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1、甲亢的治疗甲亢的治疗策略策略pGraves眼病的治疗pPTU与MMI比较和选择pPTU相关性急性肝脏衰竭p亚临床甲亢的治疗p妊娠期甲亢的治疗p儿童Graves甲亢的治疗p碘甲亢的治疗p垂体甲亢的治疗内内 容容Graves眼病治疗眼病治疗糖皮质激素治疗眶部放射治疗手术治疗生长抑素类似物奥曲肽（Octreotide）兰瑞肽（Lanreotide)血浆置换静脉免疫球蛋白环孢菌素，环磷酰胺Graves眼病治疗眼病治疗 Treatment Modalities for Graves Ophthalmopathy:Systematic Review and MetaanalysisHadasStiebel
2、-Kalish,*EyalRobenshtok,*MuratHasanreisoglu,DavidEzrachi,IlanShimon,andLeonardLeiboviciJCEM94：2708-2716，2009眼科、神经眼科、内科、RabinMedicalCenter，以色列分析36项随机比照临床试验（RCT），GO 1367例。糖皮质激素糖皮质激素:IVMP vs口服口服EUGOGO举荐在中度、重度（CAS3.0）的GO运用静脉注射甲基强的松龙（IVMP）。本荟萃分析证明白这种举荐，IVMP可以使GO的CAS平均减低0.64分。糖皮质激素糖皮质激素:IVMP vs口服口服p 4个Tra
3、ils 对比两个途径的效果p IVMP途径优于口服途径，特殊在严峻病例p 对突眼、复视、眼睑缝隙、视力的改善两个p 途径没有区分p 口服途径的副作用多见，体重增加、血压上升、p 医源性Cushing等p IVMP的副作用主要是心悸、脸红和一过性消化p 不良。罕见有肝功衰竭（4例）EUGOGO：糖皮质激素治疗：糖皮质激素治疗EUGOGO：Thyroid 18:333-346,2008p三种途径：静脉、口服、局部（球后、结膜下）p口服途径：强的松80100mg/天（起始剂量），须要长时间。无RCT探讨报告。3363%病例报告有效，特殊对软组织变更、初发病例的GO症状和视神经病变有效。副作用是骨质疏
4、松。赐予二磷酸盐可能有帮助。p眼局部途径：效果差，不如口服途径EUGOGO：糖皮质激素治疗：糖皮质激素治疗EUGOGO：Thyroid 18:333-346,2008p静脉途径（IVMP）。三个途径中效果最好p与口服相比，有效率80%vs50%p耐受性好于口服p0.8%患者出现致死性肝衰竭。但是当总量8克时是平安的p可以赐予二磷酸盐预防骨质疏松IVMP：肝脏毒性：肝脏毒性Zang S et al:JCEM 96:320 332,20111045例IVMP治疗荟萃分析。德国古腾堡高校医学中心IVMP：肝脏毒性：肝脏毒性Zang S et al:JCEM 96:320 332,2011p严峻肝损伤
5、4例。MP总量1024g。一般认为MP总量4.7克，简洁出现肝脏损伤。但是IVMP的举荐剂量仍为6.08.0g。p举荐运用方法：第一周0.5g/天，连续6个剂量3g；其次周0.25g/天，连续6个剂量1.5g。总量4.5g。pMP的肝脏毒性为急性毒性，剂量相关性。与脂肪肝无关。可能与B型病毒性肝炎有关。眶后放射眶后放射眶后放射眶后放射眶后放疗与“假放射”的比照，证明对CAS效果不显著。仅是对复视有治疗效果。放射的剂量大是20Gy。放疗的平安性得到证明。一项29年的随访探讨证明，眶肿瘤和视网膜病变没有增加。放疗后第一个10年的视网膜病变的发病率是1-2%。放疗可以协助糖皮质激素治疗，效果优于单纯
6、糖皮质激素治疗。但是对视力和突眼没有改善眶减压手术眶减压手术眶减压术和IVMP都是严峻GO的第一线治疗手段。减压术的效果并不优越于IVMP。在患者IVMP治疗失败或者不能运用糖皮质激素状况下运用减压术。生长激素抑素类似物（奥曲肽、兰瑞肽），与劝慰剂比较有统计学的差异，多在改善临床症状方面，尚有胃肠道的副作用。四个临床试验中三个是由药厂支持的。综合利弊，不举荐在临床常规运用生长激素抑素。生长抑素类似物生长抑素类似物GO其他治疗和影响因素其他治疗和影响因素其它治疗：IVIG、Cyclosporine、Colchicine、Pentoxifylline、Rituximab、Methotrexate的
7、疗效均未能够证明，不举荐为GO的常规治疗方法吸烟是重要的恶化因素Graves甲亢的治疗方式：131-碘和手术也是影响Graves的因素GO治疗治疗:结结 论论限制中度和重度的临床活动性GO静脉注射糖皮质激素（IVMP）首选，效果优于口服单纯眶后放疗对CAS没有作用，对复视有确定效果举荐眶后放疗加IVMP的联合疗法生长抑素类似物的治疗作用很小，但是有统计学意义ATA/AACE：甲亢处理指南：甲亢处理指南-2010Mayo ClinicWalter Reed Army Medical CenterJohns Hopkins HospitalHarvard Vanguard Medical Asso
8、ciateWestern Slope EndocrinologyNorth Shore University HospitalAarhus University HospitalStanford University HospitalMayo ClinicYale Pediatric Thyroid CenterMassachsetts General Hospital Yale University Scholl of MedicineMayo Clinic CAS的演化的演化pOI：1973（OphthalmopathyIndex）pTES：1989（TotalEyeScore）pNOSF
9、ECS：1991CAS的演化的演化pCAS10分版：1997年，两次检查确定。难过2分、发红2分、肿胀4分、视力损伤4分pCAS7分版：EUGOGO，2006年，单次检查确定，视力变更、复视、突眼三项不在计分之内GO活动度评分推断标准（新活动度评分推断标准（新10分版）分版）ATA/AACE：甲亢处理指南：甲亢处理指南 2010 CAS 3分判定为分判定为GO活动活动GO病情程度的推断标准（病情程度的推断标准（EUGOGO）中国人群的正常突眼度：18.6mmATA/AACE：甲亢处理指南：甲亢处理指南 2010GO：甲亢的治疗：甲亢的治疗ATA/AACE：甲亢处理指南：甲亢处理指南 2010G
10、OGO患者，具有甲亢和患者，具有甲亢和GOGO恶化因素者，要马上限制恶化因素者，要马上限制甲亢，并且使甲功维持在正常状态甲亢，并且使甲功维持在正常状态p甲亢和甲减都可以加重GOp131-碘治疗后，赐予L-T4替代，GO恶化罕见pL-T4的替代应当在131-碘治疗后的2周之内起先GO：甲亢的治疗：甲亢的治疗ATA/AACE：甲亢处理指南：甲亢处理指南 2010GDGD患者，伴有轻度、活动的患者，伴有轻度、活动的GOGO者，没有者，没有GOGO恶化的因素，恶化的因素，可以选择可以选择131-131-碘、碘、MMIMMI、手术任一方法治疗甲亢。选择、手术任一方法治疗甲亢。选择131-131-碘时，要
11、赐予糖皮质激素治疗碘时，要赐予糖皮质激素治疗pGO恶化因素包括：T3325ng/dL（5nmol/L）；吸烟；GO活动3个月；TBII50%；TSI8.8IU/L；p糖皮质激素运用方法：泼尼松0.4-0.5mg/kg,131-碘治疗后3天起先服用，持续1个月，2个月减量维持。GO：甲亢的治疗：甲亢的治疗ATA/AACE：甲亢处理指南：甲亢处理指南 2010GDGD甲亢，伴有活动的中度、重度甲亢，伴有活动的中度、重度GOGO或者威逼视力或者威逼视力GOGO，应当赐予应当赐予MMIMMI或者手术治疗或者手术治疗p有3项探讨证明手术对GO的症状改善。一项对42例伴进展期GO的GD患者手术，60%GO
12、稳定，40%的GO改善p有ATD治疗不影响轻度活动GO的报告，但是没有ATD对严峻GO影响的报告GO：甲亢的治疗：甲亢的治疗ATA/AACE：甲亢处理指南：甲亢处理指南 2010GDGD甲亢，伴有非活动的甲亢，伴有非活动的GOGO，MMIMMI、手术、手术、131-131-碘碘都可以接受治疗甲亢，无需赐予糖皮质激素都可以接受治疗甲亢，无需赐予糖皮质激素GO治疗方法选择的原则治疗方法选择的原则轻度GO：症状和体征对生活的影响较轻，不须要实行免疫抑制治疗。中、重度GO：尚未威逼到视力，但是已经影响了正常的生活。假如病情活动，实行免疫抑制治疗；威逼视力的GO：已经并发视神经病变或/和角膜损坏，须要马
13、上治疗。ATA/AACE：甲亢处理指南：甲亢处理指南 2010PTU和和MMI的比较和选择的比较和选择ATA/AACE：甲亢处理指南：甲亢处理指南-2010MMI和和PTU的比较的比较任何一个选择任何一个选择ATDATD治疗治疗GDGD的患者均可应用的患者均可应用MMIMMI。三种状。三种状况下不选择况下不选择MMIMMI：妊娠早期的甲亢、甲状腺危象、对：妊娠早期的甲亢、甲状腺危象、对MMIMMI治疗不敏感。治疗不敏感。pMMI应用方法：起始建议用较大剂量(每日1020mg)p使甲功复原正常，可渐渐减至维持量(每日510mg)pMMI的优点：限制严峻甲亢的效果好、每日一次服药、p低剂量和低副作
14、用等方面的优点MMI和和PTU的比较的比较ATD应用的副作用应用的副作用肝损伤：ALT和AST上升大于正常值的2倍Nakamura et al.JCEM 2007 92(6):2175-2162皮疹总体肝损伤白细胞削减白细胞削减：少于1000/ul*PTU相关性急性肝衰竭相关性急性肝衰竭PTU相关的急性肝衰竭相关的急性肝衰竭对服用对服用PTUPTU后产生痒疹、黄疸、白陶土样便、尿色后产生痒疹、黄疸、白陶土样便、尿色加深、关节痛、腹痛腹胀、厌食、恶心或乏力的患加深、关节痛、腹痛腹胀、厌食、恶心或乏力的患者应检测肝脏功能者应检测肝脏功能p 甲亢本身可以导致轻度肝功异样p 服用PTU者，30%患者有
15、血清转氨酶一过性上升，p 4%可以上升到3倍以上p 服用PTU要监测肝功。假如血清转氨酶上升达到p 2-3倍，且经1周复查不见好转者，须要停用PTU PTU相关的急性肝衰竭相关的急性肝衰竭p美国FDA药物不良反应报告系统（AERS）报告：从1969至2008年，发生PTU相关的肝衰竭47例，其中33例成人，14例儿童p美国器官共享联合网络（UNOS）报告：从1990至2007年，23例患者因PTU相关的肝衰竭接受肝移植，其中成人16例，儿童7例PTU相关的急性肝衰竭相关的急性肝衰竭致急性肝衰竭的PTU总剂量为300mg发生时间在服用PTU后的6450天，平均120天儿童肝脏衰竭的发朝气会大于成
16、人，大约1/1000肝脏衰竭的预后：FDA-AERS报告22例成人PTU相关的肝衰竭，9例死亡，5例接受肝移植；12例儿童PTU相关的肝衰竭，3例死亡，6例接受肝移植亚临床甲亢的治疗亚临床甲亢的治疗亚临床甲亢的治疗亚临床甲亢的治疗当当TSHTSH持续性持续性0.1 mU/L0.1 mU/L时，年龄时，年龄6565岁、未接受雌激素岁、未接受雌激素或二磷酸盐的绝经妇女、具备心脏病高危因素、心脏病或二磷酸盐的绝经妇女、具备心脏病高危因素、心脏病患者、骨质疏松及有甲亢症状的个体都应接受治疗患者、骨质疏松及有甲亢症状的个体都应接受治疗p 60岁以上的SH中，房颤的发生率是同龄组的2.8倍p 绝经妇女的S
17、H中，骨转化加快，骨密度下降p 老年SH与老年痴呆有联系p 有发生临床甲亢的潜在危急，每年0.5-1.0%亚临床甲亢的治疗亚临床甲亢的治疗p 一旦发觉SH，在3个月或6个月时复查血清TSH。在36个月内的复查中TSH 持续0.05 mU/L，可能自行复原p 明确引起SH的原发疾病，可能是毒性结节性甲状腺肿（TMNG）、Graves病（GD）或毒性腺瘤（TA）亚临床甲亢的治疗亚临床甲亢的治疗亚临床甲亢的治疗方法应建立在甲亢的病因学基础上，亚临床甲亢的治疗方法应建立在甲亢的病因学基础上，并且遵循显性甲亢的治疗原则并且遵循显性甲亢的治疗原则p 131碘治疗对大多数患者都适用，特殊对那些结节性p 甲状
18、腺肿缘由的老年患者p 老年患者，当血清FT4和FT3位于正常值的下半范围p 时可以不干预，随访视察p 年轻患者，可选择ATD，因为轻度患者复原率最高p 对GD引起的SH的年轻患者可持续视察亚临床甲亢的治疗亚临床甲亢的治疗妊娠期甲亢的治疗妊娠期甲亢的治疗妊娠期甲亢：诊断妊娠期甲亢：诊断将参考范围调至非妊娠期的将参考范围调至非妊娠期的1.51.5倍后，倍后，TT4TT4和和TT3TT3可以用可以用来诊断妊娠期甲亢，或者运用妊娠期特异的血清来诊断妊娠期甲亢，或者运用妊娠期特异的血清TSHTSH、FT3FT3及及FT4FT4的正常参考值来诊断的正常参考值来诊断p 妊娠期不同阶段，甲功的参考值不同是诊断
19、的关键p 在正常妊娠的前半期，血清TSH低于非妊娠期参考范围，p 此种变更与血清中高hCG水平对甲状腺的刺激有关p 在妊娠早期血清TSH值降低伴正常FT4水平并不提示p 甲状腺功能异样p 在妊娠的后半期，非妊娠人群的TSH下限可以参考妊娠期妊娠期HCG对对TH水平的影响水平的影响Harada A,J Clin Endocrirol Metab,1979妊娠期甲亢：诊断妊娠期甲亢：诊断p在妊娠10周左右，FT3和FT4水平轻度高于非妊娠p水平(5%-10%)；随着妊娠进展，FT3和FT4水平p渐渐下降，在妊娠后期，参考值低于非妊娠参考值p10%-30%。p血清TT4和TT3在妊娠早期上升。从妊娠
20、早期的后段p起先，TT3、TT4保持稳定，在妊娠中期及晚期，其p参考范围接近非妊娠参考值的1.5倍。这是妊娠期雌p激素上升刺激TBG增加所致。妊娠期血清TSH、TT4和FT4的正常参考范围不同，应当确定妊娠期特异性的，特殊是妊娠早期的正常参考范围妊娠期甲状腺功能评价指标的变更妊娠期甲状腺功能评价指标的变更Mandel SJ,Thyroid.2005,15:44-53.妊娠期甲亢：妊娠期甲亢：ATD治疗治疗妊娠期妊娠期GravesGraves病，应运用病，应运用ATDATD治疗甲亢。在妊娠早期治疗甲亢。在妊娠早期举荐运用举荐运用PTUPTU，MMIMMI在妊娠早期后起先运用在妊娠早期后起先运用p
21、PTU通常被作为妊娠早期甲亢治疗的首选，因为MMI可能造成的皮肤发育不全、鼻后孔或食管闭锁，PTU的致畸率较低p最近的探讨表明PTU可能造成罕见的致死性肝脏衰竭。美国FDA最近建议对于妊娠早期，或者对MMI过敏或不耐受的患者保留运用PTU妊娠期甲亢：妊娠期甲亢：ATD治疗治疗接受接受MMIMMI治疗的患者应在怀孕最早的征象出现时接受妊治疗的患者应在怀孕最早的征象出现时接受妊娠测试。确定怀孕之后尽快在妊娠早期改为娠测试。确定怀孕之后尽快在妊娠早期改为PTUPTU进行治进行治疗，再在妊娠中期起先时换回疗，再在妊娠中期起先时换回MMIMMI治疗治疗pMMI和PTU反复变换可能导致甲功的限制不良p两种
22、药物的药代动力学和剂量换算并不确定。通常MMI和PTU的效价比至少为2030:1，例如300mgPTU粗略相等于1015mg MMIp甲功限制不良还与孕期TRAb水平的变更有关妊娠期甲亢：妊娠期甲亢：ATD治疗治疗妊娠期妊娠期GravesGraves病患者应运用最低剂量的病患者应运用最低剂量的ATDATD将母亲的血清将母亲的血清TT3TT3和和TT4TT4保持在稍高于正常值的水平，并使保持在稍高于正常值的水平，并使TSHTSH受到抑制。受到抑制。血清血清FT4FT4应当保持在稍高于非妊娠期参考值的上限。甲功应当保持在稍高于非妊娠期参考值的上限。甲功应当每月监测一次，调整应当每月监测一次，调整A
23、TDATD的剂量的剂量p即使经过ATD治疗后母亲的甲功正常，当妊娠中后期p胎儿的甲状腺起先发育时，还有造成胎儿甲减的危急p性。因此，ATD的剂量尽可能保持最低p阻断-替代治疗（ATD+L-T4），在孕期不应运用pFT4与胎儿发育最相关。TSH复原正常可以用于妊娠p期指导ATD减量，但是血清TSH妊娠期可能被抑制，pTSH不能被用为指导治疗的唯一指标妊娠期甲亢：手术治疗妊娠期甲亢：手术治疗当必需接受甲状腺切除术治疗妊娠期甲亢时，手术当必需接受甲状腺切除术治疗妊娠期甲亢时，手术尽量在妊娠中期进行尽量在妊娠中期进行p 甲状腺切除术在妊娠早期和后期禁忌。因为麻醉药p 物与致畸作用有关，并且提高了妊娠早
24、期流产及妊p 娠后期早产的危急性p 甲状腺切除术最适合的时间是在妊娠中期的后段。p 虽然这是最平安的时间，仍有4.5 5.5%早产p 的发生率妊娠期甲亢：手术治疗妊娠期甲亢：手术治疗p 甲状腺切除术治愈甲亢后，TRAb水平也会随之降低p 若术后母亲的TRAb保持在较高水平，须要通过胎儿超声p 亲密检测胎儿心血管和骨骼的变更，发觉胎儿甲亢p 术前的碘剂准备p 对胎儿的影响是阻碍碘的有机化即Wolff-Chaikoff效应p 在妊娠后期，胎儿的甲状腺对过量碘的抑制作用敏感，p 长期治疗可能造成胎儿甲状腺肿p 尚无证据表明为了降低甲状腺血流以及限制甲亢而实行p 的短期的碘剂准备对胎儿有害妊娠期甲亢：
25、妊娠期甲亢：TRAbTRAb对胎儿的影响对胎儿的影响 对妊娠前因对妊娠前因GDGD有过手术或有过手术或131-131-碘治疗史的妇女，建议在碘治疗史的妇女，建议在怀孕怀孕22222626周时测其周时测其TRAb TRAb 水平。或在怀孕起先三个月内水平。或在怀孕起先三个月内测定，若有上升在测定，若有上升在22222626周时复测周时复测p母体产生的TRAb能通过胎盘，可能在怀孕后期影响p胎儿的甲状腺功能p新生儿对母体转运来的IgG代谢速度缓慢，诞生后甲p状腺功能障碍可能存在长达数月p若发觉TRAb水平很高，须监测胎儿及诞生后的甲功p对曾被诊断为GD，但未行手术或放射碘治疗，且目前p未服用ATD
26、，甲功正常的妊娠妇女，不必测定TRAb妊娠期甲亢：妊娠期甲亢：TRAbTRAb对胎儿的影响对胎儿的影响 用用22-2622-26周测得的周测得的TRAbTRAb水平指导新生儿的监测方案水平指导新生儿的监测方案 p对妊娠期仍在服用ATD的GD患者，TRAb(TBII或pTSI)的测定能帮助评估其病情p很多患者的GD在妊娠时缓解。若血中TRAb消逝p则应停止应用ATD，否则有可能造成胎儿的甲减p对妊娠末三个月仍需服用MMI限制甲亢的妇女，pTRAb水平有助与评估迟发性新生儿甲亢发生的风险p新生儿诞生后对MMI的代谢快速，但对TARb的代谢p缓慢(其半衰期约为3周)，故妊娠末高水平的TRAb是p新生
27、儿诞生后数日内须要监测甲功的指征妊娠期妊娠期GD处理总结处理总结儿童儿童Graves病甲亢的治疗病甲亢的治疗儿童儿童Graves病治疗病治疗假如选择甲硫咪唑作为治疗儿童假如选择甲硫咪唑作为治疗儿童GravesGraves病的一线药物，病的一线药物，给药给药1-21-2年后应停药或减量，并评价患者是否复原年后应停药或减量，并评价患者是否复原p儿童GD，ATD运用12年后，20%-30%的患儿复原p“复原”定义为停止治疗1年后甲功正常p回顾性探讨提示，存在下列因素复原率很低p甲状腺增大（大于此年龄段正常值2.5倍以上）p儿童年龄12岁p非白种人p治疗期间血清TRAb水平高于正常pFT4水平上升（4
28、ng/dL;50pmol/L)p运用ATD治疗超过2年儿童儿童Graves病治疗病治疗p 在某中心对120名儿童GD患者运用ATD治疗p 1年后，复原率为25%；2年后，复原率为26%；p 4年后，复原率为37%；4-10年后复原率为15%；p 但是，30%已复原的儿童最终复发p 在另一项对184名儿童进行药物治疗的探讨中，p 1年后，复原率10%；2年后，复原率14%；p 3年后，复原率20%；4年后，复原率23%提示：儿童ATD治疗复原率低儿童儿童Graves病治疗病治疗p儿童GD的持续时间与TRAb的持续时间相关p一项近期探讨发觉运用ATD治疗24个月后，TRAbp水平复原正常的患儿只有
29、18%p儿童TRAb水平的持续时间长于成人p虽然运用ATD治疗成人患者时监测TRAb水平有p助于预料复原或停药后复发的可能性，但在儿童pGD中未得到确认儿童儿童Graves病治疗病治疗运用运用MMIMMI治疗的儿童治疗的儿童GravesGraves病病1-21-2年后未见复原，依据年后未见复原，依据年龄应考虑运用放射碘治疗或甲状腺切除年龄应考虑运用放射碘治疗或甲状腺切除p 只要药物的不良反应未出现且甲亢状况可以被限制，p 仍可以运用MMI治疗更长时间p 若始终未见复原，可以过渡至131碘或手术治疗p 年幼儿童（5岁）避开131碘治疗p 5至10岁的儿童在接受的131碘活度150Ci/克甲状腺组
30、织时，甲减发生率大约为95%p儿童患者运用131碘治疗后甲亢复发特别罕见儿童儿童Graves病治疗病治疗131131碘治疗儿童碘治疗儿童GravesGraves病的副作用病的副作用p当暴露于低剂量的外源性辐射(0.1-25Gy;0.09-p30Ci/g)，而不是用于治疗GD的更高活度的131碘，p甲状腺肿瘤发生的危急性最大p3000名来自于碘足够地区并暴露于来自Hanford核反应堆131碘的儿童中，甲状腺癌的发生率并未上升p6000名儿童接受了131碘诊断性扫描，甲状腺癌的发生率也并未上升p尚无证据表明在成人或儿童中运用超过150Ci/克甲p状腺组织131碘治疗GD引起甲状腺癌发生率的上升儿
31、童儿童Graves病治疗病治疗接受甲状腺切除的儿童接受甲状腺切除的儿童GDGD患者应先运用甲硫咪唑将患者应先运用甲硫咪唑将甲功降至正常。手术准备期还需马上赐予碘化钠甲功降至正常。手术准备期还需马上赐予碘化钠p对于儿童GD患者，下列状况可实行手术治疗p年幼的GD患者（80克）的患儿p对131碘反应不佳的患儿p建议行甲状腺全切或次全切碘甲亢的治疗碘甲亢的治疗碘甲亢的治疗碘甲亢的治疗对碘导致的甲亢应运用对碘导致的甲亢应运用肾上腺素受体阻断剂肾上腺素受体阻断剂(或协作或协作运用甲巯咪唑运用甲巯咪唑)治疗治疗p碘甲亢(Jod-Basedow现象)常呈自限性，病程118个月p治疗方法包括避开碘的过量摄入，
32、应用肾上腺素受体p阻断剂，在甲亢严峻时加用MMIp在碘排净前(可长至数月，据碘暴露程度不同而异)不考虑p放射碘治疗，对ATD过敏或无效的患者可考虑手术p碘甲亢MMI每日可用2040mg，12次，此类患者可能p对ATD有反抗。检测尿碘可了解碘的清除状况胺碘酮致甲亢的治疗胺碘酮致甲亢的治疗区分区分1 1型型(碘甲亢碘甲亢)和和2 2型型(甲状腺炎甲状腺炎)胺碘酮导致的甲亢胺碘酮导致的甲亢有时两型的区分并不明显，有的病人可以同时患两型胺碘酮致甲亢的治疗胺碘酮致甲亢的治疗甲亢患者停用胺碘酮，须在考虑好有无较好的替代方案甲亢患者停用胺碘酮，须在考虑好有无较好的替代方案并经心内科医生的会诊后执行并经心内科
33、医生的会诊后执行 是否停用胺碘酮尚存争议：因为在很多状况胺碘酮是唯一可用的抗心率失常药；作为脂溶性的胺碘酮，其药效可能持续数个月；在心脏，胺碘酮可能有拮抗T3的作用，并抑制T4 到T3的转换，停药可能使甲亢对心脏的毒性更大；即使接着运用胺碘酮，2型AIT也常自行缓解。胺碘酮致甲亢的治疗胺碘酮致甲亢的治疗当单种治疗不起作用或者无法确定患者是哪种类型时，当单种治疗不起作用或者无法确定患者是哪种类型时，可以抗甲状腺药和皮质醇联合治疗可以抗甲状腺药和皮质醇联合治疗p 20例胺碘酮致甲亢患者(1型2型均有)：p 过氯酸盐治疗1个月抑制甲状腺碘转运。12例(7例1型，5例2型)甲功复原正常；p另外8例无效
34、的患者运用皮质醇治疗，在平均6周内p 甲功都复原正常p 当无法明确是哪种类型时，可联合用药：p强的松：40mg，qd；46周，23个月内逐步减量；p甲巯咪唑：40mg，qd，36个月，直至甲功正常。p若仍不见效可以考虑手术切除甲状腺胺碘酮致甲亢的治疗胺碘酮致甲亢的治疗对大剂量甲巯咪唑和皮质醇治疗无效的患者可做对大剂量甲巯咪唑和皮质醇治疗无效的患者可做甲状腺切除术甲状腺切除术p 甲状腺手术应在甲亢对患者造成较大损害前进行p 须告知患者：虽然此种状况下手术的致残率和致p 死率(9%)很高，但不予处理睬有更高的可能性造p 成死亡。手术最好在局部麻醉下完成p 垂体瘤甲亢的治疗垂体瘤甲亢的治疗垂体瘤所致
35、甲亢垂体瘤所致甲亢p分泌TSH的有功能的垂体瘤很少。在一项4400例垂体瘤患者的综述中，仅有43(1%)例是分泌TSH的垂体瘤p临床表现为充溢性甲状腺肿，并有甲亢的症状p血中的TSH水平上升或正常(特殊对甲状腺全切的病人)p约25%合并分泌催乳素或生长激素瘤，12%两个激素都分泌，12%的同时分泌促性腺激素p大部分腺瘤都大于1cm，约40%的患者有视野缺损垂体瘤所致甲亢的治疗垂体瘤所致甲亢的治疗TSHTSH垂体瘤的诊断需建立在甲亢患者高垂体瘤的诊断需建立在甲亢患者高TSHTSH或不适当的或不适当的正常正常TSHTSH，高，高FT4FT4、FT3FT3的水平，常需结合垂体的水平，常需结合垂体MR
36、IMRI的影的影像学表现，并用家族史或基因分析解除甲状腺激素反像学表现，并用家族史或基因分析解除甲状腺激素反抗综合症抗综合症p 区分TSH分泌垂体瘤和甲状腺素反抗，p 甲功方面检测特别相像，治疗方法却迥然不同p TSH分泌腺瘤常伴有亚基的上升(但绝经妇女p 因性腺激素的上升也会有此表现)，TSH对TRH p 刺激的低平反应，高性激素结合球蛋白和高BMIp 临床甲亢症状，和MRI上垂体占位p 家族史和基因检测有助于甲状腺激素反抗综合征p 的诊断垂体瘤所致甲亢的治疗垂体瘤所致甲亢的治疗TSHTSH的垂体腺瘤须要手术治疗的垂体腺瘤须要手术治疗p 本病的疗法以手术为主p 手术前患者须复原甲功，但应避开长程的ATD疗法。p 术前准备治疗常协作奥曲肽和多巴胺激烈剂的运用，p 奥曲肽能让大部分患者TSH降低50%以上，甲功复原p 正常，2050%的患者垂体瘤有所减小p 在药物治疗效果不佳时也可接受立体定位或传统放射p 疗法。对身体条件不适合手术的患者可考虑一般药p 物协作奥曲肽的治疗 THANKS