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1、外科疾病的营养治疗梅河口市新华医院营养治疗对外科损伤的重要性营养与健康的关系非常密切，对于手术前后的外科病人更为重要。营养良好的健康人，在较轻外伤或一般手术后，因具有较充分的营养贮备，治疗能顺利的进行。营养缺乏，在手术后常因抵抗力下降而引起感染、创伤愈合延迟等并发症。外科手术作为创伤，可引起机体内分泌及代谢过程的改变，会导致体内营养物质高度消耗。营养治疗对外科损伤的重要性术前病人有足够的营养贮备，增加对手术和麻醉的耐受力。手术、创伤及感染时，病人常伴有消化道解剖或功能障碍，不能正常进食或摄取足够营养。同时可能因发热、大量体液或渗出液的丢失，对热能及蛋白质等营养需要增加。营养支持在外科病人治疗中
2、具有极为重要作用。蛋白质缺乏对手术患者的影响血容量减少易出现低血容量性休克。血浆蛋白减少易出现细胞间水肿，使伤口愈合不良免疫功能减退易发生感染，一旦感染，难以控制。伤口愈合延迟切口裂开、感染、长期不愈合。肝功能障碍肝脏易发生脂肪浸润，影响肝细胞功能。第一节 围手术期概念围手术期：从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束，包含手术前、手术中和手术后的一段时间。一般为术前5-7 天至术后7-12 天。营养代谢特点营养物质代谢变化蛋白质代谢蛋白质代谢糖皮质激素肾上腺素去甲肾上腺素肝外蛋白质分解 氨基酸肝脏肝糖原肌蛋白分解 尿N排出 负氮平衡网状内皮细胞蛋白质缺乏抗体生成免疫功能损伤营养代
3、谢特点营养物质代谢变化脂肪代谢脂肪代谢糖皮质激素肾上腺素去甲肾上腺素胰高血糖素脂肪分解甘油大范围手术后1-2天，每天消耗脂肪200g脂肪酸糖异生氧化供热必需脂肪酸缺乏膜通透性改变组织修复能力营养代谢特点营养物质代谢变化碳水化合物代谢碳水化合物代谢儿茶酚胺胰高血糖素胰岛素抵抗 血糖创伤营养代谢特点营养物质代谢变化水、电解质代谢水、电解质代谢抗利尿激素盐皮质激素水潴留钾排出钠排出 氨基酸肝脏尿N 磷,硫,锌,镁排出心血管功能变化生理性应激心率心肌收缩力心搏出量氨基酸肝脏肝糖原创伤应激 交感神经兴奋 心率失常血压消化道功能变化创伤应激 交感神经兴奋 内脏血管收缩胃血流量胃蠕动亢进胃酸分泌增加胃黏膜充
4、血、水肿、出血、溃疡术前营养不良原因摄入不足如消化系统疾病。需要量增加如过度疲劳、发热、感染、甲亢。消化吸收障碍如食管癌、胃癌、幽门狭窄、呕吐、腹泻等丢失过多如溃疡性结肠炎、胃十二指肠慢性溃疡等引起的慢性消化系统出血及肠瘘、创面渗出等。术前营养治疗原则1、改 善 病 人 血 红 蛋 白、血 清 总 蛋 白 及 其 他 各项营养指标2、尽量采用肠内营养，使营养状况得以改善3、对限期手术病人，多采用肠外营养4、急 诊 手 术 病 人 采 用 中 心 静 脉 营 养，以 利 于在 术 中、术 后 进 行 营 养 支 持 和 生 命 体 征 监测营养供应高热能、高碳水化物：2000-2500kcal
5、减少蛋白质消耗，促进肝糖原合成和贮备，防止发生低血糖；增加能量贮备，为术后的大量消耗作准备。高蛋白质：1.52g/kg.d，50%为优质蛋白质，防止发生营养性水肿。高维生素：术前高维生素：术前7-107-10天开始，天开始，VitC100mgVitC100mg，胡萝卜素胡萝卜素3mg3mg，VitBVitB115mg5mg，VitBVitB666mg6mg，VitPP50mgVitPP50mg，出血或凝血机制障碍时，出血或凝血机制障碍时VitK15mgVitK15mg。术前特殊情况营养要求高血压：低盐、低胆固醇饮食，血压稳定后再手术。低蛋白血症及腹水：输血、饮食补充蛋白糖尿病：给胰岛素，调整饮
6、食胃肠道手术：术前23 天给予少渣半流质，术前1 天给予流质饮食，或在术前5 天给予要素饮食。肝功能不全：术前给予高能量、高蛋白、低脂肪饮食，充分给予各种维生素，促进肝细胞再生，改善肝功能，增强抵抗力。手术后营养治疗原则肠内营养为主肠内营养为主膳食多从要素营养制剂开始，逐渐过渡到普食膳食多从要素营养制剂开始，逐渐过渡到普食少食多餐少食多餐必要时静脉补充部分营养素必要时静脉补充部分营养素术后的营养需要1.能量能量供给包括:基础代谢、活动消耗能量、疾病应激时能量消耗。基础能量消耗(BEE)：男性BEE=66.5+13.7W+5.0H 6.8A女性BEE=66.5+9.5W+1.8H 4.7AW:体
7、重(kg)H:身高(cm)A:年龄(岁)术后的营养需要全天能量消耗 基础能量消耗 活动系数 应激系数活动系数：卧床为1.2，轻度活动为1.3。应激系数：手术 应激系数外科小手术 1.01.1外科小手术 1.11.2感染(轻度)1.01.2感染(中度)1.21.4感染(重度)1.41.8骨折 1.201.35挤压伤 1.151.35不同手术或创伤时应激系数不同手术或创伤时应激系数手术 应激系数复合性损伤 1.6癌症 1.101.45烧伤(40%)1.852.00脑外伤(用激素治疗)1.6术后的营养需要糖类供给能量最经济、最有效的营养素，是能量的主要来源。脂肪脂溶性维生素随脂肪一起吸收，适量脂肪可
8、改善食物风味。占能量20%30%为宜。蛋白质术后患者应给予高蛋白膳食，以150g/d 为宜。维生素注意脂溶性维生素的摄入问题。矿物质特别注意钾的补充。术后营养治疗腹部手术后营养治疗腹部手术后营养治疗肝胆手术后营养治疗肝胆手术后营养治疗胃大部切除术后营养治疗胃大部切除术后营养治疗小肠切除术后营养治疗小肠切除术后营养治疗直肠及肛门术后营养治疗直肠及肛门术后营养治疗口腔手术后营养治疗口腔手术后营养治疗1、口腔手术后的营养口腔外科疾病包括唇裂、腭裂、口腔肿瘤、上下颌骨骨折、口腔及其附近组织疾病。口腔的消化功能主要是分泌唾液、磨碎食物，起初步消化作用。饮食的配制必须细软，无需咀嚼，易吞咽消化，要有足够营
9、养素：能量按4050kcal/kg.d，蛋白质按1.21.5g/kg.d，脂肪按12g/kg.d供给。口腔饮食种类口腔流质：用于颌面部外伤、骨折及术后不能张口的患者。口腔厚流质：张口受限、口腔溃疡等口腔软饭：老年人或拔牙患者。进食方法口服：术后口服进食对伤口无影响者均可采用。注意口腔清洁，预防伤口感染。鼻饲：常用于内外贯通伤、下颌骨切除行植骨者及口内植皮等。将各种营养液经鼻胃管持续滴注或定时定量注入，保持伤口清洁，以利于愈合。2、扁桃体切除术后营养术后唾液中常带血丝，持续4-5 天。局麻：术后4 小时即可用冷牛奶、藕粉、冰淇淋等，多因冷开水，以保持咽喉部清洁全麻：完全清醒后方能进食。忌食：过咸
10、、过酸流质，以免刺激创面、引起疼痛；避免过热的食物，以免伤口血管扩张、出血。术后1-2 天即可该为半流质或软饭。3、腹部一般切除术后营养腹部术后饮食与手术种类、大小、时间长短、有无并发症等有关。有些手术对饮食影响不大，有些则有密切关系。如阑尾、子宫切除等对胃肠影响较小，术后第一天即可进咸流质，如鸡蛋汤等。术后23 天即可进半流质。尽量少给牛奶、豆浆及过甜的流质，以免加重腹胀。4、直肠及肛门手术后营养如痔切除术后，营养护理的主要目的是有助于伤如痔切除术后，营养护理的主要目的是有助于伤口的愈合，避免伤口被粪便污染。口的愈合，避免伤口被粪便污染。直肠手术前直肠手术前4545天开始采用少渣或无渣饮食，
11、可天开始采用少渣或无渣饮食，可用米、面、瘦肉、鱼虾、鸡肉、鸡蛋、豆腐等食用米、面、瘦肉、鱼虾、鸡肉、鸡蛋、豆腐等食物，减少粪便残渣。物，减少粪便残渣。术后第术后第22天给予无渣流质饮食，可用米汤、藕粉、天给予无渣流质饮食，可用米汤、藕粉、蛋羹等，尽量使患者不排便，使伤口保持清洁，蛋羹等，尽量使患者不排便，使伤口保持清洁，减少感染和疼痛，有利于伤口愈合。减少感染和疼痛，有利于伤口愈合。术后术后4545天给予少渣半流质软食，并多饮水，以天给予少渣半流质软食，并多饮水，以保持粪便软而通畅，伤口逐渐愈合后可逐步过渡保持粪便软而通畅，伤口逐渐愈合后可逐步过渡到正常饮食。到正常饮食。5、断肢再植和骨折饮食
12、原则：促进断肢再植成活，骨折及早愈合骨折：卧床休息，摄入足量的钙供给丰富的蛋白质及钙，达到正氮平衡蛋白质15-2.0g/kg.d,钙2g/d，同时补充vit D正常饮食外，增加牛奶、豆制品、鸡蛋、骨头汤以及其他含钙丰富的食物。6、胃大部（全）切除术后营养一般原则胃手术通常在术后胃手术通常在术后7272小时即可给半量清流质，小时即可给半量清流质，第第4545天给全量清流质，以后逐渐改为普通流天给全量清流质，以后逐渐改为普通流质和半流质。质和半流质。术后吻合口常有粘膜水肿，所以饮食必须稀薄、术后吻合口常有粘膜水肿，所以饮食必须稀薄、易通过。残渣多的食物易增加吻合口刺激，加易通过。残渣多的食物易增加
13、吻合口刺激，加重吻合口炎症及水肿。重吻合口炎症及水肿。必须根据病情变化调整饮食。必须根据病情变化调整饮食。营养原则：营养原则：少量多餐：每天 少量多餐：每天56 56 餐，每次进流质 餐，每次进流质100ml 100ml 左右，不宜过 左右，不宜过饱。饱。保证能量供给 保证能量供给 适量碳水化物：适量碳水化物：300g/d 300g/d 为宜。为宜。限制脂肪：易消化的脂肪，如植物油、蛋黄等。限制脂肪：易消化的脂肪，如植物油、蛋黄等。足够蛋白质：足够蛋白质：12g/kg.d 12g/kg.d。补充维生素和矿物质：维生素 补充维生素和矿物质：维生素A A、C C、B B 族、铁等 族、铁等 选择合
14、适饮食：粘稠性的，排空较慢的少渣易消化的 选择合适饮食：粘稠性的，排空较慢的少渣易消化的 纠正贫血：选用含铁高的食物，如大豆、动物内脏等，严重 纠正贫血：选用含铁高的食物，如大豆、动物内脏等，严重的可口服铁剂，如硫酸亚铁等。的可口服铁剂，如硫酸亚铁等。胃大部切除术后常见并发症残胃滞留经胃肠减压、禁食及输液等保守治残胃滞留经胃肠减压、禁食及输液等保守治疗可自行恢复。疗可自行恢复。术后梗阻分为吻合口梗阻、输入段梗阻和输术后梗阻分为吻合口梗阻、输入段梗阻和输出段梗阻。出段梗阻。倾倒综合征饭后平卧可减轻症状，进食应少倾倒综合征饭后平卧可减轻症状，进食应少量多餐，避免过甜过浓的饮食。量多餐，避免过甜过浓
15、的饮食。餐后低血糖症少量多餐，症状发作时稍进饮餐后低血糖症少量多餐，症状发作时稍进饮食即可缓解。食即可缓解。7、小肠切除术后营养治疗小肠功能小肠功能 小肠是执行吸收功能的主要场所，是吸收已消化食物 小肠是执行吸收功能的主要场所，是吸收已消化食物的唯一场所，起自幽门，止于回肠末端，长达 的唯一场所，起自幽门，止于回肠末端，长达5 5 米左右。米左右。能吸收水、矿物质、维生素、药物，吸收作用开始于 能吸收水、矿物质、维生素、药物，吸收作用开始于十二指肠远端，主要在空肠上端完成，无需消化的葡 十二指肠远端，主要在空肠上端完成，无需消化的葡萄糖、铁、水溶性维生素在此迅速吸收。萄糖、铁、水溶性维生素在此
16、迅速吸收。回肠吸收作用慢于空肠，凡是未能被空肠完全吸收的 回肠吸收作用慢于空肠，凡是未能被空肠完全吸收的营养素，特别是脂肪均由回肠吸收。营养素，特别是脂肪均由回肠吸收。小肠每天吸收 小肠每天吸收3000ml 3000ml 液体，蛋白质 液体，蛋白质3555 3555 克，脂肪 克，脂肪1015 1015 克和碳水化物 克和碳水化物600 600 克。克。营养治疗高能量、高蛋白、低脂肪、少渣饮食，开始流高能量、高蛋白、低脂肪、少渣饮食，开始流质，随病情好转给予半流质和软饭。质，随病情好转给予半流质和软饭。严格限制脂肪，特别是切除小肠下段时，尽量严格限制脂肪，特别是切除小肠下段时，尽量选用易水解的
17、短链中性脂肪酸。选用易水解的短链中性脂肪酸。少量多餐每天少量多餐每天6767餐，量由少到多，使肠道餐，量由少到多，使肠道逐渐适应。逐渐适应。补充维生素和矿物质。补充维生素和矿物质。8、肝胆术后营养治疗控制脂肪摄入量：肝胆术后肝功能低下，胆汁分控制脂肪摄入量：肝胆术后肝功能低下，胆汁分泌减少，脂肪代谢紊乱，脂肪消化吸收受影响，泌减少，脂肪代谢紊乱，脂肪消化吸收受影响，早期也应限制植物油摄入。早期也应限制植物油摄入。应给予清流质，以糖类为主，适量的蛋白质，如应给予清流质，以糖类为主，适量的蛋白质，如蛋清汤、米汤、藕粉等。蛋清汤、米汤、藕粉等。若肝胆行较复杂手术可能引起胃肠功能紊乱，此若肝胆行较复杂
18、手术可能引起胃肠功能紊乱，此时宜选用静脉高营养，使胃肠充分休息，待病情时宜选用静脉高营养，使胃肠充分休息，待病情好转后，可给予低浓度要素膳口服、鼻饲，或空好转后，可给予低浓度要素膳口服、鼻饲，或空肠造口滴注，然后根据情况逐渐加量。肠造口滴注，然后根据情况逐渐加量。能量供应大于能量供应大于2000kcal/d2000kcal/d，蛋白质为，蛋白质为80g/d80g/d，脂肪适量。，脂肪适量。9、短肠综合症切除大段小肠后，剩余小肠若不能维持消化吸收功能，可导致临床上严重的营养障碍，称谓短肠综合症。营养治疗原则根据功能恢复情况循序渐进。根据功能恢复情况循序渐进。早期全肠外营养早期全肠外营养症状改善后
19、管喂的配方营养或要素饮食症状改善后管喂的配方营养或要素饮食在过渡到大分子的匀浆饮食在过渡到大分子的匀浆饮食最终恢复口服进食最终恢复口服进食营养治疗措施（三阶段治疗）第一阶段：一般持续15-30 天。临床特点：顽固性腹泻导致水、电解质丢失，低蛋白血症、免疫功能缺陷、体重明显减轻、伤口易裂开、胃酸分泌亢进。准确记录水、电解质及其他营养素的进出量，监测各项营养指标，即使补充和调整水和电解质失调。术后2 周内应用肠外营养，2 周后根据胃肠功能恢复情况逐渐恢复进食，选择要素膳第二阶段：功能代偿期,持续数月至一年以上临床特点：营养吸收障碍和负氮平衡，脂肪的吸收功能差。营养治疗：不需要过高的能量，首选含脂肪低的要素膳，后期用少量多餐的方式给与高能量、高碳水化合物饮食，腹泻控制后逐渐增加脂肪，同时减少静脉营养和要素饮食。口服饮食为主，注意补充维生素和矿物质.第三阶段：适应期或按定期，持续一年以上临床特点：小肠有较好的适应能力，脂肪的吸收率没有完全恢复。营养治疗：供给低碳水化合物、低盐、高蛋白、低脂肪、无纤维素膳食。避免暴饮暴食。断肢再植和骨折的营养治疗1、蛋白质100120g/d，或1.52.0g/kgd2、钙2g/d3、注意补充维生素D谢谢观赏！