁所造成的侧压力称血压。一 般情况下是指肱动脉血压，它包括收缩压、舒张压、脉压三 个数值。(1)收缩压：当心脏收缩时，血液被射入主动脉，冲 击管壁所产生的压力。(2)舒张压：当心脏舒张时，动脉管壁弹性回缩所产 生的压力。(3)脉压：收缩压和舒张压之差。（4）正常血压：成人安静时（90140） / （6090）mmHg,随着年龄的增长，收缩压会增高。（5）异常血压：成人安静时高于140/90mmHg为高血压， 低于90/60mmHg为低血压。（6）出血性卒中患者常因高血压引起，如血压可控制 或病情平稳而又出现血压上升，压差加大时，预示颅内压增 高，此时容易发生
47、脑疝。脑疝初期、中期血压短暂升高，而 到了晚期，因生命中枢衰竭而血压下降。（7）测血压注意事项1）血压计袖带宽窄、长度要适中，成人的袖带长24cm, 宽12cm,若太窄测得的血压偏高，若太宽则测得血压偏低。2）患者坐位测血压时肱动脉应与第四肋软骨平齐，卧 位时应与腋中线平齐。3）同一血压计胭动脉测得血压比肱动脉高20-30mniHgo4）测血压时应做到四定：即定时间、定部位、定体位、 定血压计。5）当患者出现躁动、癫痫发作时，应在病情平稳30niin 后再测量，以避免造成误差。（二）人工气道的护理人工气道包括经口气管内导管、经鼻气管内导管和气管 切开。机械通气主要依赖人工气道为患者提供有效的支
48、持， 所以要确保人工气道的正确位置及通畅。1.气管插管的护理(1)无论是经口或经鼻插管都要妥善固定气管插管并保证其位置准确，做好标记，防止口腔插管时牙垫滑脱，注 意插管与头颈部的角度。(2)每次更换患者的体位或做口腔护理时应固定气管 内导管，以防意外脱出、移位。保持气管插管局部清洁，固 定气管插管的胶布一旦被污染应及时更换，每日做两次口腔 护理。(3)保持气管插管通畅，严格无菌操作下吸痰，左右 旋转，自深部向上提拉吸净痰液，动作轻柔、负压适宜。每 次吸痰不能超过15 s.吸痰前后给予高浓度氧吸入2min。吸 一次痰更换一根吸痰管，吸痰用具每24个小时更换一次， 以减少感染。(4)人工气道建立后呼吸道加温加湿功能丧失，纤毛 运动功能减弱，造成分泌物排出不畅，因此，进行人工加温 加湿以保护呼吸道黏膜纤毛及腺体的