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1、北京市医疗保障定点医疗机构申请表申请单位:申请时间:申请北京市医疗保障定点医疗机构承诺书我单位自愿申请成为北京市医疗保障定点医疗机构， 遵守医疗保障各项规章制度，愿做以下承诺：一、本医疗机构在申请定点医疗机构过程中所报资料真 实、合法、有效，如有不实，愿意承担一切责任、后果，3 年内不再申请。二、本医疗机构近3年无医疗保障不良信用记录，近3 个月无卫生行政、中医、药品监管、市场监管等有关部门给 予的处罚、处理等违规记录（包括曾经使用名称的违规记录）。 医疗机构法定代表人、主要负责人和实际控制人3年内无医 疗保障不良记录，不在失信被执行人名单中。三、执行国家和本市物价政策。四、诚信合法执业，无弄
2、虚作假行为。五、本医疗机构不设承包、租赁科室。六、能够自行配备符合医保信息系统使用要求的硬件设 备、信息系统软件改造和医保网络的接入。七、积极配合医疗保障管理部门的工作，如不能按时完成各项准备工作，愿自动放弃本次签订医疗保障定点医疗机 构服务协议。八、我单位不会以任何形式干扰医疗保障经办机构工作, 不向工作人员赠送礼品、礼金、有价证券等，不安排宴请或 其他活动，如有违反，自愿被取消申请资格。九、我单位如本次签订医疗保障定点医疗机构服务协议, 自签订协议之日起，无特殊原因，一年内不增加执业地址、 不变更机构类别。法人签字：单位名称（章）：年 月日（注：一式两份。申请单位、所在区医疗保障经办机构
3、各留存一份）管理责任承诺书定点医疗机构名称（定点编码）同意 社区卫生服务站（或 村卫生室）申请成为北京市医疗保障 定点医疗机构。我单位将监督 社区卫生服务站（或 村卫生室）遵守医疗保障各项规章制度。如 社区卫生服务站（或 村卫生室）成为北京市医疗保障定点医疗机构后，出现违反协议条款约定的情形，我单位愿意承担管理责任。法人代表：单位名称（公章）：年 月曰（注：社区卫生服务站、村卫生室用。一式两份。申请 单位、所在区医疗保障经办机构各留存一份）管理责任承诺书养老机构名称 同意 养老机构内设医疗机构名称 申请成为北京市医疗保障定点医疗机构。我单位将监督 养老机构内设医疗机构名称 遵守医 疗保障各项规
4、章制度。如 养老机构内设医疗机构名称 成 为北京市医疗保障定点医疗机构后，出现违反协议条款约定 的情形，我单位愿意承担管理责任。法人代表:单位名称（公章）:年 月日申请单位、（注：养老内设医疗机构用，一式两份。 所在区医疗保障经办机构各留存一份）北京市医疗保障定点医药机构动态管理事项申请表信息变更（） 中止协议（）续签协议（） 解除协议（）定点医药机构名称国家编码北京编码定点医药机构W亥Z联系电话定点 医药 机构 申请 事项 内容（公章）负责人签字：年 月 日核实情况及意见:区医保经办机构意（公章）负责人签字：年 月 日1.申请表按证件信息填写。2 .信息变更注明变更项目及变更前、后的具体信息
5、。3 .中止、解除和续签协议填写具体的申请原因。中止和解除协议可由区经办机构直接提出 申请。地址变更不涉及HIS系统验收区经办需注明原因。4 .申请表及申请材料市区经办机构各留存一份；无需市级复审的仅由区经办机构留存。定点医药机构再次评估申请表医药机构名称医药机构联系人联系电话医药 机构 整改 情况法人签字：（公章）年 月 日区医 保经 办机 构评 估结果负责人签字：（公章）年 月 日业务咨询电话和接收申请材料专用邮箱单位名称业务咨询电话接收申请材料专用邮箱东城区医疗保障经办机构西城区医疗保障经办机构朝阳区医疗保障经办机构海淀区医疗保障经办机构丰台区医疗保障经办机构石景山区医疗保障经办机构门头
6、沟区医疗保障经办机构房山区医疗保障经办机构通州区医疗保障经办机构/大兴区医疗保障经办机构昌平区医疗保障经办机构顺义区医疗保障经办机构密云区医疗保障经办机构怀柔区医疗保障经办机构平谷区医疗保障经办机构延庆区医疗保障经办机构开发区医疗保障经办机构医疗机构名称统一社会信用代码注册地址注册面积m2建筑面积m2法定代表人姓名联系方式身份证号法定代表人是否同时或 曾在其他医疗机构任职主要负责人姓名联系方式身份证号实际控制人姓名联系方式身份证号医疗机构成立时间医疗机构等级医疗机构性质医疗机构类别医疗机构执业许可证发证机关医疗机构执业许可证登记号医疗机构执业许可证发 证日期许可证有效期开始日期许可证有效期截止
7、日期机构（组织）分类代码上级定点医疗机构名称定点编码执业地址行政区划服务对象执业地址编制床位数实际开放床位数收费等级医疗用房性质银行账号银行开户行是否配备专（兼）职医保管理人员是否设有内部医保管理部门是否具有医保管理、财务、统计信息管理、H、士生一旦 人八、生11七 是否具有符合医保协议管理要求的信息系统及名称是否设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库是否建立进销存信息系统是否建立门诊信息系统是否建立住院信息系统养老内设医疗机构是否通过P 4 /珪宙此叔立R门的转7此叔黑衣卫生技术 人员构成高级职称中级职称初级职称医生护士药师医技合计已设主要管理制 度、台账名称联
8、系人姓名联系人固话联系人手机号申请日期年 月 日诊疗科目本单位承诺：所有上传填报的资料全部真实、完整、合法、 有效，如因违反上述承诺造成的任何后果或不良影响，本单位 一律自行承担责任。单位承诺法定代表人签字：单位公章：科 室 设 置 及 实 有 床 位 数科室床位数科室床位数科室床位数总计编制床位数张（实有床位数张）疗科室床位数科室床位数科室床位数医 疗 机 构 前个 月 费 用 情 况业务总收入万元其中药品收入万元门诊总收入万元其中药品收入万元累计门诊人次平均日门诊人次平均门诊人次费用元平均处方额元住院总收入元其中药品收入元住院总人次平均住院人次费用元日均住院医疗费用元平均住院日天特色科室情况（盖章）法定代表人或负责人签字：年 月日（盖章）法定代表人或负责人签字：年 月日