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1、医疗保障定点医疗机构评估指标表医疗机构名称： 地址： 评估时间：指标类型序号评估项目及分值评 分 标 准自评情况评估情况备注基础指标1经营时间正式运营是否已达3个月，“否”即为不合格。2执业医师机构是否至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医（专长）医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师，“否”即为不合格。3医保管理是否由主要负责人负责医保工作，且配备专（兼）职医保管理人员；100张床位以上的医疗机构是否设内部医保管理部门，并安排专职工作人员，“否”即为不合格。4制度建设是否具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等，“否”即为不合
2、格。5信息系统是否已确定系统开发商，并已签订合作协议，“否”即为不合格。6基础数据库是否已设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库，并按规定使用国家统一的医保编码，“否”即为不合格。7执业范围是否以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围，“是”即为不合格。8医药价格政策基本医疗服务是否执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策，“否”即为不合格。9信用制度机构的法定代表人、主要负责人或实际控制人是否有被列入失信人名单的，“是”即为不合格。10其他不予受理的情形机构是否有国家、省医保部门规定的其他不予受理情形，“是”即为不合格。指标类型序号评估
3、项目及分值评 分 标 准自评情况评估情况备注评估指标1建立完善的医保管理制度（10分）建立包括医保办（医保人员）工作制度、医保病历处方审核制度、医保相关审批管理制度、医保政策宣传培训制度等的医院医保管理制度。未建立制度扣10分；制度不健全，每少一个制度，扣2分。2建立完善的财务制度（10分）未提供近一年（不足一年的自开办之日算起）审计报告此项不得分。未以单位名称开设基本账户扣2分，所有资金收支未通过本单位的基本账户扣2分。根据会计制度的规定建立相应的会计账目和“进、销、存”电算化管理的明细账目，未建立扣6分。制度执行不到位，未做到账账相符、账实相符，发现一例扣1分。未配备财务人员扣2分，配备兼
4、职财务人员扣1分。扣完为止。3建立完善的统计信息管理制度（10分）按要求做好医疗机构信息库、药品目录库（包括西药、中成药、中药饮片）、诊疗项目目录库、诊疗耗材目录库、疾病编码目录库、手术编码目录库信息库等标准数据库基础信息的维护工作。发现未及时按要求维护的情况，1例扣2分。扣完为止。4人员参保情况（5分）按规定为所有从业人员在本单位按时（自合同之日起）、足额缴纳社会保险。发现一例未依法参保的，扣5分。5信息系统管理（15）配备相关医保电子凭证设备、医保联网设施设备，并与其它网络间有安全隔离措施，与互联网物理隔离。未按要求配备，扣5分；严格按照医保局最新政策业务需求和技术规范完成配套改造工作，未
5、按要求改造的，扣5分；未配备专业维护人员扣5分。6建立规范的药品、医用材料进货管理制度（15分）药品购进记录必须注明药品的通用名称、生产厂商（中药材标明产地）、剂型、规格、批号、生产日期、有效期、批准文号、供货单位、数量、价格、购进日期。药品、器械、耗材等所有经营品种购进、销售均应纳入“进、销、存”电算化管理（包括厂家赠品），并将购、销明细如实录入“进、销、存”电算化管理信息系统。可查数据少于3个月的扣6分；药品、器械、耗材等所有经营品种“进、销、存”登记不规范的，发现一例扣3分，扣完为止。指标类型序号评估项目及分值评 分 标 准自评情况评估情况备注评估指标7开展医保政策宣传（5分）设立宣传栏
6、、电子屏等向就医的参保人员宣传医保政策、就医流程等。未设立或设立未宣传的扣5分，宣传内容不规范的，扣3分。8保证参保人员知情同意权（5分）公开药品、服务项目和材料的价格，能向参保人员提供门诊、住院费用结算清单和住院日费用清单，未公开扣3分，公开但提供不到位酌情扣2分。建立自费项目参保人员知情确认制度，未建立扣3分，制度执行不到位，酌情扣2分。9设置监控设备（15分）在收费结算处等公共场所安装监控设备，确保正常使用，角度正确，能清晰辨认出参保人员面部特征，并能提供营业期间不少于三个月不间断的监控影像资料。未安装监控扣15分；安装后使用不正常或不能提供相关影像资料，扣10分。10对医保基金影响的预
7、测性分析（5分）纳入定点后对医保基金影响的预测性分析报告应客观、正确，符合医疗机构规模、经营收入和医保基金利用等实际情况。未提供预测性分析报告、预测性分析报告不符合实际情况的扣5分。11异地结算（5分）按要求提供省内异地、跨省异地联网结算服务的，加5分。12场所布局（5分）与相近定点医疗机构的最小行径间距大于500米的加2分；大于1000米的加5分。13场所面积（5分）建筑面积500平方米及以上加2分；1000平方米及以上加5分。14第一执业点医师情况（10分）第一执业点注册于该医疗机构的医师（连续在本单位参保及注册满三个月及以上，退休返聘除外）达到2人的加2分；每增加一名加1分，最高不超过6
8、分。第一执业点医师具备中级职称的，每1个人加1分；具备副高及以上职称的，每1人加2分；最高不超过4分。15执业护士情况（5分）配备注册于该医疗机构的高级职称护师（连续在本单位参保及注册满三个月及以上，退休返聘除外，下同）加3分，中级职称护师加2分。指标类型序号评估项目及分值评 分 标 准自评情况评估情况备注评估指标16医保药品备药率（15分）医保药品占比：三级医院医保占比90%加10分，90%占比80%加8分，80%占比75%加6分；专科医院医保占比80%加10分，80%占比70%加8分，70%占比60%加6分；其他医院医保占比95%加10分，95%占比85%加8分，85%占比80%加6分。配备医保目录内药品100种以上加3分；配备国谈药品，每增加1种加0.1分，最高加2分。最高不超过15分。17医保目录诊疗服务占比（10分）已开展的医疗服务项目中，医保目录内服务项目占比95%加10分，95%占比85%加8分，85%占比75%加6分。评估指标合计分值：150分评估指标合计得分：备注：基础指标有一项不合格，评估结果即为不合格；评估指标合计得分120分以下，评估结果即为不合格。申请单位法人（签章）： 现场核查人员签名：