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1、附表3台州市医疗保障定点医疗机构评估表指标 类型序 号评估工程及分值评分标准自评 情况评估 情况基础 指标1经营时间正式运营是否已达3个月，否即为不合格。2执业医师机构是否至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医（专长）医师 资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师，否即为不合格。3医保管理是否由主要负责人负责医保工作，且配备专（兼）职医保管理人员；100张床位以 上的医疗机构是否设内部医保管理部门，并安排专职工作人员，否即为不合格。4制度建设是否具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、 医疗质量平安核心制度等，否即为不合格。5信息系统是否已具备与医保信息系
2、统有效对接的条件，否即为不合格。6基础数据库是否已设立医保药品、诊疗工程、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数 据库，否即为不合格。7执业范围是否以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范 围，是即为不合格。8医药价格政策基本医疗服务是否执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策，否即为不合格。9信用制度机构的法定代表人、主要负责人或实际控制人是否有被列入失信人名单的，是 即为不合格。医疗机构名称:地址:评估时间:指标 类型序 号评估工程及分值评分标准自评 情况评估 情况10医保协议机构是否存在因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完 全履行违约责任的
3、情况，“是即为不合格。11行政处分是否因医疗服务行为受到有关行政部门处分未满1年，“是”即为不合格。是否未依法履行行政处分责任，“是”即为不合格。是否存在因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处分 法律责任的情况，“是即为不合格。12法定代表人、主 要负责人、实际 控制人机构法定代表人、主要负责人或实际控制人是否曾因严重违法违规导致原定点医 疗机构被解除医保协议，未满5年的，“是”即为不合格。13机构执业资质核查医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证，与 上传信息复印件不一致的，即为不合格。14医护人员资质核查医师、护士、药学及医技等专业技术人员执业
4、信息和医师第一注册地信息，配 置不符合卫健要求的，即为不合格。15基础服务与设施核查与服务功能相适应的诊断、治疗、手术、住院、药品贮存及发放、检查检验放 射等基础设施和仪器设备，不具备的，即为不合格。估标 评指1建立完善的医保 管理制度（5分）建立包括医保办（医保人员）工作制度、医保病历处方审核制度、医保相关审批管 理制度、医保政策宣传培训制度等的医院医保管理制度。未建立制度，此项不得分； 制度不健全，每少一个制度，扣1分。2建立完善的财务 制度（5分）根据会计制度的规定建立相应的会计账目和进、销、存电算化管理的明细账目， 未建立，此项不得分；制度执行不到位，未做到账账相符、账实相符，发现一例
5、扣1 分。指标 类型序 号评估工程及分值评分标准自评 情况评估 情况3建立完善的统计 信息管理制度（5 分）按要求做好医疗机构信息库、药品目录库（包括西药、中成药、中药饮片）、诊疗项 目目录库、诊疗耗材目录库、疾病编码目录库、手术编码目录库、医保医师信息库 等标准数据库基础信息的维护工作。发现未及时按要求维护的情况，1例扣1分。4建立完善的医疗 质量平安核心制 度（5分）根据首诊负责制度等18项医疗质量平安核心制度要求，结合实际，建立完善本机 构的核心制度、配套文件和工作流程。未建立制度，此项不得分；制度不健全， 扣3分；制度执行不到位，扣3分。5配备医保要求的 硬件装置（5分）配备相关医保电
6、子凭证设备、医保联网设施设备，并与其它网络间有平安隔离措 施，与互联网物理隔离。未按要求配备，此项不得分。6建立规范的药 品、医用材料进 货管理制度（10 分）药品购进记录必须注明药品的通用名称、生产厂商（中药材标明产地）、剂型、规 格、批号、生产日期、有效期、批准文号、供货单位、数量、价格、购进日期。 药品、器械、耗材等所有经营品种购进、销售均应纳入进、销、存电算化管理 （包括厂家赠品），并将购、销明细如实录入进、销、存电算化管理信息系统。未建立制度扣10分；购进记录缺少一个字段的，扣2分；经营品种缺失一例的， 扣2分；未如实录入一例的，扣2分。估标 评指7开展医保政策宣 传（5分）设立宣传
7、栏、电子屏等向就医的参保人员宣传医保政策、就医流程等。未设立或 未宣传扣5分；宣传方式和内容不规范的，扣3分。8保证参保人员知 情同意权（5分）公开药品、服务工程和材料的价格，能向参保人员提供门诊、住院费用结算清单 和住院日费用清单，未公开扣3分；公开但提供不到位酌情扣2分。9设置监控设备 （10 分）在收费结算处等公共场所安装监控设备，确保正常使用，角度正确，能清晰识别 出参保人员面部特征，并能提供营业期间不少于三个月不间断的监控影像资料。 未安装，此项不得分，使用不正常或不能提供完整影像资料，扣3分。备注：基础指标有一项不合格，评估结果即为不合格；评估指标合计得分80分以下，评估结果即为不
8、合格。 现场评估人员签名：指标 类型序 号评估工程及分值评分标准自评 情况评估 情况10对医保基金影响 的预测性分析（5分）纳入定点后对医保基金影响的预测性分析报告应客观、正确，符合医疗机构规模、 经营收入和医保基金利用等实际情况。未提供预测性分析报告、预测性分析报告 不符合实际情况的，扣5分。11场所布局（10分）与相近定点医疗机构的最小行径间距大于500米的，加2分；大于1000米的，加 5分；大于2000米的，加10分。12场所面积（5分）建筑面积500平方米及以上加2分；1000平方米及以上加5分。13经营范围（5分）服务场所内不同时出售保健品、食品、日用品、化妆品的，加5分。14第一执业点医师 数量（10分）第一执业点注册于该医疗机构的医师（连续在本单位参保、注册和执业满三个月 及以上，退休返聘除外）到达2人的加3分；每增加一名加1分，最高不超过10 分。15医保药品备药率 （5分）配备省招采平台目录范围内的医保药品，每增加1种加0.1分，最高加3分。配 备国谈药品，每增加1种加0.1分，最高加2分。16医保目录诊疗服 务占比（5分）已开展的医疗服务工程中，医保目录内服务工程所占比例达60%以上的，加3分； 到达80%以上的，加5分。评估指标合计分值：100分评估指标合计得分：