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1、医疗保障定点医疗机构评估管理申请表申请单位_申请时间_填 写 说 明一、该表填写内容可打印也可用蓝色或黑色水笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、符合申报条件并愿意承担医保服务的医疗机构，可在正式运营满3个月后向所在辖区医保经办机构提出申请，填写*市医疗保障定点医疗机构申请表和*市医疗保障定点医疗机构评估表，并提供以下材料：1医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照复印件，法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件；2医师、护士等专业技术人员执业证书及其劳动合同复印件；3与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本；4与医保有关的医疗机构信息系统相关材料；5纳入定点
2、后使用医疗保障基金的预测性分析报告；6按相关规定要求提供的其他材料。医疗机构名称医疗机构其他名称所有制形式法定代表人姓名法定代表人身份证号码法定代表人联系电话医院等级邮政编码是否分支机构上级医疗机构名称经营性质开业时间单位用房性质（自有/租赁）单位用房租赁合同剩余有效期限建筑面积300米内有无其他定点医疗机构500米内有无其他定点医疗机构单位地址单位经办人联系电话医疗机构执业许可证号执业许可时间变更记录（近三年）统一社会信用代码执业范围人员构成人数高级职称中级职称初级职称其他医师（盲人按摩师）其中：主要执业点医师护士医技人员药学人员其他人员合计稳定工作关系人数参加社会保险人数核定床位数实际开放
3、床位数配备药品种数其中医保药品种数已开展医疗服务项目数其中医保范围内医疗服务项目数50万元以上大型医用仪器设备数量50万元以上大型医用仪器设备名称法定代表人、主要负责人或实际控制人有无严重失信行为近一年内有无行政处罚记录同一法人主体（投资主体）的相关定点医药机构，1年内有无因违规被暂停、解除或终止医保协议和正在接受经办机构调查处理等情况的记录。是否已安装医疗结算监控设备是否承诺提供医疗结算监控信息是否承诺接入跨省异地联网申请单位意见自愿承担县（市、区）医疗保障服务，申请成为医疗保障定点医疗机构，并承诺所填写的信息和提供的相关材料真实有效。如与事实不符，将承担提供虚假材料所造成的一切后果。自愿按医保部门和医保经办机构要求安装实名制就医购药验证、实时监控等智能监管系统，并承诺签订医保协议后按要求提供省内异地、跨省异地联网结算服务。法定代表人签字：单位（盖章）年 月 日