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1、一、甲亢病因一、甲亢病因Table I.Causes of ThyrotoxicosisPrimary hyperthyroidism Graves disase (diffuse toxic goiter)Toxic multinodylar goiter Toxic adenoma Hyperemesis gravidarum Excessive iodine ingestion Neonatal hyperthyroid disease Pituitary adenomaSubacute thyroiditis Classic painful (de Quervain s)Silent
2、subacute PostpartumNonthyroidal disease Thyrotoxicosis factitia struma ovarii Metadtatic thyroid cancer 甲亢与某些激素的关系甲亢与某些激素的关系 甲状腺毒症 血T3、T4 T3 T4 TSH0.05 升高原因 131I摄取Graves病 TsAb毒性腺瘤 高功能自主 毒性结节 高功能自主亚甲性 储备T3、T4入血卵巢性甲状腺肿服T4碘甲亢垂体TSH 血中T3、T4分泌瘤原发甲亢（原发甲亢（Graves Disease)的治疗的治疗甲亢的表现，可分为两大类甲亢的表现，可分为两大类 1、肾上腺能
3、神经系统的过度刺激、肾上腺能神经系统的过度刺激 心悸、心动过速、收缩压升高、震颤、眼睑 反射迟钝、反射亢进、凝视、忧郁、神经质 治疗治疗 肾上腺能阻滞剂 2、甲状腺素过多的症状、甲状腺素过多的症状 耗氧量增加 体重下降 精神障碍 食量增多 心率增加 心收缩力增加 外周血管阻力减低 治疗治疗 药物 1984年前 放射性碘 1984年后 手术 甲亢药物治疗甲亢药物治疗 剂量 维持量他巴唑 1040mg/日 510mg/日丙 嘧 100600mg/日 50100mg/日疗 程 624个月 毒性甲状腺结节不宜长期服用抗甲状腺药物 孕妇及其哺乳期甲亢的药物治疗孕妇及其哺乳期甲亢的药物治疗 不是禁忌 宜选
4、用丙嘧 丙嘧不易通过胎盘 母乳中丙嘧浓度低 N.Engl J Med 1994;330:1731 孕妇甲亢在孕后期graves可能自行缓解 产后6周甲亢可能加重药物治疗效果药物治疗效果 复发率：1080 复发者TSH受体的抗体（TRab)较未复发者高 他巴唑甲状腺素组 复发率 1.7%他巴唑 复发率 34.7%机理：Thyroxin抑制TSH分泌，清除甲状腺抗 体，减少自身免疫反应 N.Engl.J Med.1991;324:947血清血清TRAb在在Graves病诊治中的意义病诊治中的意义TRAb Thyrotropin receptor antibody 正常值20u/L诊断：升高90 5
5、8.6u/L(21.4-234.2u/L)(64/71)治疗：作为参考 甲亢控制后TRab 如T3、T4正常而Trab 者多 复发手术疗效有关 术前Trab 正常(7)痊愈(6)复发(1)术前 高于正常(4)痊愈(1)复发(3)131 I 治疗 治前Trab 痊愈 复发 高(3)0 3 正常(6)4 2 华西医大附一医院 1998，10 手术治疗手术治疗 术前准备术前准备1药物控制至甲状腺功能正常2碘准备 复方碘液 1014天 47天 Surg 94,121:281 碘化钾 60Mg 3/日10天 N Eng 1 J Med 1994;330(24):173 他巴唑3 adrenergic b
6、lockade 心得安 持续至术后45天 手术治疗指征手术治疗指征 药物治疗失败 成人：1年2年 儿童：3个月 药物过敏或不耐受 甲状腺巨大，或疑有癌变 不适宜131 I 治疗者 妊娠妇女 手术治愈率手术治愈率 90 (4年内)(Surg 1994 121:282)78.3%(10年)甲低 8.7%复发 6(10年)(协和医院)甲亢手术治疗甲亢手术治疗Graves病很少采用手术治疗 1 缓解率高手术治疗优点：复发率低10 甲低率低 5 眼症减轻手术死亡：0并发症：4复发多在术后5年甲低多在术后1年 甲亢的手术治疗甲亢的手术治疗手术方式 双侧甲状腺次全切除 保留甲状腺组织 510克 切除 709
7、5甲状腺 切口选择 低位颈横纹切口 术毕手术野通畅引流2448小时 引流管从颈侧方式引出，避免从胸骨 切迹上方引出。手术并发症手术并发症：1、手术野出血 多发生在术后24小时内 2、甲状腺危象 多发生在术后48小时内 3、喉迫神经损伤 4、喉上神经损伤 5、甲状旁腺功能低下 低钙手足搐搦131I 治疗治疗治愈率治愈率：90 10需第二次治疗 754人 原发甲亢 456 继发甲亢 219 （J inter Med 1996,239(2):165)88.9%(10年)协和医院 复发复发：100例随访10年无复发 协和医院 甲低甲低：第一年 5 第五年 11.1%.(N Eng1 J Med.199
8、4;330(24):1731)131I 治疗及手术治疗后甲低发生率（Frantlyn et al.)甲亢甲亢131 I 治疗治疗适应症：1、graves病 2、部分毒性甲状腺结节禁忌：孕妇 哺乳期 儿童 巨大甲状腺 结甲 严重实眼优点：经济、安全缺点：甲低发生率高 眼底发生率高或加重20 30 40 50 60 70 80 40 30 20 10%男男(81)女女(308)年龄J.inter Med.1996;239:1651G.Berg et al.Graves 病接受病接受I131治疗的分布治疗的分布131 I 治疗的指征治疗的指征(754例例)n%Graves病 456 60Toxic
9、nodular 219 29goitreToxic adenoma 52 7Post-operative recureat 27 4hyperthy roidism (J inter Med.1996;239.)甲亢栓塞治疗甲亢栓塞治疗一、栓塞剂一、栓塞剂 1、褐藻胶微粒(Alginate Micro Globule AMG)直径：200400 m 2、选择性动脉栓塞 甲状腺上 A 甲状腺下 A二、方法二、方法 1、经股A插，选择性甲状腺A造影 2、手法注入AMG 3、不发生颈A逆流 4、同时经甲状腺A注入氟美松(5mg)5、不需特殊术前准备三、临床效果三、临床效果 1、T3、T4水平至14周
10、后降至正常 2、不良反应 发热 13天 颈前痛 发音困难(1/31)暂时性 3、有效率 21/23 91%4、复发 2/23 8.7%(现代外科1996年 2(2):8)甲状腺手术围手术期激素变化甲状腺手术围手术期激素变化0 6 12 18 24 0 6 12 18 24 3030Free T3 (pmol/l)术前 术前甲状腺中V术后甲状腺中VFree T4 (ng/l)切一叶后肘V.血切第二叶后肘V.血 治疗前后甲状腺激素水平治疗前后甲状腺激素水平(例例1)(术后口服卢戈氏液术后口服卢戈氏液1.5ml/日日)甲功(正常值)FT4(0.81-1.89ng/dl)FT3(1.80-4.10pg
11、/ml)T3(0.66-1.02ug/ml)T4(4.30-12.50ug/ml)AOD-224.6511.343.9227.90AOD-204.359.864.2420.52AOD-132.747.682.7515.72ODA2.215.602.6412.39ODP3.196.292.4617.04POD61.102.230.917.51术前术毕术后6天术后血钾与治疗术后血钾与治疗(例例1)血钾mmol/l补钾g尿量ml正常2000-3000AODPOD12.707.50POD27.504000POD33.007.505600POD43.701204600POD5正常7.50甲亢手术、甲状腺
12、切除前后甲状腺激素水平甲亢手术、甲状腺切除前后甲状腺激素水平FT4FT3T3T4术 前1.163.341.606.49术 后0.743.671.594.43例 1术 前0.753.021.185.21术 后1.032.931.137.08例 2例 3术 前术 后0.852.495.241.021.243.231.037.61功能自主性甲状腺结节的酒精注射功能自主性甲状腺结节的酒精注射方法方法：超声引导下注射酒精 22G 针头 端孔 或侧孔 酒精分布到结节各个部位不良反应不良反应：颈前区痛 颈后、耳后、放射痛 发热 发音困难(一过性)心悸 (AJR 1995;164:207)酒精注射次数及量：酒
13、精注射次数及量：ml(3.41.8)ml(2.82.3)ml/ml结节(1.371.26ml)效果效果：一、功能 15例甲亢 一次注射 59 甲状腺功能正常 二次注射 77 甲状腺功能正常 (Alessandro D.L AJR 1995;164:207)两次注射间隔时间为15天44月 二、结节体积变化 15例甲亢，高功能结节 一次注射酒精后，3个月体积降至58 (9.17.5 VS 15.99.5ml P0.005)6个月后，体积未再缩小高功能腺瘤甲亢的硬化治疗高功能腺瘤甲亢的硬化治疗19951997 4例(协和医院)平均注射酒精次数 3次甲状腺激素恢复 2月体积缩小 3月 局部疼痛 耳后放射痛并发症：一过性嘶哑 低热内镜下甲状腺次全切除内镜下甲状腺次全切除全麻手术途径：1.剑突下 2.腋窝优点：美观