《(7.2)--甲亢的外科治疗-PPT.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《(7.2)--甲亢的外科治疗-PPT.ppt（64页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、 甲亢的外科治疗甲亢的外科治疗教学内容教学内容1 1、甲状腺外科解剖和生理、甲状腺外科解剖和生理2 2、单纯甲状腺肿3 3、甲状腺功能亢进的外科治疗、甲状腺功能亢进的外科治疗一、甲状腺外科解剖和生理一、甲状腺外科解剖和生理甲状腺解剖甲状腺解剖1.1.位置：位置：甲状软骨下方、气管两旁。左右侧叶+峡部。（剖面结构剖面结构）侧叶：下极位于56气管环 峡部：第24气管环水平。椎体叶 （位置位置）胸骨后甲状腺2.2.被膜：两层被膜：两层外层外层：将甲状腺固定于气管和环状软骨上固定于气管和环状软骨上，易于剥离易于剥离，又称甲状腺外科被膜甲状腺外科被膜内层：内层：甲状腺固有被膜固有被膜两层两层被膜被膜之间
2、有疏松结缔组织、甲状腺动、之间有疏松结缔组织、甲状腺动、静脉、淋巴、神经、甲状旁腺静脉、淋巴、神经、甲状旁腺3.血液血液供应供应甲状腺血液供应十分丰富甲状腺血液供应十分丰富甲状腺上（颈外动脉分支）、下动脉（锁骨下动脉分支）、与周围器官的吻合支甲状腺上、中（汇入颈内静脉）、下静脉（汇入无名静脉）4.4.神经神经：内支：感觉、分布在喉粘膜上内支：感觉、分布在喉粘膜上喉上喉上 外支：运动、支配环甲肌，紧张声带外支：运动、支配环甲肌，紧张声带 (与甲状腺上动脉贴近与甲状腺上动脉贴近)喉返：支配声带喉返：支配声带(在甲状腺下动脉分支间穿过在甲状腺下动脉分支间穿过一侧受损一侧受损-声带麻痹声带麻痹 双侧受
3、损双侧受损-窒息窒息5.5.淋巴淋巴淋巴网极丰富淋巴网极丰富颈部淋巴结分为七区颈部淋巴结分为七区甲状腺生理甲状腺生理合成、贮存、分泌甲状腺素合成、贮存、分泌甲状腺素甲状腺素甲状腺素T T3 3 T T4 4分泌分泌调控调控：下丘脑TRH-垂体前叶TSH-甲状腺二、甲状腺功能亢进外科治疗二、甲状腺功能亢进外科治疗甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进(甲亢甲亢)：各种原因引起甲：各种原因引起甲状腺分泌调控的状腺分泌调控的反馈失调反馈失调，导致循环中，导致循环中甲甲状腺异常增多状腺异常增多而出现的以而出现的以全身代谢亢进全身代谢亢进为为主要特征的疾病总称。主要特征的疾病总称。分分 类类原发性甲亢甲亢：对称、
4、：对称、弥漫性弥漫性肿大、肿大、突眼、最多见、2040岁（原发甲亢原发甲亢）继发性甲亢甲亢：4040岁以上者，岁以上者，先有结节肿大、有结节肿大、不对称、无突眼，易出现不对称、无突眼，易出现心脏并发症高功能腺瘤：单个或多个自主性高功能：单个或多个自主性高功能结节，无突眼。结节，无突眼。临床表现临床表现可以出现甲状腺肿大、突眼神经系统：易激惹、失眠、双手颤抖、代谢：怕热、多汗、皮肤湿冷、食欲亢进、消瘦心血管：心悸、脉快有力(脉率常100次/分钟，静息时不降低静息时不降低)，脉压增大脉压增大(收缩压升高)、内分泌：紊乱、女性月经运动系统无力、易疲劳、肢体近侧肌肉萎缩等 甲状腺素的生理功能甲状腺素的
5、生理功能1.1.基础代谢率测定（安静、空腹、静卧）基础代谢率=(脉率+脉压)-111(mmHg)正常值：正常值：10%10%轻度甲亢：轻度甲亢：+20%+20%30%30%中度甲亢：中度甲亢：+30%+30%60%60%重度甲亢：重度甲亢：+60%+60%2.2.甲状腺摄131I率测定3.3.血清中T3、T4含量测定诊诊 断断【手术适应证】【手术适应证】继发性甲亢或高功能甲亢或高功能腺瘤；中度以上中度以上的原发性甲亢；的原发性甲亢；腺体较大，有腺体较大，有压迫压迫症状者，或症状者，或胸骨后胸骨后甲状腺肿；甲状腺肿；药物治疗后复发或长期坚持用药有困难者；药物治疗后复发或长期坚持用药有困难者；疑有
6、疑有恶变恶变者；者；妊娠早、中期妊娠早、中期，有以上指征之一者；，有以上指征之一者；【手术禁忌证】【手术禁忌证】青少年症状较轻者症状较轻者老年病人或有严重器质性疾病老年病人或有严重器质性疾病不能耐受不能耐受手术者手术者 【术前准备】【术前准备】1.1.一般准备一般准备 休息休息 营养营养 控制并发症控制并发症2.2.术前检查术前检查：除常规检查外，还应包括：除常规检查外，还应包括：颈部摄片，了解颈部摄片，了解气管有无受压或移位；有无受压或移位；心电图；喉镜检查，确定喉镜检查，确定声带情况；情况；基础代谢率，了解甲亢程度，了解甲亢程度3.3.药物准备 抗甲状腺药物+碘剂 单用碘剂 普萘诺尔抗甲状
7、腺药物+碘剂 先先用硫脲类药物硫脲类药物，待甲亢症状基本控制，后后改服碘剂碘剂2 2周周优点：安全、可靠缺点：时间长；硫脲类药物使甲状腺充血、肿大，增加手术困难和危险；单用碘剂 适应证：病情轻、症状不重症状不重方法：直接服用碘剂23周；少数病人，单用碘剂2周后，症状减轻不明显者，可继续服用碘剂的同时，加用硫脲类药物，直至症状基本控制，停用硫脲类药物后，继续单独服用碘剂12周。普萘诺尔常规应用碘剂或合并硫脲类后效果不佳或常规应用碘剂或合并硫脲类后效果不佳或不能耐受者。不能耐受者。阻断受体对儿茶酚胺的敏感性，抑制肾上腺素效应改善甲亢症状。改善甲亢症状。202060mg60mg，q6hq6h，4 4
8、7 7日后脉率可降至正常。日后脉率可降至正常。半衰期短半衰期短(8h)8h)，最末一次服药应在术前，最末一次服药应在术前1 12 2小时，术后继续服用小时，术后继续服用4 47 7日。日。碘剂碘剂复方碘化钾(Lugol液)3滴/次、3次/日-4滴/次、3次/日-5滴/次 3次/日-16滴/次、3次/日直至手术。碘剂作用碘剂作用：抑制水解蛋白酶，减少球蛋白的分解，逐渐抑制水解蛋白酶，减少球蛋白的分解，逐渐抑制抑制甲甲状腺素的状腺素的释放释放，控制甲亢症状。，控制甲亢症状。减少减少甲状腺的甲状腺的血流血流，使腺体缩小变硬，使腺体缩小变硬，便于手术。碘剂使用应注意的问题：碘剂使用应注意的问题：1 1
9、、只抑制甲状腺素的释放，不抑制合成；、只抑制甲状腺素的释放，不抑制合成；2 2、停药后造成贮存的甲状腺球蛋白大量分解，、停药后造成贮存的甲状腺球蛋白大量分解，加重甲亢症状；加重甲亢症状；3 3、不准备手术者，不要使用碘剂不准备手术者，不要使用碘剂；完成术前准备的指标：完成术前准备的指标：情绪稳定情绪稳定睡眠良好、体重增加睡眠良好、体重增加脉搏脉搏9090次次/分分基础代谢率基础代谢率+20%+20%【手术和手术后注意事项】【手术和手术后注意事项】1.麻醉：气管插管全麻，保持呼吸道通畅2.手术：轻柔、细致轻柔、细致、注意保护神经、血注意保护神经、血管、甲状旁腺管、甲状旁腺3.术后观察和护理：严密
10、观察严密观察、及时发现及时发现和处理并发症和处理并发症；半卧位半卧位、利于引流、呼吸利于引流、呼吸道保持通畅道保持通畅；术后继续服用碘剂碘剂10滴/日、3次/日，1周左右。【手术的主要并发症】【手术的主要并发症】1 1、术后、术后呼吸困难呼吸困难和窒息和窒息2 2、喉返神经损伤喉返神经损伤3 3、喉上神经损伤喉上神经损伤4 4、甲状旁腺功能减退甲状旁腺功能减退5 5、甲状腺危象甲状腺危象五、甲状腺腺瘤五、甲状腺腺瘤甲状腺最常见最常见的良性肿瘤形态学分类：滤泡状滤泡状、乳头状、乳头状好发年龄：4040岁以下女性岁以下女性【表现】大部分病人无任何症状无任何症状圆形或椭圆形结节，单发。质地稍硬质地稍
11、硬，表面光滑、无压痛，随吞咽上下运动。病理：甲状腺瘤：有完整包膜有完整包膜、周围组织正常、分界明显 结节性甲状腺肿：包膜常不完整【治疗【治疗】潜在风险：潜在风险：甲亢甲亢(发生率约发生率约20%)20%)恶变恶变(发生率约发生率约10%)10%)治疗：治疗：早期切除早期切除、常规病理检查、常规病理检查六、甲状腺癌六、甲状腺癌甲状腺最常见最常见恶性肿瘤，约占全身肿瘤1%，发病率有上升趋势。【病理】1.乳头状癌乳头状癌：低度恶性；3045岁女性2.滤泡状腺癌：中度恶性；50岁左右3.未分化癌：高度恶性；70岁左右4.髓样癌：来源于滤泡旁降钙素分泌细胞；中度恶性。内分泌失调、类癌综合征【表现】甲状腺
12、内发现肿块肿块是最常见表现随着病程进展，肿块增大可出现压迫症状、侵犯症状局部淋巴结转移可出现颈淋巴结肿大，有部分病人以颈淋巴结肿大颈淋巴结肿大为首要表现髓样癌还出现因降钙素、前列腺素、5-HT、肠血管活性肽等引起的腹泻、面部潮红等类癌综合征类癌综合征【诊断】临床表现临床表现+超声检查超声检查+细针穿刺细胞学检细针穿刺细胞学检查查 【治疗】除未分化癌除未分化癌外，手术手术是各型甲状腺癌的基本治疗方法。并辅助放射性核素、内分泌、外放射等治疗。七、甲状腺结节的诊断和处理原则七、甲状腺结节的诊断和处理原则甲状腺结节发病率高，成人发病率约4%众多良性结节中约良性结节中约5%5%15%15%为甲状腺癌为甲
13、状腺癌，避免漏诊尤其重要【诊断】1.1.病史病史 甲状腺结节的甲状腺结节的男性男性更应重视更应重视2.2.体格检查体格检查 明显的孤立结节明显的孤立结节3.3.血清学检查血清学检查4.4.超声检查超声检查5.5.核素检查核素检查6.6.针吸涂片细胞学检查针吸涂片细胞学检查【治疗】诊断：诊断：细胞学阳性结果一般表示恶性病变细胞学阳性结果一般表示恶性病变细胞学阴性结果细胞学阴性结果，90%90%为良性，为良性，10%10%可能为可能为恶性恶性，需要作甲状腺素核素扫描及甲状腺，需要作甲状腺素核素扫描及甲状腺功能检查功能检查 核素扫描为冷结节、甲状腺功能正常或减低：左甲状腺素片3月后复查。结节增大，不
14、管TSH受抑制是否足够，都有手术指征；结节缩小或无变化，可继续TSH抑制治疗，隔3月再次复查，总计6月，结节不缩小，有手术指征；一般的临床检查即手术，预计肿瘤指数百分比(PCI)约15%甲状腺扫描、超声、TSH抑制治疗，PCI约20%针吸细胞学检查，PCI可超过30%血供血供 结构结构甲状腺甲状腺剖面结构剖面结构 位置位置甲状腺甲状腺被膜被膜 甲状腺素的分泌调控和生理功能甲状腺素的分泌调控和生理功能T T3 3 T T4 4分泌调控分泌调控 和生理功能和生理功能突眼征突眼征 原发性甲亢原发性甲亢 甲状腺甲状腺弥漫性肿大弥漫性肿大并发症并发症：1 1、术后呼吸困难和窒息、术后呼吸困难和窒息最多见
15、、最危险的并发症，多发生在术后的并发症，多发生在术后48h内原因：原因：出血及出血及血肿压迫气管血肿压迫气管：止血不完善：止血不完善喉头水肿喉头水肿：多由：多由手术操作创伤、气管手术操作创伤、气管插管引起。插管引起。可紧急作糖皮质激素的静脉和雾化吸入。可紧急作糖皮质激素的静脉和雾化吸入。气管塌陷气管塌陷：气管壁长期受肿大甲状腺压迫，发生：气管壁长期受肿大甲状腺压迫，发生软化，切除甲状腺后气管失去支撑。软化，切除甲状腺后气管失去支撑。双侧喉返神经损伤双侧喉返神经损伤：气管切开：气管切开并发症并发症：5 5、甲状腺危象、甲状腺危象严重并发症，48小时内发生。原因：术前准备不足术前准备不足，手术适应
16、证选择不当临床表现：高热、脉速、血压增高、烦躁或昏迷，个别有恶心、腹泻等症状，死亡率20%-30%。治疗包括：一般治疗 镇静、降温、吸氧、体液、营养碘剂 口服碘化钾35ml，10%碘化钠510ml稀释静滴肾上腺素能阻滞剂 利血平、胍乙啶、普萘诺尔氢化可的松 200400mg/日，分次静脉滴注并发症并发症：3 3、喉上神经损伤、喉上神经损伤损伤外支外支：音调降低音调降低（声带松弛）损伤内支内支：饮水误咽饮水误咽（喉粘膜感觉丧失）预防措施预防措施：分离结扎甲状腺上动、静脉时分离结扎甲状腺上动、静脉时应应紧贴腺体上极。并发症并发症：2 2、喉返神经损伤、喉返神经损伤永久性损伤：术中切断、缝扎暂时性损伤：术中牵拉、挫夹、血肿压迫损伤一侧一侧-声嘶声嘶损伤两侧两侧-呼吸困难呼吸困难、窒息窒息预防措施预防措施：注意保护腺体后基底膜部分的完整，甲状腺残创面缝合不能过深创面缝合不能过深。麻醉选择局麻局麻或颈颈浅丛神经阻滞麻醉浅丛神经阻滞麻醉，术中随时了解病人发音情况术中随时了解病人发音情况。并发症并发症：4 4、甲状旁腺功能减退、甲状旁腺功能减退原因：甲状旁腺损伤、低钙血症临床表现：轻面部口唇或手足针刺样麻木，严重者四肢抽搐、喉和膈肌痉挛-窒息处理：补钙+维生素D术中发现甲状旁腺被误切，可立即植入胸锁乳突肌内