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1、分娩镇痛管理与问题分娩镇痛管理与问题王德勇王德勇苏州市中西医结合医院麻醉科苏州市中西医结合医院麻醉科 无痛无痛分娩分娩？分娩分娩镇痛镇痛？分娩疼痛是妇女一生中最难忘的疼痛。分娩疼痛是妇女一生中最难忘的疼痛。据调查，产妇分娩过程中据调查，产妇分娩过程中9090以上有恐惧以上有恐惧紧张疼痛综合症。焦虑和疼痛引起的各种紧张疼痛综合症。焦虑和疼痛引起的各种应激对母婴均不利（表应激对母婴均不利（表1 1），因此，从提高，因此，从提高围产期质量来看，分娩镇痛势在必行。围产期质量来看，分娩镇痛势在必行。分娩疼痛对产妇和胎儿的影响分娩疼痛对产妇和胎儿的影响 生理作用生理作用生理作用生理作用 对产妇的影响对产妇
2、的影响对产妇的影响对产妇的影响 对胎儿的影响对胎儿的影响对胎儿的影响对胎儿的影响 基础代谢率基础代谢率基础代谢率基础代谢率 氧需氧需氧需氧需 胎儿氧合胎儿氧合胎儿氧合胎儿氧合 过度通气过度通气过度通气过度通气 低碳酸血症、呼硷低碳酸血症、呼硷低碳酸血症、呼硷低碳酸血症、呼硷 FRC FRC ERV ERV 胎儿氧合胎儿氧合胎儿氧合胎儿氧合 低低低低OO2 2血症血症血症血症 儿茶酚胺儿茶酚胺儿茶酚胺儿茶酚胺 BP BP 心率心率心率心率 氧耗氧耗氧耗氧耗 胎儿灌注胎儿灌注胎儿灌注胎儿灌注 胎儿酸中毒胎儿酸中毒胎儿酸中毒胎儿酸中毒 高糖血症、血高糖血症、血高糖血症、血高糖血症、血 酮体增加、酸中
3、毒酮体增加、酸中毒酮体增加、酸中毒酮体增加、酸中毒 胎儿酸中毒胎儿酸中毒胎儿酸中毒胎儿酸中毒 脂肪酸增加脂肪酸增加脂肪酸增加脂肪酸增加 心理影响心理影响心理影响心理影响 焦虑、恐惧、不合作焦虑、恐惧、不合作焦虑、恐惧、不合作焦虑、恐惧、不合作 分娩镇痛的目的分娩镇痛的目的 显著减轻或消除孕妇的分娩痛，最大程度地减少孕妇痛苦显著减轻或消除孕妇的分娩痛，最大程度地减少孕妇痛苦显著减轻或消除孕妇的分娩痛，最大程度地减少孕妇痛苦显著减轻或消除孕妇的分娩痛，最大程度地减少孕妇痛苦 给孕妇提供人性化的医疗服务，给孕妇提供人性化的医疗服务，给孕妇提供人性化的医疗服务，给孕妇提供人性化的医疗服务，是医学发展的
4、需要是医学发展的需要是医学发展的需要是医学发展的需要,是现代文明产科的标志是现代文明产科的标志是现代文明产科的标志是现代文明产科的标志 帮助孕妇树立自然分娩的信心，提高自然分娩率帮助孕妇树立自然分娩的信心，提高自然分娩率帮助孕妇树立自然分娩的信心，提高自然分娩率帮助孕妇树立自然分娩的信心，提高自然分娩率 减少减少减少减少疼痛给母婴带来的不良影响疼痛给母婴带来的不良影响疼痛给母婴带来的不良影响疼痛给母婴带来的不良影响分娩痛产生机制分娩痛产生机制第一产程（时间：第一产程（时间：713小时）小时）主要由子宫收缩、子宫下段和宫颈进性扩主要由子宫收缩、子宫下段和宫颈进性扩主要由子宫收缩、子宫下段和宫颈进
5、性扩主要由子宫收缩、子宫下段和宫颈进性扩张引起的疼痛，支配的脊神经张引起的疼痛，支配的脊神经张引起的疼痛，支配的脊神经张引起的疼痛，支配的脊神经T T1010L L2 2。典型的。典型的。典型的。典型的内脏痛。内脏痛。内脏痛。内脏痛。第二产程（时间：第二产程（时间：2小时以内）小时以内）主要先露部对会阴部压迫及对骨盆出口主要先露部对会阴部压迫及对骨盆出口主要先露部对会阴部压迫及对骨盆出口主要先露部对会阴部压迫及对骨盆出口及产道的扩张、牵拉为主引起的疼痛。支配及产道的扩张、牵拉为主引起的疼痛。支配及产道的扩张、牵拉为主引起的疼痛。支配及产道的扩张、牵拉为主引起的疼痛。支配的神经的神经的神经的神经
6、S S2 2S S4 4脊神经。典型的脊神经。典型的脊神经。典型的脊神经。典型的“躯体痛躯体痛躯体痛躯体痛”。第三产程（时间：第三产程（时间：30分钟）分钟）一般痛觉显著减轻。一般痛觉显著减轻。一般痛觉显著减轻。一般痛觉显著减轻。理想的分娩镇痛必须具备下列特征理想的分娩镇痛必须具备下列特征 对母婴影响小对母婴影响小对母婴影响小对母婴影响小 镇痛效果可靠、起效快、易于给药，能满足镇痛效果可靠、起效快、易于给药，能满足镇痛效果可靠、起效快、易于给药，能满足镇痛效果可靠、起效快、易于给药，能满足 整个产程的需要整个产程的需要整个产程的需要整个产程的需要 避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动避免运动阻滞
7、，不影响宫缩和产妇运动避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动 产妇清醒，可参与生产过程产妇清醒，可参与生产过程产妇清醒，可参与生产过程产妇清醒，可参与生产过程 必要时可满足手术的需要必要时可满足手术的需要必要时可满足手术的需要必要时可满足手术的需要分娩镇痛前准备分娩镇痛前准备 产妇自愿申请，无产科及麻醉禁忌症并签订分娩镇产妇自愿申请，无产科及麻醉禁忌症并签订分娩镇产妇自愿申请，无产科及麻醉禁忌症并签订分娩镇产妇自愿申请，无产科及麻醉禁忌症并签订分娩镇痛同意书。痛同意书。痛同意书。痛同意书。血常规检查：血小板及凝血功能检查血常规检查：血小板及凝血功能检查血常规检查：
8、血小板及凝血功能检查血常规检查：血小板及凝血功能检查 设专用消毒房间，备好急救物品、药品、氧气、吸设专用消毒房间，备好急救物品、药品、氧气、吸设专用消毒房间，备好急救物品、药品、氧气、吸设专用消毒房间，备好急救物品、药品、氧气、吸引器、多功能检测及麻醉机等设备。引器、多功能检测及麻醉机等设备。引器、多功能检测及麻醉机等设备。引器、多功能检测及麻醉机等设备。准备药品及消毒穿刺用具，严格执行药品查对制度准备药品及消毒穿刺用具，严格执行药品查对制度准备药品及消毒穿刺用具，严格执行药品查对制度准备药品及消毒穿刺用具，严格执行药品查对制度 开放静脉输液通道开放静脉输液通道开放静脉输液通道开放静脉输液通道
9、 分娩镇痛禁忌症分娩镇痛禁忌症 有硬膜外禁忌症者（颅内高压、感染）有硬膜外禁忌症者（颅内高压、感染）脐带脱垂及产科异常情况脐带脱垂及产科异常情况 妊娠合并心脏病的产妇（妊娠合并心脏病的产妇（ASA级）级）持续性宫缩乏力或宫缩异常持续性宫缩乏力或宫缩异常 前置胎盘、头盆不称及骨盆异常前置胎盘、头盆不称及骨盆异常 分娩镇痛分娩镇痛方法方法一、非药物性镇痛法：非药物性镇痛法：精神性镇痛法精神性镇痛法 针刺镇痛法针刺镇痛法 经皮电神经刺激法（经皮电神经刺激法（TENS）水中分娩水中分娩二、药物性镇痛法：药物性镇痛法：吸入：吸入：常用常用N2O50%加加50的氧气的氧气 混合气体混合气体 静脉：静脉：局
10、部阻滞局部阻滞：椎管内镇痛：椎管内镇痛：硬膜外硬膜外硬膜外硬膜外 腰硬联合腰硬联合腰硬联合腰硬联合 骶管骶管骶管骶管 1979年年Revil在首届欧洲产科会在首届欧洲产科会议上，确认硬膜外阻滞是产科止痛议上，确认硬膜外阻滞是产科止痛最有效方法。最有效方法。椎管内镇痛椎管内镇痛 优点：优点：镇痛效果最佳镇痛效果最佳 母体儿茶酚胺释放母体儿茶酚胺释放 ，子宫血流明显改善子宫血流明显改善 产妇安静，无过度通气产妇安静，无过度通气 产妇清醒参与配合生产过程产妇清醒参与配合生产过程 根据分娩方式的改变，满足剖宫产手术的根据分娩方式的改变，满足剖宫产手术的 麻醉要求麻醉要求病人自控硬膜外镇痛（病人自控硬膜
11、外镇痛（PCEA）穿刺点选择：穿刺点选择：L23或或 L34试验量：试验量：1利多卡因利多卡因35ml,观察观察5min常用局麻药：常用局麻药：布比卡因布比卡因，或罗哌卡因，或罗哌卡因镇痛药：镇痛药：芬太尼芬太尼，或舒芬太尼，或舒芬太尼首剂量：首剂量：0.10.15罗哌卡因罗哌卡因 或或0.06250.125布比布比卡因，加卡因，加 12 g/ml 芬芬太尼太尼,或或 舒芬太尼舒芬太尼 0.40.6 g/ml，注，注 58 ml。持续量：持续量：58mlh自控量：自控量：35ml1520min腰腰硬联合分娩镇痛（硬联合分娩镇痛（CSE）穿刺点选择：穿刺点选择：L34 布比卡因布比卡因22.5m
12、g芬太尼芬太尼2025g或或舒舒芬芬太太尼尼510g。90分分钟钟后后，当当腰腰麻麻镇镇痛痛效效果果减减弱弱时时，接接PCA泵泵硬硬膜膜外外持持续续给给药。药。优点：优点：起效快、用药量少起效快、用药量少镇痛效果确切镇痛效果确切药物对母婴影响小药物对母婴影响小运动阻滞轻运动阻滞轻产妇更为满意产妇更为满意综合了腰麻和硬膜外镇痛优点综合了腰麻和硬膜外镇痛优点 分娩镇痛管理分娩镇痛管理 产妇自愿、交待麻醉风险及并发症、签产妇自愿、交待麻醉风险及并发症、签 订同意书订同意书 合理选择适应症及时机（宫口开合理选择适应症及时机（宫口开23cm为宜）为宜）严格无菌操作（专用房间）严格无菌操作（专用房间）具备
13、监测、抢救设备及急救药品具备监测、抢救设备及急救药品 专人操作及管理，操作完毕观察专人操作及管理，操作完毕观察专人操作及管理，操作完毕观察专人操作及管理，操作完毕观察3030分钟分钟分钟分钟 严格控制给药量，阻滞平面控制在严格控制给药量，阻滞平面控制在严格控制给药量，阻滞平面控制在严格控制给药量，阻滞平面控制在T T1010以下以下以下以下 密切观察产程进展、宫缩强度、产妇血压及胎心变化并填写分密切观察产程进展、宫缩强度、产妇血压及胎心变化并填写分密切观察产程进展、宫缩强度、产妇血压及胎心变化并填写分密切观察产程进展、宫缩强度、产妇血压及胎心变化并填写分娩镇痛记录单娩镇痛记录单娩镇痛记录单娩镇
14、痛记录单 积极对症处理椎管内神经阻滞本身的并发症，如低血压，呼吸积极对症处理椎管内神经阻滞本身的并发症，如低血压，呼吸积极对症处理椎管内神经阻滞本身的并发症，如低血压，呼吸积极对症处理椎管内神经阻滞本身的并发症，如低血压，呼吸抑制，局麻药中毒等抑制，局麻药中毒等抑制，局麻药中毒等抑制，局麻药中毒等 镇痛前常规建立输液通道镇痛前常规建立输液通道镇痛前常规建立输液通道镇痛前常规建立输液通道 分娩完毕观察分娩完毕观察分娩完毕观察分娩完毕观察2 2小时无异常拔出硬外导管，完成分娩镇痛小时无异常拔出硬外导管，完成分娩镇痛小时无异常拔出硬外导管，完成分娩镇痛小时无异常拔出硬外导管，完成分娩镇痛记录单记录单
15、记录单记录单缩短产程对策缩短产程对策 积极的使用催产素积极的使用催产素 降低局麻药的浓度降低局麻药的浓度 积极的产程管理积极的产程管理分娩镇痛中应加强监测分娩镇痛中应加强监测 BPBP、HRHR、RRRR、SpOSpO2 2、ECGECG 胎心及宫缩监测胎心及宫缩监测 运动神经阻滞情况运动神经阻滞情况 麻醉平面（麻醉平面（T T1010以下）以下）产科医生的顾虑 产科医生的顾虑 1，会不会影响产程？产程三要素：胎儿、产道、产力 可以缩短产程 2，对宫缩有没有影响？宫缩五要素：头盆不称或胎位异常、子宫五要素：头盆不称或胎位异常、子宫 因素、精神因素、内分泌失调、药物影响因素、精神因素、内分泌失调
16、、药物影响3，药物对哺乳有没有影响？4，会不会增加剖宫产率？产妇的顾虑产妇的顾虑1，哪一种方法更安全？2，对我的小孩有影响吗？3，我想一点都不痛？4，打过麻药听说会腰痛？5，前辈在听到无痛分娩后都会愤慨地说，“生孩子哪有不疼的？忍一忍就过去了”“麻药打多了对孩子不好”等等产妇的顾虑1，哪一种方法更安全？2，对我的小孩有影响吗？3，我想一点都不痛？4，打过麻药听说会腰痛？5，前辈在听到无痛分娩后都会愤慨地说，“生孩子哪有不疼的？忍一忍就过去了”“麻药打多了对孩子不好”等等麻醉医生的想法增加工作量选用的方法和药物是安全的收入有没有增加？小小 结结 随着分娩镇痛技术的提高以及人们随着分娩镇痛技术的提高以及人们观念的改变，分娩镇痛已越来越被产妇观念的改变，分娩镇痛已越来越被产妇及家属接受。分娩镇痛的实施需要麻醉及家属接受。分娩镇痛的实施需要麻醉医师、产科医师、助产师及相关护理人医师、产科医师、助产师及相关护理人员的相互配合、相互支持，才能取得理员的相互配合、相互支持，才能取得理想的效果。想的效果。感谢聆听