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1、小儿疼痛,第一节 小儿疼痛的特点 早发性 敏感性 剧烈性 回避性 易疲劳性 疼痛评估的特殊性,第二节 小儿疼痛的治疗原则一、治疗药物的选择 1 非甾体抗炎镇痛药 对乙酰氨基酚 酮洛酸 布洛芬 2 麻醉性镇痛药 吗啡 芬太尼 3 局部麻醉药 布比卡因,二、治疗方法的选择 1 全身给药 经口、直肠、肌肉、静脉 2 周围神经阻滞 3 骶管给药 4 硬膜外腔给药 5 病人自控镇痛给药,三、小儿慢性疼痛的治疗 小儿的慢性疼痛以头痛，腹痛和肢体痛最为多见。,分娩镇痛,一、分娩疼痛产生的机制 产程 持续时间 疼痛原因 牵涉疼痛 传入节段 疼痛性质 第一产程 1012h 子宫收缩 下腹部 T10L1 钝痛,刺
2、痛宫颈扩张期 68h* 宫颈扩张 背 肠 C A 急性腹痛第二产程 3040min 阴道会阴 直肠 S2S4 痉挛性刺痛胎儿娩出期 2030min* 的扩张及 骶部 子宫持续收缩 会阴 第三产程 疼痛消失 胎盘剥离和娩出期 * 为经产妇,第一节 分娩疼痛的原因,二、分娩疼痛对产妇和胎儿的影响,生理作用 对产妇的影响 对胎儿的影响基础代谢率增加 氧需增加 胎儿氧合减少氧需增加 呼吸性碱中毒，脱水，间歇 胎儿氧合减少 过度通气 性呼吸停顿和低氧血症心动过速 有严重心血管疾病可 胎盘血流减少 血压升高 致失代偿（高龄产妇） 胎儿酸中毒高糖血症 酮体增加、酸中毒 胎儿酸中毒 血脂肪酸增加儿茶酚胺增加
3、血管收缩和心血管压力增加 胎盘血流减少 （以及ACTH 氧耗增加，子宫收缩受影响 胎儿酸中毒 ADH、皮质醇）低氧血症 脱水 代谢性酸中毒 胎儿酸中毒胃泌素增加 恶心呕吐，胃滞留心理影响 焦虑、恐惧、不合作,三、分娩镇痛的特殊性,1 分娩疼痛随着宫缩的启动而出现，新生儿 的娩出而终止，体内并不存在病灶。2 新生儿在一段时间内将离开母体，镇痛药不能在体内滞留过长，以免抑制新生儿呼吸与循环。3应尽量减少对宫缩、腹壁肌肉的收缩的抑制及对胎盘和胎儿的影响。4 分娩镇痛还应不改变产妇意识。,第二节 镇痛药物对胎儿 和新生儿的影响,一、麻醉性镇痛药 吗啡 哌替啶 芬太尼二、非阿片类中枢性镇药 曲马多三、非
4、巴比妥类镇静安定药 安定 氯丙嗪 异丙嗪 氟哌啶四、巴比妥类镇静药 硫喷妥钠五、局部麻醉药 布比卡因 罗比卡因六、全身麻醉药 氯胺酮 羟丁酸钠 异丙酚 笑气,第三节 分娩镇痛方法,理想的分娩镇痛必须具备下列特征对母婴影响小；易于给药，起效快，作用可靠，满足整个产程的镇痛需求；避免运动神经阻滞，不影响宫缩和产妇运动；产妇清醒，可参与生产过程；必要时可满足手术的需要。,一、非药物性分娩镇痛法 1 自然分娩法 2 精神预防性分娩镇痛法 3 拉马策法 4 针刺镇痛 5 经皮电神经刺激法,水中分娩,二、药物性分娩镇痛 1 吸入全麻药分娩镇痛法 目前常用的是笑气。 笑气是毒性最小的吸入性麻醉剂，其最显著特
5、点是镇痛作用强而麻醉作用弱。笑气对胎儿影响轻微，不影响宫缩、产程、血压稳定，对呼吸道无刺激、味甜。临床用50%笑气+50%氧气。混合气体氧浓度较高，能明显改善胎儿氧合。主要缺点有头晕，烦躁不安，不合作和恶心，返流误吸，造成环境污染。,2 药物口服、肌注、静注分娩镇痛 双氢埃托啡 曲马多 哌替啶 比较科学的方法是静脉患者自控镇痛，它操作简便，起效快，效果可靠，但其用药针对性差，对母婴有一定影响，如嗜睡，新生儿呼吸抑制等，现临床很少应用。,3 麻醉阻滞法常用于分娩镇痛的区域阻滞法有 宫颈旁阻滞 阴部神经阻滞 骶管阻滞 硬膜外阻滞 蛛网膜下腔阻滞 目前公认腰麻和硬膜外麻醉镇痛效果最佳。,椎管内麻醉1
6、 椎管阻滞药物的选择：,麻醉性镇痛药 芬太尼 苏芬太尼局麻药 布比卡因 利多卡因 罗哌卡因,罗哌卡因：是新长效酰胺类局麻药 其血浆蛋白结合率高，毒性小 运动阻滞和感觉阻滞分离 能使硬膜外间隙血流量减少。,推荐的用药方法为芬太尼或苏芬太尼分别与布比卡因或罗比卡因伍用。,2 椎管阻滞麻醉用于 分娩镇痛的优点 可使母体儿茶酚胺释放减少，子宫血流和收缩性可明显改善。产妇产痛期发生的“过度通气-通气不足”不良循环可被打消，根据分娩计划的变更，硬膜外麻醉可灵活提供产钳分娩或剖宫产手术的麻醉需要。,三、椎管内镇痛的适应证 产妇要求，且无禁忌证的均为适应证。四、椎管内镇痛的禁忌证1 产妇以各种理由拒绝硬膜外阻
7、滞者2 椎管内穿刺禁忌的各种情况3 不具备母婴监护、麻醉意外抢救设备 和技术力量的医院4 胎盘早剥、前置胎盘或胎儿宫内窘迫 的病人5 宫缩异常、头盆不对称及骨盆异常者。,五、常用椎管内分娩镇痛方法 连续硬膜外镇痛（CEA） 病人自控硬膜外镇痛（PCEA） 腰麻-硬膜外联合阻滞（CSEA） 采用微导管的连续腰麻镇痛（CSA） 可行走的硬膜外镇痛,腰麻-硬膜外联合阻滞(combined spinal-epidural anesthesia, CSEA) 分娩时先以快速起效的脊麻镇痛，而后用硬膜外维持。用低浓度，小剂量局麻药加阿片类药使CSEA可选择性阻滞感觉神经而减少运动神经阻滞，使产妇可安全活动
8、，此即为可行走的硬膜外镇痛（ambulatory or walking epidural analgesia）。,病人自控硬膜外腔镇痛(patient controlled epidural analgesia, PCEA) PCEA显示安全、持续、有效，优点超过连续输注及单次给药，完全依据病人的自身特点及需求用药。产妇可自主给药，用药趋于个体化、合理化，用最小剂量达最佳镇痛，且副作用最少。,采用微导管的连续蛛 网膜下腔阻滞镇痛 用28G导管将舒芬太尼和布比卡因加肾上腺素，分次小剂量注入蛛网膜下腔，此法可避免低血压和运动神经阻滞，减少全身副作用。但该法对导管要求高，还有神经并发症及感染等问题。
9、,六、分娩镇痛需注意的问题1 施行椎管内阻滞开始时间以进入活跃 宫口开大2-3cm为宜，过早有使潜伏期 延长之虑，过晚则失去分娩镇痛的意义。2 严格控制给药量，阻滞平面不能高 于T10。3 遇到宫缩减弱者，应及时应用催产素。4 积极对症处理椎管内阻滞本身的并发 症如低血压、呼吸抑制、搔痒等。,七、分娩镇痛对母婴 生理功能的影响 1 对子宫收缩功能的影响 2 对母体血流动力学的影响 3 对母乳生成量和新生儿体质 量的影响 4 对新生儿APGAR评分的影响 5 对婴儿远期神经行为的影响 6 其他,思 考 题 分娩疼痛产生的机制是什么？ 分娩镇痛的方法有哪些？其中最 理想的方案是什么？ 分娩镇痛需注意什么问题？ 小儿疼痛的特点是什么?,