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1、分娩镇痛的应用及相关问题分娩镇痛的应用及相关问题分娩疼痛是大部分妇女一生中所遇到的最剧烈的疼痛分娩疼痛是大部分妇女一生中所遇到的最剧烈的疼痛 剧烈的疼痛可使产妇精神紧张，焦虑烦躁，进食减少剧烈的疼痛可使产妇精神紧张，焦虑烦躁，进食减少 过度通气和耗氧量增加导致母体低氧血症、低碳酸血症过度通气和耗氧量增加导致母体低氧血症、低碳酸血症过度通气增加儿茶酚胺的产生导致子宫灌注减少，引起胎过度通气增加儿茶酚胺的产生导致子宫灌注减少，引起胎儿低氧血症及酸中毒儿低氧血症及酸中毒 分娩痛程度分娩痛程度50504040303020201010灼痛灼痛灼痛灼痛初产妇初产妇初产妇初产妇 慢性背痛慢性背痛慢性背痛慢性
2、背痛癌痛（非终未期）癌痛（非终未期）癌痛（非终未期）癌痛（非终未期）幻肢痛幻肢痛幻肢痛幻肢痛 疱疹后神经痛疱疹后神经痛疱疹后神经痛疱疹后神经痛 牙痛牙痛牙痛牙痛 关节炎关节炎关节炎关节炎指趾断离指趾断离指趾断离指趾断离瘀伤瘀伤瘀伤瘀伤骨折骨折骨折骨折切割切割切割切割裂伤裂伤裂伤裂伤扭伤扭伤扭伤扭伤McGillMcGillMcGillMcGill疼痛问卷表显示的结果（疼痛问卷表显示的结果（疼痛问卷表显示的结果（疼痛问卷表显示的结果（1984198419841984年）年）年）年）产妇自身对分娩痛感受调查产妇自身对分娩痛感受调查50%50%产妇产妇产妇产妇感觉非常感觉非常感觉非常感觉非常疼痛或难疼
3、痛或难疼痛或难疼痛或难以忍受以忍受以忍受以忍受35%35%产妇产妇产妇产妇感到中等感到中等感到中等感到中等程度疼痛程度疼痛程度疼痛程度疼痛仅仅仅仅15%15%产妇产妇产妇产妇感到疼痛还感到疼痛还感到疼痛还感到疼痛还可接受可接受可接受可接受分娩疼痛的机制第一产程：子宫收缩及宫颈扩张，子宫韧带牵拉，子宫壁血管缺血缺氧第二产程：先露压迫盆底组织，反射性肛提肌收缩及肛提肌、会阴拉长、阴道扩张第三产程：压迫牵拉消失，疼痛缓解传导范围：感觉神经传导至胸11骶4脊神经，经脊髓上传至大脑痛觉中枢开展分娩镇痛的必要性开展分娩镇痛的必要性理想的的分娩镇痛对促进阴道分娩有重要作用理想的的分娩镇痛对促进阴道分娩有重要
4、作用减轻难以忍受的分娩疼痛减少母婴的影响,降低剖宫产率社会进步文明的要求分娩痛特性分娩痛特性分娩痛程度多样化、个体化，依赖于许多因素（痛域、敏感性、精神因素等）镇痛方法的多样性理想的分娩镇痛必备条件理想的分娩镇痛必备条件对母婴影响小易于给药，起效快，作用可靠，满足整个产程镇痛的需求避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇活动产妇清醒，能积极、主动参与和体验分娩的过程必要时可满足手术的需要分娩镇痛方法非药物分娩镇痛法针刺镇痛法药物镇痛法麻醉镇痛法非药物分娩镇痛技术非药物分娩镇痛技术产妇疼痛的生理感觉产妇精神和心理产程和分娩过程中所接受支持的程度、与医务人员的关系、自己参与决定的程度和产妇预期是否能被满足非
5、药物分娩镇痛技术非药物分娩镇痛技术针刺及相关技术；水中分娩持续分娩支持经皮无菌水注射运动和体位触摸和按摩非药物分娩镇痛技术非药物分娩镇痛技术催眠经皮电神经刺激芳香疗法分娩教育自我帮助技术包括呼吸和放松音乐镇痛拉马泽分娩镇痛法对孕妇及家属教育，消除紧张情绪镇痛呼吸技术：按摩法压迫法拉马泽分娩镇痛技术子宫收缩初期：先规律地用4个“嘻”、1个“呼”的呼吸方式。子宫收缩渐渐达到高峰时：以大约1秒1个“呼”的呼吸方式。子宫收缩逐渐减弱时：恢复使用4个“嘻”、1个“呼”的呼吸方式。子宫收缩结束时：做一次胸部呼吸，由鼻子吸气，再由嘴巴吐气。拉马泽分娩镇痛技术临产后：胸式呼吸深而慢第一产程末，宫口开全前：呼吸
6、快而浅第二产程：呼吸快而浅，宫缩时向下屏气Doual分娩由一个有经验妇女帮助另一个妇女Doual陪伴分娩者：有生育经验、有分娩基础知识、富有爱心、乐于助人的助产士或受过培训的妇女在分娩过程中持续给予产妇心理上、生理上、感情上的支持产妇感到舒适、安全、充满信心、全身放松、与医护人员配合，顺利分娩针刺分娩镇痛针刺分娩镇痛针刺具有一定减轻分娩痛效应，或能影响分娩疼痛管理（减少对其他镇痛药或镇痛技术的需求），即使在不改进疼痛评分的情况下。问题：目前为至可信的临床资料仍较为缺少，需要进一步高质量的RCT研究以明确针刺在产程中的效应。ISW是在产妇腰骶部四点位置上皮内或皮下注射无菌水0.1ml，可重复经皮
7、无菌水注射（经皮无菌水注射（ISWISW）结结 论论经皮无菌水注射有一定镇痛效应，尤其能缓解产妇下背痛效应持续约45-90分钟操作简单，费用低笑气分娩镇痛法是毒性最小的吸入性镇痛麻醉剂药理：抑制中枢神经冲动传导对心肺肾无影响镇痛效果较好，但明显弱于椎管镇痛者容易掌握对胎儿无不良影响医护人员长期吸入有潜在影响？水中分娩水中分娩水中分娩是被医学界公认的一种优于产床分娩的“新生法”，近年来颇受众多临产妇的青睐，这种分娩方式是在充满温水的分娩池中分娩，可以减少孕妇在整个分娩过程中的痛楚，缩短产程，同时也利于新生儿适应环境，是一种较为人性化的新型分娩方式。水中分娩可作为一种镇痛方式供产妇选择。但总体镇痛
8、效应并不明显。水中待产有些医院为了减轻产妇的分娩疼痛，让产妇在浴缸或按摩缸的温水中浸泡，至宫口基本开全时产妇再回到产床上完成分娩，这种方式称为“水中待产”（labour in water）lTENS是通过表面电极在疼痛或附近部位给予电刺激l四个电极分别放置在产妇背部T10L1和S24部位。l根据疼痛程度和镇痛需要，由产妇自行控制刺激。经皮电神经刺激经皮电神经刺激研究结果9个RCT比较了TENS的分娩镇痛效应。结果显示应用TENS后分娩痛程度有所减轻，尤其是背痛，或可使产程中镇痛药的应用减少或推迟使用。问题：阳性结果偏少或不明显，镇痛效应偏低。如果同时行电子监测胎心的话，刺激电流可能影响监测结果
9、，因此需要暂时停止刺激。非药物分娩镇痛技术非药物分娩镇痛技术费用低，大部分技术使用相对较为容易水中分娩效果较好，但要求较高，普及较难可代替或作为药物镇痛的一种补充镇痛措施可联合或重复应用，以增加镇痛效应。这些技术鼓励产妇主动参与，产妇具有一种自我控制感，因此即使镇痛效应较低，但产妇仍可能具有一定满意度。药物性分娩镇痛药物性分娩镇痛胃肠外给予阿片类或其他镇痛药：杜冷丁、安定、曲马多、芬太尼等，（肌注或静注）局部麻醉镇痛：会阴浸润麻醉、会阴神经阻滞麻醉区域阻滞镇痛：目前主要为硬膜外（或腰硬联合）镇痛麻醉胃肠外给予阿片类镇痛药胃肠外给予阿片类镇痛药l胃肠外给予阿片类镇痛药的镇痛效应明显低于硬膜外镇痛
10、。l副作用：抑制胎儿呼吸、减低吸吮反射和神经行为评分、延迟进食时间等风险。硬膜外镇痛对产程和母婴的影响硬膜外镇痛对产程和母婴的影响结果结果 P值值对产程影响对产程影响第一产程第二产程疼痛疼痛VASVAS（100 mm ）第一产程第二产程缩宫素的应用器械助产率剖宫产母亲结果母亲结果发热尿潴留哺乳新生儿影响新生儿影响5 min Apgar评分7分脐动脉Ph新生儿感染检查新生儿抗生素应用增加约26min增加约15min下降约40 mm下降约29 mm增加（OR，2.8）增加OR,1.0增加(OR，5.6）不增加无差异无差异无差异增加增加NS0.050.00010.0010.050.05NS0.001
11、NSNSNSNSN/AN/A结结 果果硬膜外镇痛效果及产妇满意率均明显高于阿片类镇痛药硬膜外镇痛可能会延长产程时间，尤其是第二产程硬膜外镇痛对剖宫产率无影响，但器械助产率增加?硬膜外镇痛对新生儿Apgar评分无明显影响各分娩镇痛方法特点各分娩镇痛方法特点现有文献结果及临床实践：镇痛效果最显著椎管内分娩镇痛（硬膜外、腰麻和腰硬联合）对产程可能有一定影响椎管内镇痛对胎儿可能影响胃肠外给予阿片类药母婴影响最小，效果差非药物镇痛硬膜外分娩镇痛优点硬膜外分娩镇痛优点镇痛效应明显产妇处于清醒状态可以进食进水,可以行走镇痛同时可保持正常产力如需进行剖腹产,则不必再行穿刺操作增加胎盘血流量,改善胎儿的氧供给硬
12、膜外分娩镇痛的硬膜外分娩镇痛的优点优点对循环动力学影响小对中枢神经系统无抑制作用可控性大能取得产妇主动配合 是较理想的分娩镇痛方法硬膜外分娩镇痛硬膜外分娩镇痛缺点：有时镇痛不全影响子宫收缩和产程？增加剖宫产率？麻醉医生有较高的技术水平及经验 调整药物的种类、浓度、配伍选择、给药方式、给药时机我国麻醉不能普及的原因产妇对麻醉镇痛的风险过于焦虑领导对镇痛分娩开展有过虑，难协调产科医护人员对镇痛分娩认识不足麻醉医生人员不足，不能提供24小时服务 与发达国家存在较大差距硬膜外分娩镇痛硬膜外分娩镇痛调整药物的种类、浓度、配伍选择、给药方式、给药时机局麻药：利多卡因、布比卡因、罗哌卡因麻醉性镇痛药：吗啡、
13、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼吸入麻醉药：氧化亚氮作用机制芬太尼和舒芬太尼可直接作用于椎管内阿片受体，也可通过全身吸收作用于中枢阿片受体瑞芬太尼士短效麻醉镇痛药，仅用于孕妇静脉自控镇痛，局麻药直接作用于脊髓或神经根，镇痛效果好，低浓度不影响下肢运动两药合用是最佳组合镇痛效果加强，低血压、瘙痒、胎儿呼吸抑制等副作用减少使用方法连续硬膜外镇痛产妇自控硬膜外镇痛腰硬联合阻滞镇痛微导管连续腰麻镇痛产妇自控局面瑞芬太尼镇痛硬膜外分娩镇痛硬膜外分娩镇痛穿刺点：L2-3 或L 3-4椎间隙给药时机：临产至骶儿产程均可使用。我院1cm后，灵活机动镇痛分娩的适应症自愿接受分娩镇痛的产妇且不伴有禁忌症者疼痛VAS评分
14、3VAS评分视觉模拟镇痛评分标准：010分 0分：完全无痛 3分：镇痛效果差 10分：极度疼痛镇痛分娩的禁忌症麻醉方面：中枢神经系统疾患：脑脊膜炎、颅内压增高全身或穿刺部位感染休克或低血容量凝血功能障碍、血小板减少脊柱外伤或畸形、穿刺标记不清癔病、情绪特别紧张严重贫血、恶液质者镇痛分娩的禁忌症产科方面产道异常、头盆不称多胎妊娠、胎位不正羊水浑浊瘢痕子宫产前出血原因不明孕妇拒绝硬膜外分娩镇痛实施时机硬膜外分娩镇痛实施时机产程早期给予硬膜外镇痛并不影响剖宫产率，并能加快产程进展。硬膜外镇痛的实施时机应根据具体情况，主要是产妇镇痛的需求而给予，没有必要等待宫口开至一定程度后再实施，以避免产妇经历不必
15、要的疼痛。硬膜外分娩镇痛对产程的影响硬膜外分娩镇痛对产程的影响子宫收缩乏力？（麻醉平面过高、低血压）产程延长？催产素使用率增高？手术助产率增高？第二产程是否需要停止硬膜外镇痛？第二产程是否需要停止硬膜外镇痛？为减少硬膜外镇痛对产妇屏气和腹压应用的影响，临床上有时在进入第二产程后停止硬膜外镇痛。硬膜外分娩镇痛在子痫前期产妇中的应用硬膜外分娩镇痛在子痫前期产妇中的应用2009年妇产科杂志（J Obstet Gynaecol）上报道，15例先兆子痫产妇在妊35-37周入院，入院后即给予硬膜外镇痛，平均应用时间约1周。10例产妇自然分娩，5例行剖宫产。分娩时间平均在37周加1天。所有新生儿评分均在7分
16、以上。硬膜外镇痛后产妇所有相关指标显示良好，不需应用抗高血压药治疗。所有产妇痊愈出院。硬膜外分娩镇痛在子痫前期产妇中的应用硬膜外分娩镇痛在子痫前期产妇中的应用硬膜外镇痛可安全有效用于子痫前期产妇的镇痛。硬膜外镇痛可明显减轻疼痛，降低血压，并可通过减低循环中儿茶酚胺浓度间接增加子宫胎盘和肾血流。但必须明确产妇的凝血功能状态。因这些产妇存在凝血功能异常的风险较大，有时即使血小板数正常，也可能存在出血时间延长等问题。硬膜外分娩镇痛中的产程管理及注意事项硬膜外分娩镇痛中的产程管理及注意事项 严密监测子宫收缩和胎心等气道管理设备准备专人管理产妇疼痛评分（VAS评分）做好体位及心理护理：在分娩过程中，骨盆
17、的大小、倾斜度均可影响分娩过程，要协助孕妇取好体位,同时做好心理护理,减轻孕妇的紧张焦虑。硬膜外分娩镇痛中的产程管理及注意事项硬膜外分娩镇痛中的产程管理及注意事项 产程管理:第1产程：适时阴道检查、人工破膜、催产 素应用、气囊助产、饮食指导第2产程：正确指导产妇在宫缩时向下排便式屏气是确保第二产程不延长的关键、必要时手转头位或行助产术第3产程：正确并及时使用催产素硬膜外分娩镇痛中的产程管理及注意事项硬膜外分娩镇痛中的产程管理及注意事项注意事项：催产素的正确使用 分娩镇痛通常使催产素的用量增加,但在催产素点滴时要严密观察子宫的收缩强度,以防强直收缩,导致子宫破裂。尿潴留 膀胱受压黏膜水肿、疼痛刺
18、激以及分娩镇痛药的使用都会导致尿潴留的发生,分娩镇痛的尿潴留机率比自然分娩高。因此要正确指导并协助产妇排尿,必要时导尿。硬膜外分娩镇痛中的产程管理及注意事项硬膜外分娩镇痛中的产程管理及注意事项 产妇行走 分娩镇痛过程中是否鼓励产妇行走目前仍有争议。如产妇提出要行走时应满足如下条件:行走前必须征得产科和麻醉科医生的同意;在麻醉科医生排除运动阻滞存在后,产妇才能被允许行走活动;胎心率正常;行走时必须有人陪同。及时处理并发症 低血压、局麻药中毒、硬膜外腔血肿镇痛分娩的管理模式产科医生选择孕妇、处理产程麻醉医生主导麻醉过程助产士观察产程，协助处理 三方协作，分别管理，互惠互利镇痛分娩的管理模式专人负责，逐步带教开放选择合适的孕妇加强产前宣教术前知情同意签字开展有偿服务，领导支持协调镇痛分娩的管理模式制定操作常规：无菌原则固定处方确定穿刺点加强检测常规静脉开放和鼻吸氧宫口开全后暂停宫缩弱时使用缩宫素胎儿娩出后继续使用，缝合会阴切口后拔管 登记观察表，收费小小 结结领导的支持，有效的对策，多方合作，严密的产程观察是实施分娩镇痛的基础合理的干预措施是实施分娩镇痛的依托提高助产技术是实施分娩镇痛的保障安全可行、规模化开展