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1、甲状腺功能亢进的外科治疗甲状腺功能亢进的外科治疗2012-10-11甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进n n定义：甲状腺功能亢进简称甲亢，是由于定义：甲状腺功能亢进简称甲亢，是由于各种缘由致甲状腺素分泌过多而出现以全各种缘由致甲状腺素分泌过多而出现以全身代谢亢进为特征的内分泌疾病，对人体身代谢亢进为特征的内分泌疾病，对人体全身多个系统造成影响。全身多个系统造成影响。n n发病：以中青年女性多见，男女发病比例发病：以中青年女性多见，男女发病比例约为约为1：4，目前我国女性人群患病率达，目前我国女性人群患病率达2%，且有逐年增高的趋势，且有逐年增高的趋势。病因病因nGraves病（充溢性毒性甲状腺肿）：
2、最常见病（充溢性毒性甲状腺肿）：最常见nPlummer病（结节性毒性甲状腺肿）病（结节性毒性甲状腺肿）n高功能甲状腺腺瘤高功能甲状腺腺瘤n碘摄入过量碘摄入过量n垂体腺瘤垂体腺瘤n亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎n卵巢甲状腺肿卵巢甲状腺肿n甲状腺转移癌甲状腺转移癌临床表现临床表现n n（1 1）腺体本身）腺体本身）腺体本身）腺体本身n n（2 2）植物神经系统）植物神经系统）植物神经系统）植物神经系统n n（3 3）循环系统）循环系统）循环系统）循环系统n n（4 4）消化系统）消化系统）消化系统）消化系统n n（5 5）眼征）眼征）眼征）眼征n n（6 6）其他）其他）其他）其他 临床表现临床表现
3、n n（1 1）腺体本身：）腺体本身：）腺体本身：）腺体本身：甲状腺肿大、并有震颤、杂音。临床表现临床表现n n（2 2）植物神经系统）植物神经系统）植物神经系统）植物神经系统n n 性情急躁，易激烈，失眠，双手抖动、怕热性情急躁，易激烈，失眠，双手抖动、怕热性情急躁，易激烈，失眠，双手抖动、怕热性情急躁，易激烈，失眠，双手抖动、怕热多汗。多汗。多汗。多汗。临床表现临床表现n n（3 3）循环系统）循环系统）循环系统）循环系统n n 因代谢功能增高，交感因代谢功能增高，交感因代谢功能增高，交感因代谢功能增高，交感N N兴奋，心悸、脉快、兴奋，心悸、脉快、兴奋，心悸、脉快、兴奋，心悸、脉快、脉压
4、增大。随着疾病的不断加重，患者还会出脉压增大。随着疾病的不断加重，患者还会出脉压增大。随着疾病的不断加重，患者还会出脉压增大。随着疾病的不断加重，患者还会出现房颤，甚至是心力衰竭现象。严峻者心律失现房颤，甚至是心力衰竭现象。严峻者心律失现房颤，甚至是心力衰竭现象。严峻者心律失现房颤，甚至是心力衰竭现象。严峻者心律失常也可发生心衰。脉快、脉压增大最重要。常也可发生心衰。脉快、脉压增大最重要。常也可发生心衰。脉快、脉压增大最重要。常也可发生心衰。脉快、脉压增大最重要。临床表现临床表现n n（4 4）消化系统）消化系统）消化系统）消化系统 食欲亢进、易饥饿、消瘦，疲乏，体重下降，腹泻。临床表现临床表
5、现n n（5 5）眼征）眼征）眼征）眼征 突眼 见于Graves病，因此又称突眼性甲亢 继发性甲亢、高功能腺瘤：无突眼临床表现临床表现n n（6 6）其他）其他）其他）其他 停经、阳萎，局限性胫前水肿。诊断诊断n n（1）测定基础代谢率。测定基础代谢率。n n（2）测定甲状腺吸碘率。测定甲状腺吸碘率。n n（3）测定血清测定血清T3、T4含量。含量。n n（1）基础代谢率测定基础代谢率测定n n 依据脉压和脉率按公式计算：依据脉压和脉率按公式计算：n n 基础代谢率（脉率脉压）基础代谢率（脉率脉压）111，n n 测定必需在早晨空腹静卧时进行。测定必需在早晨空腹静卧时进行。n n 10:正常正
6、常n n +20 30:轻度甲亢轻度甲亢n n +30 60:中度甲亢中度甲亢n n +60 以上以上:重度甲亢重度甲亢n n（2）甲状腺吸碘率测定）甲状腺吸碘率测定n n 正常：甲状腺正常：甲状腺24h内摄碘内摄碘131量为总量为总入量的入量的30 40%。n n n n 异样：异样：2h内甲状腺摄碘内甲状腺摄碘131量超过量超过25%，或，或24h内超过内超过50%，且吸碘，且吸碘 高高峰提前出现，均可诊断有甲亢，但不峰提前出现，均可诊断有甲亢，但不反应甲亢的严峻程度。反应甲亢的严峻程度。n n（3）血清）血清T3、T4含量测定含量测定 甲亢时T3值上升较早而快，可高于正常值的4倍左右；T
7、4上升较迟缓，仅高于正常值的25倍。故测定T3对甲亢的诊断具有较高的敏感性。n n甲亢手术治疗甲亢手术治疗n nGraves病很少接受手术治疗：病很少接受手术治疗：1n n 手术治疗优点：缓解率高手术治疗优点：缓解率高n n 复发率低复发率低10n n 甲低率低甲低率低 5n n 眼症减轻眼症减轻n n手术死亡：手术死亡：0n n并发症：并发症：4n n复发多在术后复发多在术后5年年n n甲低多在术后甲低多在术后1年年甲亢甲亢外科手术适应症外科手术适应症 A A 经药物系统治疗无效者。经药物系统治疗无效者。经药物系统治疗无效者。经药物系统治疗无效者。B B 药物治疗限制后复发。药物治疗限制后复
8、发。药物治疗限制后复发。药物治疗限制后复发。C C 胸骨后甲状腺肿及出现压迫症状者。胸骨后甲状腺肿及出现压迫症状者。胸骨后甲状腺肿及出现压迫症状者。胸骨后甲状腺肿及出现压迫症状者。D D 中度及以上原发甲亢。中度及以上原发甲亢。中度及以上原发甲亢。中度及以上原发甲亢。E E 继发甲亢继发甲亢继发甲亢继发甲亢 F F 合并早、中期妊娠（合并早、中期妊娠（合并早、中期妊娠（合并早、中期妊娠（4-64-6个月）者。个月）者。个月）者。个月）者。G G 怀疑合并甲状腺癌者。怀疑合并甲状腺癌者。怀疑合并甲状腺癌者。怀疑合并甲状腺癌者。甲亢甲亢外科手术禁忌症外科手术禁忌症 A 青少年患者：青少年患者：（因
9、青春期后可缓解，甲亢为短暂（因青春期后可缓解，甲亢为短暂性）性）B 症状较轻患者症状较轻患者 C 合并其他脏器疾病而不能耐受手术合并其他脏器疾病而不能耐受手术患者患者 术前准备术前准备 是保证手术顺当进行和防止是保证手术顺当进行和防止是保证手术顺当进行和防止是保证手术顺当进行和防止术后并发症的重要措施。术后并发症的重要措施。术后并发症的重要措施。术后并发症的重要措施。1.1.一般准备：一般准备：一般准备：一般准备：消退惊惶心情和顾虑消退惊惶心情和顾虑消退惊惶心情和顾虑消退惊惶心情和顾虑 冷静冷静冷静冷静安定安定安定安定 心率快心率快心率快心率快 口服利血平或心口服利血平或心口服利血平或心口服利
10、血平或心得安得安得安得安(盐酸普萘洛尔片盐酸普萘洛尔片盐酸普萘洛尔片盐酸普萘洛尔片)心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭 洋地黄制剂限制洋地黄制剂限制洋地黄制剂限制洋地黄制剂限制心衰心衰心衰心衰 术前准备术前准备2.2.术前检查：除一般手术常规检查外，还应作术前检查：除一般手术常规检查外，还应作术前检查：除一般手术常规检查外，还应作术前检查：除一般手术常规检查外，还应作 颈部颈部颈部颈部X X线片了解有无气管受压、移位，胸骨后线片了解有无气管受压、移位，胸骨后线片了解有无气管受压、移位，胸骨后线片了解有无气管受压、移位，胸骨后甲状腺。甲状腺。甲状腺。甲状腺。详查心脏状况详查心脏状况详查心脏状况详查
11、心脏状况 心电图及心功测定。心电图及心功测定。心电图及心功测定。心电图及心功测定。喉镜检查喉镜检查喉镜检查喉镜检查 了解声带功能、有无喉返了解声带功能、有无喉返了解声带功能、有无喉返了解声带功能、有无喉返N N、喉、喉、喉、喉上上上上N N受压。受压。受压。受压。查基础代谢率查基础代谢率查基础代谢率查基础代谢率 了解甲亢限制状况，以确定手了解甲亢限制状况，以确定手了解甲亢限制状况，以确定手了解甲亢限制状况，以确定手术时机。术时机。术时机。术时机。血清钙、磷测定血清钙、磷测定血清钙、磷测定血清钙、磷测定 术前准备术前准备3.3.药物准备：术前必需用药物降低基础代谢率，尤药物准备：术前必需用药物降
12、低基础代谢率，尤药物准备：术前必需用药物降低基础代谢率，尤药物准备：术前必需用药物降低基础代谢率，尤其重要。其重要。其重要。其重要。抗甲状腺药物：最常用甲基硫氧嘧啶抗甲状腺药物：最常用甲基硫氧嘧啶抗甲状腺药物：最常用甲基硫氧嘧啶抗甲状腺药物：最常用甲基硫氧嘧啶100mg100mg或他或他或他或他巴唑巴唑巴唑巴唑10mg10mg每日每日每日每日3 3次，用药次，用药次，用药次，用药4646周，使周，使周，使周，使BMRBMR限制在限制在限制在限制在2020以下，特殊是以下，特殊是以下，特殊是以下，特殊是P P9090次分，脉压正常时停服。次分，脉压正常时停服。次分，脉压正常时停服。次分，脉压正常
13、时停服。抗甲状腺药物虽使基础代谢率降低，但使甲状腺抗甲状腺药物虽使基础代谢率降低，但使甲状腺抗甲状腺药物虽使基础代谢率降低，但使甲状腺抗甲状腺药物虽使基础代谢率降低，但使甲状腺充血肿大，在甲亢症状限制后必需改用碘剂，使甲充血肿大，在甲亢症状限制后必需改用碘剂，使甲充血肿大，在甲亢症状限制后必需改用碘剂，使甲充血肿大，在甲亢症状限制后必需改用碘剂，使甲状腺充血减轻、缩小变硬，有利于手术操作、削减状腺充血减轻、缩小变硬，有利于手术操作、削减状腺充血减轻、缩小变硬，有利于手术操作、削减状腺充血减轻、缩小变硬，有利于手术操作、削减出血和危急。出血和危急。出血和危急。出血和危急。副作用：白细胞削减、肝功
14、能损害副作用：白细胞削减、肝功能损害副作用：白细胞削减、肝功能损害副作用：白细胞削减、肝功能损害术前准备术前准备 碘剂用法：（1）加量法：复方碘化钾（卢戈氏液），每日3次，每次由35滴起先，逐日每次增加1滴，增至每次16滴时维持此剂量。（2）恒量法：卢戈氏液10滴，tid。时间：1521天，至少两周。术前准备术前准备 心得安准备法 用于上法不佳或不能耐受者。可单独应用或与碘剂联合应用。心得安40-60mg次，4-6h一次。连服47日，脉率降到正常，可进行手术。必需留意最终1次要在术前12h服药。术后接着服47日。手术时机手术时机：症状缓解、心率小于90次、基础代 谢率在20以下。手术切除范围：
15、手术切除范围：（a）双叶甲状腺大部切除术。（b）一叶甲状腺全切+对侧大部切除。切除要求：切除甲状腺组织的80%-90%。手术原则及留意事项手术原则及留意事项n1.麻醉 颈丛阻滞、针麻或气管插管全麻。忌用阿托品。n2.切除范围 n （a）双叶甲状腺大部切除术。n 甲状腺峡部及左右叶8090。每侧残留拇指头大小即可。n （b）一叶甲状腺全切+对侧大部切除。n3.留意 防止损伤喉返N、喉上N、甲状旁腺，细致处理血管、常规置引流。术后处理术后处理n1.床旁常规备气管切开包、气管插管、吸引器、供氧等抢救物品。n2.体位 麻醉消逝后高斜坡位，以利呼吸和引流。n3.视察 T、P、BP、R 脉快可专心得安口服
16、或静滴。n4.术后接着服卢戈氏液，由每次16滴逐日减至3滴次停止。甲状腺手术并发症甲状腺手术并发症n n术后呼吸困难和窒息术后呼吸困难和窒息n n喉返神经损伤喉返神经损伤n n喉上神经损伤喉上神经损伤n n手足抽搐手足抽搐n n甲状腺功能低下甲状腺功能低下n n甲状腺危象甲状腺危象1、术后呼吸困难和窒息：最危急，常发、术后呼吸困难和窒息：最危急，常发生在术后生在术后48h以内。以内。缘由缘由 切口内出血、压迫气管。切口内出血、压迫气管。喉头水肿喉头水肿 手术创伤或插管引起。手术创伤或插管引起。气管塌陷气管塌陷 气管软骨长期受压软化，术气管软骨长期受压软化，术后失去支撑。后失去支撑。处理 一旦发
17、觉颈部肿胀，切口渗血、有惊惶感，病人呼吸费劲，烦躁、紫绀等。马上床旁拆除缝线，放开伤口、清除积血。呼吸仍无改善时，应坚决行气管切开或气管插管，稳定后送手术室再止血。喉头水肿，快速滴注20甘露醇、氢化可的松10020mg，减轻水肿。术毕检查，如是有气管软化。缝合切口前作气管悬吊或气管切开。2、喉返、喉返N损伤损伤 一侧一侧声音嘶哑声音嘶哑 双侧双侧失音或严峻呼吸困难。失音或严峻呼吸困难。一侧损伤可渐渐由对侧声带代偿。一侧损伤可渐渐由对侧声带代偿。双侧损伤须先作气管切开，然后可考双侧损伤须先作气管切开，然后可考虑虑N修复。修复。3、喉上、喉上N损伤损伤 内支损伤内支损伤呛咳呛咳 外支损伤外支损伤音
18、调低费劲音调低费劲 关键是术中预防关键是术中预防 单侧者，经理单侧者，经理疗、针刺可复原。双侧损伤，永久疗、针刺可复原。双侧损伤，永久性。性。4、手足抽搐、手足抽搐 缘由缘由 由于误切甲状旁腺、挫伤由于误切甲状旁腺、挫伤或供血障碍所致。或供血障碍所致。表现表现 症状多在术后症状多在术后13日内发日内发生。轻者手足麻木强直感。重者面生。轻者手足麻木强直感。重者面部肌肉和手足持续痉挛抽搐。更严部肌肉和手足持续痉挛抽搐。更严峻者、喉痉挛、膈肌痉挛而死亡。峻者、喉痉挛、膈肌痉挛而死亡。预防预防 手术细致操作手术细致操作 处理处理 限制含高磷食物，肉、蛋、乳、鱼等。限制含高磷食物，肉、蛋、乳、鱼等。运用
19、钙剂，加服维运用钙剂，加服维D2、促进钙吸取。、促进钙吸取。服双氢速固醇（服双氢速固醇（AT-10）最有效。）最有效。甲状旁腺同种移植。甲状旁腺同种移植。5.甲状腺危象 缘由 发病机理不完全清晰。目前认为是术前准备不充分，甲亢症状未限制而施行手术所致 表现 多发生在术后1236h起先。39以上高热、大汗、脉快120次分、烦躁谚妄、昏迷。伴有呕吐、水泻，不即时抢救可快速死亡。5.甲状腺危象 缘由 发病机理不完全清晰。目前认为是术前准备不充分，甲亢症状未限制而施行手术所致 表现 多发生在术后1236h起先。39以上高热、大汗、脉快120次分、烦躁谚妄、昏迷。伴有呕吐、水泻，不即时抢救可快速死亡。预
20、防预防 充分作好手术前准备。充分作好手术前准备。处理处理 大剂量抗甲状腺药物口服；首次大剂量抗甲状腺药物口服；首次600mg、以后以后200mg、日、日3次。次。大剂量碘剂大剂量碘剂 卢戈氏液，首次卢戈氏液，首次35ml，以后，以后23ml，46h一次。紧急时一次。紧急时10NaI510ml500mlG.S静滴。静滴。大剂量大剂量G.S静滴。静滴。n 心得安 5mg100ml糖水静滴。n大剂量肾上腺皮质激素应用。氢化可的松200400mg静滴。n 冷静、降温、给氧、抗生素预防感染等。其他外科手段n 功能自主性甲状腺结节的酒精注射功能自主性甲状腺结节的酒精注射 方法：超声引导下注射酒精 不良反应：颈前区痛 颈后、耳后、放射痛 发热 发音困难(一过性)心悸其他外科手段n 功能自主性甲状腺结节的酒精注射功能自主性甲状腺结节的酒精注射 方法：超声引导下注射酒精 不良反应：颈前区痛 颈后、耳后、放射痛 发热 发音困难(一过性)心悸其他外科手段n 内镜下甲状腺次全切除内镜下甲状腺次全切除 全麻 手术途径：1.剑突下 2.腋窝 优点：美观感谢感谢