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1、脑卒中患者入住病房及康复治疗室环境的重置研究,护理论文脑卒中具有很高的发病率及病死率1-2,随着人们生活条件的改善及对健康的关注增加,卒中后功能障碍的康复逐步引起人们的重视3.基于功能障碍的分类及康复目的,人们更多地注重言语、吞咽、肢体运动等功能,而忽视了偏侧忽略( hemispa-tial neglect,HSN) 在脑卒中患者预后中的重要作用.HSN 临床表现形式多种多样4-6,如: 对本身瘫痪侧肢体的忽视或错认,对瘫痪侧空间的忽略或对该侧空间来源的视听觉不敏感,有些患者会表现为阅读时漏掉瘫痪侧的字词等.当前 HSN 的康复治疗有感觉输入、侧眼遮盖、视扫描训练、头和躯干旋转、暗示治疗、棱镜
2、适应及重复经颅磁刺激等方式方法6-8,这些方式方法均需要外源性人为重复干涉,消耗损费大量的时间和财力,给患者家庭带来一定的经济负担.康复医学教学资料及相关文献中也屡次提到环境适应或改造,既简单又方便,但很多医护人员缺乏对该策略的认知,对患者家属的宣教未在患者入院时即准确施行.本研究对 HSN 患者 27 例入住病房及康复治疗室环境进行重新设置,获得满意效果,现报告如下. 1 资料与方式方法 1. 1 研究对象 选择 2018 年 3 月-2020 年 9 月在湖南省马王堆医院神经科及康复科住院的 HSN 患者 49 例.纳入标准: 经头颅 CT 或 MRI 证实为一侧脑出血或脑梗死; 有 HS
3、N 临床表现; 经线段划消和直线二等分试验证实; 听力理解正常,无明显表示出障碍; 无其他系统严重器质性疾病; 无视野缺损; 简易精神状态检查( MMSE) 评分 20分.排除标准: 再发脑出血或脑梗死; 观察经过中新发可能影响观察效果的其他系统疾病; 合并精神异常感觉和状态不能有效配合者.所有患者在试验开场前告知试验目的,并签署知情同意书.根据随机数字表法分为观察组 27 例和对照组 22 例,观察组男 18例,女 11 例; 年龄( 61. 09 7. 50) 岁; 脑梗死 17 例,脑出血 10 例; 左侧忽略 23 例,右侧忽略 4 例; 病程( 63. 04 27. 59) d; M
4、MSE 评分( 24. 93 2. 89) 分. 对照组男 14 例,女 8 例; 年龄( 58. 33 8. 51) 岁; 脑梗死 11 例,脑出血 11 例; 左侧忽略 18 例,右侧忽略4 例; 病程( 61. 14 24. 31) d; MMSE 评分( 25. 73 2. 55) 分.两组性别、年龄、病程、MMSE 评分方面比拟差异无统计学意义( P 0. 05) ,具有可比性. 1. 2 方式方法 根据病情及功能障碍分类,两组均给予基本药物治疗及其他康复治疗技术.对照组入院后随机分配床位,康复治疗环境不做特殊要求.观察组对病房及康复治疗室环境进行重置. 1. 2. 1 病房环境重置
5、: 床位设置.患者健侧床沿靠墙,墙体为白色,如有窗户则紧闭,悬挂白色窗帘,尽量使健侧无刺激声源.日常生活用品设置.床头柜置于患侧,洗漱物品、饮水杯、饭盒等有序放置,根据患者喜好,可设收音机或手机置患侧床头.电视机置床脚侧墙体中间,设患者病前喜欢频道或节目内容.床脚侧墙体安装 1. 0 m 2. 0 m 的镜子,当患者半卧于床榻时可见自个上半身.患侧输液( 手背肿胀者,选择下肢) ,输液架中段悬挂红色中国结.同病室患侧床位布置无言语障碍患者,便于沟通.医护人员查房站立于患侧.健康宣教.主要针对陪护人员及家属,所有日常生活的布置及沟通均在患侧执行,如进食时提醒忽略侧食物,坐、站、转移及步行等,辅助
6、者站立于患侧. 1. 2. 2 康复治疗室环境重置: 运动治疗室.运动治疗床设置同病床,健侧紧靠白色墙体,减少该侧视觉及声源刺激.患侧墙体装饰颜色鲜艳的康复图谱.作业治疗室设备摆置类似于运动治疗床.治疗师身着粉红色工作服,位于患侧进行一对一治疗或指导.姿势镜前坐位训练或站立训练( 重视患侧下肢负重) ,治疗师位于患侧进行保卫,并时刻言语沟通.基于以上环境重置,向患者解释这样布置的原因及必要性,争取配合,并让患者介入环境重置的调整. 1. 3 疗效评定 1. 3. 1 直线二等分试验( line bisection test,LB) : 在A4 空白纸上设置 5 条等距分布的长度不等的线段,分别
7、为: 8、10、12、14 和 16 cm,用 L 表示.让患者在每条线段的中点做标记,测量患者实际标记位点至中点的距离,假如偏向右侧,R 为正值,假如偏向左侧,则 R 为负值.忽略程度以 R/( L/2) 100% 表示,当该值 12% 即以为存在忽略9-10.入组前及干涉后每周评估 1 次. 1. 3. 2 线段划消试验( line cancellation test,LC) :在 A4 空白纸上均匀分布30 条方向不同,长20 mm,宽 0. 5 mm 的黑色线段,左右分别 15 条,让患者在看到的线段上做删除标记.R 和 L 分别表示右侧和左侧删除的线段总数,以公式 10 ( 30 -
8、 R - L) /30 ( R - L) / ( R + L) 计算忽略程度,数值越大表示忽略程度越严重9-10.入组前及干涉后每周评估 1 次. 1. 3. 3 神经功能缺损和日常生活活动能力( ADL)评定: 治疗前、治疗 4 周及 8 周时均以美国国立研究院脑卒中评定量表( national institute of health strokescale,NIHSS) 评定神经功能缺损,应用改进 BarthelIndex( MBI) 评估 ADL. 1. 4 统计学方式方法 采用 SPSS 16. 0 统计软件进行统计学分析,计量资料用均数 标准差( x s) 表示,组间比拟采用两独立样
9、本 t 检验,组内比拟采用配对 t 检验, =0. 05 为检验水准. 2 结果 治疗 4、8 周时两组 LB、LC 及 NIHSS 评分均低于治疗前,MBI 评分均高于治疗前( P 0. 05) ,但两组治疗 4 周 LB、LC、NIHSS 和 MBI 评分比拟差异无统计学意义( P 0. 05) .治疗 8 周时两组 LB、NIH-SS 评分和观察组 LC 均较治疗 4 周时降低,MBI 评分较治疗 4 周时升高( P 0. 05) ,对照组 LC 评分与治疗 4 周时比拟差异无统计学意义( P 0. 05) ,且观察组 LB、LC 评分低于对照组,MBI 评分高于对照组( P 0. 05
10、) ,但两组 NIHSS 评分比拟差异无统计学意义( P 0. 05) ,见表 1. 3 讨论 根据文献报道,人们把 HSN 定义为患者对病灶对侧半身,或空间的事物,或刺激等不能指向和集中,后者包括视觉、听觉、甚至触觉等,在外在客体看来表现为忽略的一组临床综合征11.25% 30%的脑卒中后患者表现为该异常感觉和状态5,12,华而不实约 80% 的病灶在右侧半球13. 导致 HSN 的疾病很多,包括脑卒中、脑外伤及脑肿瘤等5,13.其临床表现形式也多样化4-5,根据人体感悟途径的不同,包括视觉忽略、听觉忽略及触觉忽略等.根据忽略对象的不同,又分为主体( 或本身) 忽略及客体忽略.而实际临床表现
11、则是由感悟途径与忽略对象的交织混合组成.由于人们对生活中实用性功能障碍的关注及受患者家属对疾病认知的影响,HSN 往往被大部分医务人员忽视,即便患者神经功能缺损的异常感觉和状态及体征较前好转,但患者ADL 能力较差,最终影响了回归家庭及社会14. 本研究结果发现,治疗 4、8 周时两组 LB、LC 及NIHSS 评分较治疗前下降,MBI 评分较治疗前均提高,但两组间比拟差异无统计学意义.提示 HSN 有一定的本身康复倾向,患者神经功能的改善及 ADL能力的提高与基础治疗及患者本身的自然康复有关.同时也讲明环境重置效应在短期内可能不明显.治疗8 周后,对照组 LB 评分较治疗4 周时明显下降,但
12、 LC 评分降低不明显,这可能与两种评测方式方法的效度及信度不同有关15.观察组 LB 及 LC 评分不仅较 4 周时明显下降,而且较对照组降低明显,提示观察组环境重置方式方法对 HSN 的效应优于对照组.固然两组 NIHSS 评分均较 4 周时再次降低,但两组间比拟无明显差异不同,提示环境重置对神经功能缺损的效应可能有限.治疗 8 周时两组 MBI 评分较治疗 4 周时进一步提高,但观察组高于对照组,提示环境重置效应不仅有利于患者 HSN 异常感觉和状态的改善,还改善了患者 ADL 能力. 据流行病学统计,右侧半球损伤较左侧半球损伤更易出现 HSN,提示两侧半球在注意加工经过中存在不平衡性3
13、,16.HSN 主要由右侧大脑半球病变引起,颞顶交界的顶下小叶是关键区域17-18,也有学者以为额叶背侧皮质、颞上回、甚至皮质下区等可以导致 HSN19.基于解剖基础的不同,HSN 临床表现亦呈多样性.根据感悟途径的不同,把 HSN分为视、听及触觉等忽略,由于不同感觉通路的注意功能与各种感觉通路信息加工严密相连,所以,当各种原因导致感悟加工通路的纤维联络中断时,即表现出患者对病灶对侧信息来源的忽略. 根据两侧半球竞争假讲,当一侧大脑半球损伤后,其对病灶对侧视听觉信息及定向能力等表现出感悟加工障碍,同时对健侧大脑半球的抑制作用减弱; 由于健侧大脑半球失去了患侧大脑的抑制作用,其兴奋性表现则相对增
14、加,使患者更容易接受健侧肢体的信息摄入13,20-21.Koah 等22研究发现,HSN患者健侧大脑半球的兴奋性明显高于健康对照组及同侧大脑半球卒中而无 HSN 者.最近,Kim 等23研究发现,HSN 患者的视空间觉明显改善.两个研究从不同角度讲明 HSN 患者大脑兴奋性异常,给予健侧大脑抑制性治疗或患侧大脑兴奋性刺激可减轻HSN 异常感觉和状态.同时,进一步为半球竞争假讲提供了理论根据. 结合本组研究,随着环境重置的施行,首先从患者健侧身体输入的信息量会适当减少,进而减少了对健侧大脑的兴奋刺激,根据两侧大脑互相竞争互相抑制的原理,那么健侧大脑对患侧大脑的抑制作用则降低,进而两者之间到达新的
15、平衡.其次,随着忽略侧视听觉刺激信息量主动或被动输入增加,患侧大脑相应功能区域重新被激活,使得原先 视而不见 的主体或客体得以 重现 .也许 HSN 与运动感觉等功能分区并无直接相关性,所以环境重置效应并未对神经功能缺损产生影响.但是,随着HSN 异常感觉和状态的逐步改善,患者对本身患侧肢体的认知不断增加,对客体 视野 也稳步扩大,进而进一步发挥患侧肢体的运动功能,在有限的空间内提高ADL 能力. 根据以上分析,笔者以为,基于环境重置的视听觉刺激效应能显着改善脑卒中合并 HSN 患者的临床表现,提高 ADL 能力,但对神经功能缺损影响可能不大.由于本研究是基于量表评定的半定量分析,研究人员对研
16、究对象熟悉,部分研究结果不排除受评定者主观影响,所以进一步的大样本随机双盲研究或 fMRI 参与可能会更有助于环境重置效应对HSN 作用及机制的讨论. 以下为参考文献 1 林香玉,黄美凤,陈润清,等. 疏血通对急性缺血性脑卒中的临床疗效研究J. 中华神经医学杂志,2018,10( 4) : 402-405. 2 罗世坚,李振东. 趋化因子基因多态性与脑卒中的关联研究进展J. 中华神经医学杂志,2018,10( 7) :746-748. 3 朱本亮,袁勇,王虎,等. 早期干涉治疗对脑卒中后抑郁患者生活质量的影响J. 中华神经医学杂志,2008,7( 12) : 1278-1280. 4 Hall
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