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1、小小儿儿疼疼痛痛 第一节第一节 小儿疼痛的特点小儿疼痛的特点 早发性早发性 敏感性敏感性 剧烈性剧烈性 回避性回避性 易疲劳性易疲劳性 疼痛评估的特殊性疼痛评估的特殊性第二节第二节 小儿疼痛的治疗原则小儿疼痛的治疗原则一一、治疗药物的选择治疗药物的选择 1 1 非甾体抗炎镇痛药非甾体抗炎镇痛药 对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚 酮洛酸酮洛酸 布洛芬布洛芬 2 2 麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药 吗啡吗啡 芬太尼芬太尼 3 3 局部麻醉药局部麻醉药 布比卡因布比卡因二、治疗方法的选择二、治疗方法的选择 1 1 全身给药全身给药 经口、直肠、肌肉、静脉经口、直肠、肌肉、静脉 2 2 周围神经阻滞周围神经阻滞 3
2、 3 骶管给药骶管给药 4 4 硬膜外腔给药硬膜外腔给药 5 5 病人自控镇痛给药病人自控镇痛给药三、小儿慢性疼痛的治疗三、小儿慢性疼痛的治疗 小儿的慢性疼痛以头痛，腹痛和小儿的慢性疼痛以头痛，腹痛和肢体痛最为多见。肢体痛最为多见。分分娩娩镇镇痛痛 一、分娩疼痛产生的机制一、分娩疼痛产生的机制 产程产程 持续时间持续时间 疼痛原因疼痛原因 牵涉疼痛牵涉疼痛 传入节段传入节段 疼痛性质疼痛性质 第一产程第一产程 1010 12h 12h 子宫收缩子宫收缩 下腹部下腹部 T10T10 L1 L1 钝痛钝痛,刺痛刺痛宫颈扩张期宫颈扩张期 6 6 8h*8h*宫颈扩张宫颈扩张 背背 肠肠 C AC A
3、 急性腹痛急性腹痛第二产程第二产程 3030 40min 40min 阴道会阴阴道会阴 直肠直肠 S2S2 S4 S4 痉挛性刺痛痉挛性刺痛胎儿娩出期胎儿娩出期 2020 30min*30min*的扩张及的扩张及 骶部骶部 子宫持续收缩子宫持续收缩 会阴会阴 第三产程第三产程 疼痛消失疼痛消失 胎盘剥离和娩出期胎盘剥离和娩出期 *为经产妇为经产妇 第一节第一节 分娩疼痛的原因分娩疼痛的原因二、分娩疼痛对产妇和胎儿的影响二、分娩疼痛对产妇和胎儿的影响 生理作用生理作用 对产妇的影响对产妇的影响 对胎儿的影响对胎儿的影响基础代谢率增加基础代谢率增加 氧需增加氧需增加 胎儿氧合减少胎儿氧合减少氧需增
4、加氧需增加 呼吸性碱中毒，脱水，间歇呼吸性碱中毒，脱水，间歇 胎儿氧合减少胎儿氧合减少 过度通气过度通气 性呼吸停顿和低氧血症性呼吸停顿和低氧血症心动过速心动过速 有严重心血管疾病可有严重心血管疾病可 胎盘血流减少胎盘血流减少 血压升高血压升高 致失代偿（高龄产妇）致失代偿（高龄产妇）胎儿酸中毒胎儿酸中毒高糖血症高糖血症 酮体增加、酸中毒酮体增加、酸中毒 胎儿酸中毒胎儿酸中毒 血脂肪酸增加血脂肪酸增加儿茶酚胺增加儿茶酚胺增加 血管收缩和心血管压力增加血管收缩和心血管压力增加 胎盘血流减少胎盘血流减少 （以及（以及ACTH 氧耗增加，子宫收缩受影响氧耗增加，子宫收缩受影响 胎儿酸中毒胎儿酸中毒
5、ADH、皮质醇）、皮质醇）低氧血症低氧血症 脱水脱水 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 胎儿酸中毒胎儿酸中毒胃泌素增加胃泌素增加 恶心呕吐，胃滞留恶心呕吐，胃滞留心理影响心理影响 焦虑、恐惧、不合作焦虑、恐惧、不合作三、分娩镇痛的特殊性三、分娩镇痛的特殊性1 1 分娩疼痛随着宫缩的启动而出现，新生儿分娩疼痛随着宫缩的启动而出现，新生儿 的娩出而终止，体内并不存在病灶。的娩出而终止，体内并不存在病灶。2 2 新生儿在一段时间内将离开母体，镇痛药新生儿在一段时间内将离开母体，镇痛药不能在体内滞留过长，以免抑制新生儿呼吸不能在体内滞留过长，以免抑制新生儿呼吸与循环。与循环。3 3应尽量减少对宫缩、腹壁肌肉的
6、收缩的抑应尽量减少对宫缩、腹壁肌肉的收缩的抑制及对胎盘和胎儿的影响。制及对胎盘和胎儿的影响。4 4 分娩镇痛还应不改变产妇意识。分娩镇痛还应不改变产妇意识。第二节第二节 镇痛药物对胎儿镇痛药物对胎儿 和新生儿的影响和新生儿的影响一、麻醉性镇痛药一、麻醉性镇痛药 吗啡吗啡 哌替啶哌替啶 芬太尼芬太尼二、非阿片类中枢性镇药二、非阿片类中枢性镇药 曲马多曲马多三、非巴比妥类镇静安定药三、非巴比妥类镇静安定药 安定安定 氯丙嗪氯丙嗪 异丙嗪异丙嗪 氟哌啶氟哌啶四、巴比妥类镇静药四、巴比妥类镇静药 硫喷妥钠硫喷妥钠五、局部麻醉药五、局部麻醉药 布比卡因布比卡因 罗比卡因罗比卡因六、全身麻醉药六、全身麻醉
7、药 氯胺酮氯胺酮 羟丁酸钠羟丁酸钠 异丙酚异丙酚 笑气笑气第三节第三节 分娩镇痛方法分娩镇痛方法理想的分娩镇痛必须具备下列特征理想的分娩镇痛必须具备下列特征对母婴影响小；对母婴影响小；易于给药，起效快，作用可靠，满足整个产程易于给药，起效快，作用可靠，满足整个产程的镇痛需求；的镇痛需求；避免运动神经阻滞，不影响宫缩和产妇运动；避免运动神经阻滞，不影响宫缩和产妇运动；产妇清醒，可参与生产过程；产妇清醒，可参与生产过程；必要时可满足手术的需要。必要时可满足手术的需要。一、非药物性分娩镇痛法一、非药物性分娩镇痛法 1 1 自然分娩法自然分娩法 2 2 精神预防性分娩镇痛法精神预防性分娩镇痛法 3 3
8、 拉马策法拉马策法 4 4 针刺镇痛针刺镇痛 5 5 经皮电神经刺激法经皮电神经刺激法水中分娩水中分娩二、药物性分娩镇痛二、药物性分娩镇痛 1 1 吸入全麻药分娩镇痛法吸入全麻药分娩镇痛法 目前常用的是笑气。目前常用的是笑气。笑笑气气是是毒毒性性最最小小的的吸吸入入性性麻麻醉醉剂剂，其其最最显显著著特特点点是是镇镇痛痛作作用用强强而而麻麻醉醉作作用用弱弱。笑笑气气对对胎胎儿儿影影响响轻轻微微，不不影影响响宫宫缩缩、产产程程、血血压压稳稳定定，对对呼呼吸吸道道无无刺刺激激、味味甜甜。临临床床用用50%50%笑笑气气+50%+50%氧氧气气。混混合合气气体体氧氧浓浓度度较较高高，能能明明显显改改善
9、善胎胎儿儿氧氧合合。主主要要缺缺点点有有头头晕晕，烦烦躁躁不不安安，不不合合作作和和恶恶心心，返返流流误误吸，造成环境污染。吸，造成环境污染。2 2 药物口服、肌注、静注分娩镇痛药物口服、肌注、静注分娩镇痛 双氢埃托啡双氢埃托啡 曲马多曲马多 哌替啶哌替啶 比比较较科科学学的的方方法法是是静静脉脉患患者者自自控控镇镇痛痛，它它操操作作简简便便，起起效效快快，效效果果可可靠靠，但但其其用用药药针针对对性性差差，对对母母婴婴有有一一定定影影响响，如如嗜嗜睡睡，新新生儿呼吸抑制等，现临床很少应用。生儿呼吸抑制等，现临床很少应用。3 3 麻醉阻滞法麻醉阻滞法常用于分娩镇痛的区域阻滞法有常用于分娩镇痛的
10、区域阻滞法有 宫颈旁阻滞宫颈旁阻滞 阴部神经阻滞阴部神经阻滞 骶管阻滞骶管阻滞 硬膜外阻滞硬膜外阻滞 蛛网膜下腔阻滞蛛网膜下腔阻滞 目目前前公公认认腰腰麻麻和和硬硬膜膜外外麻麻醉醉镇镇痛效果最佳。痛效果最佳。椎管内麻醉椎管内麻醉1 1 椎管阻滞药物的选择：椎管阻滞药物的选择：麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药 芬太尼芬太尼 苏芬太尼苏芬太尼局麻药局麻药 布比卡因布比卡因 利多卡因利多卡因 罗哌卡因罗哌卡因罗哌卡因：是新长效酰胺类局麻药罗哌卡因：是新长效酰胺类局麻药 其血浆蛋白结合率高，毒性小其血浆蛋白结合率高，毒性小 运动阻滞和感觉阻滞分离运动阻滞和感觉阻滞分离 能使硬膜外间隙血流量减少。能使硬膜外间隙
11、血流量减少。推荐的用药方法为芬太尼或苏芬太尼推荐的用药方法为芬太尼或苏芬太尼分别与布比卡因或罗比卡因伍用。分别与布比卡因或罗比卡因伍用。2 2 椎管阻滞麻醉用于椎管阻滞麻醉用于 分娩镇痛的优点分娩镇痛的优点 可使母体儿茶酚胺释放减少，子宫血流和可使母体儿茶酚胺释放减少，子宫血流和收缩性可明显改善。产妇产痛期发生的收缩性可明显改善。产妇产痛期发生的“过度通过度通气气-通气不足通气不足”不良循环可被打消，根据分娩计不良循环可被打消，根据分娩计划的变更，硬膜外麻醉可灵活提供产钳分娩或剖划的变更，硬膜外麻醉可灵活提供产钳分娩或剖宫产手术的麻醉需要宫产手术的麻醉需要。三、椎管内镇痛的适应证三、椎管内镇痛
12、的适应证 产妇要求，且无禁忌证的均为适应证。产妇要求，且无禁忌证的均为适应证。四、四、椎管内镇痛的禁忌证椎管内镇痛的禁忌证1 1 产妇以各种理由拒绝硬膜外阻滞者产妇以各种理由拒绝硬膜外阻滞者2 2 椎管内穿刺禁忌的各种情况椎管内穿刺禁忌的各种情况3 3 不具备母婴监护、麻醉意外抢救设备不具备母婴监护、麻醉意外抢救设备 和技术力量的医院和技术力量的医院4 4 胎盘早剥、前置胎盘或胎儿宫内窘迫胎盘早剥、前置胎盘或胎儿宫内窘迫 的病人的病人5 5 宫缩异常、头盆不对称及骨盆异常者。宫缩异常、头盆不对称及骨盆异常者。五、常用椎管内分娩镇痛方法 连续硬膜外镇痛（CEA）病人自控硬膜外镇痛（PCEA）腰麻
13、-硬膜外联合阻滞（CSEA）采用微导管的连续腰麻镇痛（CSA）可行走的硬膜外镇痛腰麻腰麻-硬膜外联合阻滞硬膜外联合阻滞(combined spinal-epidural anesthesia,CSEA)(combined spinal-epidural anesthesia,CSEA)分娩时先以快速起效的脊麻镇痛，而后分娩时先以快速起效的脊麻镇痛，而后用硬膜外维持。用低浓度，小剂量局麻药加用硬膜外维持。用低浓度，小剂量局麻药加阿片类药使阿片类药使CSEACSEA可选择性阻滞感觉神经而减可选择性阻滞感觉神经而减少运动神经阻滞，使产妇可安全活动，此即少运动神经阻滞，使产妇可安全活动，此即为可行走的
14、硬膜外镇痛为可行走的硬膜外镇痛（ambulatory or ambulatory or walking epidural analgesiawalking epidural analgesia）。）。病人自控硬膜外腔镇痛病人自控硬膜外腔镇痛(patient controlled epidural analgesia,PCEA)(patient controlled epidural analgesia,PCEA)PCEA PCEA显示安全、持续、有效，优显示安全、持续、有效，优点超过连续输注及单次给药，完全依点超过连续输注及单次给药，完全依据病人的自身特点及需求用药。产妇据病人的自身特点及需求
15、用药。产妇可自主给药，用药趋于个体化、合理可自主给药，用药趋于个体化、合理化，用最小剂量达最佳镇痛，且副作化，用最小剂量达最佳镇痛，且副作用最少。用最少。采用微导管的连续蛛采用微导管的连续蛛 网膜下腔阻滞镇痛网膜下腔阻滞镇痛 用用28G28G导管将舒芬太尼和布比导管将舒芬太尼和布比卡因加肾上腺素，分次小剂量注卡因加肾上腺素，分次小剂量注入蛛网膜下腔，此法可避免低血入蛛网膜下腔，此法可避免低血压和运动神经阻滞，减少全身副压和运动神经阻滞，减少全身副作用。但该法对导管要求高，还作用。但该法对导管要求高，还有神经并发症及感染等问题。有神经并发症及感染等问题。六、分娩镇痛需注意的问题六、分娩镇痛需注意
16、的问题1 1 施行椎管内阻滞开始时间以进入活跃施行椎管内阻滞开始时间以进入活跃 宫口开大宫口开大2-3cm2-3cm为宜，过早有使潜伏期为宜，过早有使潜伏期 延长之虑，过晚则失去分娩镇痛的意义。延长之虑，过晚则失去分娩镇痛的意义。2 2 严格控制给药量，阻滞平面不能高严格控制给药量，阻滞平面不能高 于于T10T10。3 3 遇到宫缩减弱者，应及时应用催产素。遇到宫缩减弱者，应及时应用催产素。4 4 积极对症处理椎管内阻滞本身的并发积极对症处理椎管内阻滞本身的并发 症如低血压、呼吸抑制、搔痒等。症如低血压、呼吸抑制、搔痒等。七、分娩镇痛对母婴七、分娩镇痛对母婴 生理功能的影响生理功能的影响 1 1 对子宫收缩功能的影响对子宫收缩功能的影响 2 2 对母体血流动力学的影响对母体血流动力学的影响 3 3 对母乳生成量和新生儿体质对母乳生成量和新生儿体质 量的影响量的影响 4 4 对新生儿对新生儿APGARAPGAR评分的影响评分的影响 5 5 对婴儿远期神经行为的影响对婴儿远期神经行为的影响 6 6 其他其他思思 考考 题题 分娩疼痛产生的机制是什么？分娩疼痛产生的机制是什么？分娩镇痛的方法有哪些？其中最分娩镇痛的方法有哪些？其中最 理想的方案是什么？理想的方案是什么？分娩镇痛需注意什么问题？分娩镇痛需注意什么问题？小儿疼痛的特点是什么小儿疼痛的特点是什么?