第十章泌尿系统疾病.pdf

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1、第十章 泌尿系统疾病 本章节讲授主要内容：肾小球肾炎 发病机制：基本病变：临床表现：病理类型：急性弥漫性增生性肾小球肾炎 重点掌握 新月体性肾小球肾炎 慢性肾小球肾炎 肾盂肾炎 急性肾盂肾炎 慢性肾盂肾炎：（重点掌握）泌尿系统包括肾、输尿管、膀胱、尿道,其中肾脏是泌尿系统中功能最为重要的器官之一。肾脏正常结构的维持是能够执行其主要泌尿功能的保障和前提，因此先复习有关肾脏的基本结构和功能。一、肾脏的有关结构和功能（一）肾单位 毛细血管丛：EC，GBM，足 C 血管球 系膜 C：收缩、吞噬,产生基质和胶原,分泌活性物质 1肾小球 肾小球系膜 (GM)系膜基质 壁层 肾球囊 脏层 滤过膜（血-尿屏障

2、）：由毛细血管 EC、肾小球基底膜（GBM）和脏层 EP（足 C）构成。影响滤过因素：结构屏障（有孔的毛细血管、滤过隙）电荷屏障（带负电荷的唾液酸糖蛋白、nephrin）结合图片介绍构成滤过膜的基本结构及其结构特征。再根据近年来研究进展阐述Nephrin 蛋白在滤过膜中发挥的重要作用。2肾小管 （二）肾间质:（注意与肾间质增生时形态变化的区别）1ct.:含量从皮质到髓质递增 2血管、神经及淋巴管 3间质 C（具有内分泌功能）（三）功能：1生成尿液，排出代谢废物和毒物，调节水、电解质和维持酸碱平衡。2内分泌功能，分泌肾素、促红细胞生成素、前列腺素和 1，25-二羟胆钙化醇，参与调节血压 RBC

3、的生成和钙的吸收。二、泌尿系统疾病 1 炎症 2 代谢性疾病 3 血管疾病 4 中毒性疾病 5 尿路阻塞 6 遗传性疾病 7 肿瘤 8 发育畸形 肾脏疾病可分为肾小球疾病、肾小管疾病、肾间质疾病和累及血管的疾病。本章重点讲授肾脏炎性疾病 第一节 肾小球肾炎（glomerulonephritis，GN）一、概述 1 是以 GM 损害为主的变态反应性疾病。2 分原发性和继发性两大类（一般所指的 GN 常指原发性）。3 临床表现主要有蛋白尿、血尿、水肿和高血压等。二、病因及发病机理：尚未完全阐明，大多数系体液免疫反应介导的肾小球损伤。（一）引起 GN 的抗原 1内源性抗原（1）GM 本身成分：GBM

4、 成分，如 Goodpasture Ag（型胶原羧基端球状部的一种多肽），Heymann Ag、EC 和系膜 C 的细胞膜 Ag 等。（2）非 GM 抗原：核 Ag、DNA、免疫球蛋白、肿瘤 Ag 等。2外源性抗原（1）生物病原体（如细菌、病毒、霉菌等）感染的产物。（2）药物：如金、汞、磺胺等。（3）异种血清，外源性凝集素等。（二）GN 的免疫发病机理 1体液免疫性损伤：通过免疫荧光及电镜检查可证实。（1）原位 IC 形成 Ab 与 GM 固有的或植入的 Ag 成分直接在 GM 原位结合形成 IC 引起 GM 损伤；呈颗粒状或线状荧光；有关的动物模型：抗肾小球基底膜性肾炎：是由抗基底膜 Ab

5、沉积引起的一种肾炎。属自身免疫性疾病，呈线状荧光。动物模型为 Masuqi 肾炎或肾毒性血清性肾炎（nephrotoxic serum nephritis）。典型代表为肺出血-肾炎综合征（Goodpasture 综合征）。Heymann 肾炎：是由抗肾小管刷状缘抗体引起的肾炎，属自身免疫性疾病，其病变与人的膜性肾炎相似（刷状缘抗原：330kD，megalin，与足突膜具有共同抗原性）。免疫荧光呈颗粒状。电镜检查示，EP 下有电子致密物沉积。（2）循环 IC 沉积：III 型超敏反应 指非 GM Ag 与 Ab 在循环内结合形成中等大小的可溶性 IC，并随血流到达肾脏，不断沉积于 GM 产生的免

6、疫性肾损伤。呈颗粒状荧光。电镜检查可见 GM 不同部位有电子致密物沉积。IC 能否在 GM 内沉积，与其分子量及所带电荷有关。大量阳离子 IC 易穿过 GBM 沉积于 EP 下 大量阴离子 IC 不易穿过 GBM 沉积于 EC 下，不损伤肾脏 电荷中性 IC 易沉积于系膜区*用一动画图示意不同电荷 IC 沉积的不同部位。（3）IC 本身不损伤 GM，通过结合与激活补体，产生炎症介质引起 GM 的炎性病变。引起肾炎的细胞成分：NP M、LC、NK Pt 系膜 C 引起肾炎的可溶性介质：补体，如 C5b-C9 花生酸衍生物、一氧化氮和内皮素 IL-1、TNF 趋化性细胞因子和 GF 凝血系统 （4

7、）某些 Ab 可直接引起 GM 固有 C 损伤，即抗体依赖的 C 毒反应（型变态反应）。2.C 免疫介导的损伤：LC、MNC 等释放的 C 因子,在 GN 发病中的作用近年来备受重视。3补体替代途径的激活 三、基本病理变化 1.肾小球 C 增多（hypercellularity）：系膜 C、EC 和 EP 增生，NP、MNC、LC 浸润。2.BM 增厚和系膜基质增多：3.炎性渗出和坏死：4.玻璃样变和硬化：（1）GM 玻变：指 GM 内出现均质的嗜酸性物质（血浆蛋白、GBM 成分和系膜基质）堆积。（2）GM 硬化：GM 严重玻变导致毛细血管袢塌陷、管腔闭塞，胶原纤维增加，C 极度减少甚至消失，

8、成为均质红染的无结构小球。5肾小管和间质的改变：上皮水肿、脂变和坏死等，小管萎缩，间质增生和炎细胞浸润等。四、临床表现：（1）急性肾炎综合征：起病急，血尿、蛋白尿、水肿和高血压。重症者，可伴肾功不全。（2）快速进行性肾炎综合征：突然出现血尿、蛋白尿后，迅速出现少尿或无尿，进展为肾功能衰竭。主要见于快速进行性 GM。（3）无症状性血尿或蛋白尿：持续或复发性肉眼或镜下血尿，可伴轻度蛋白尿。（4）慢性肾炎综合征：起病缓慢，逐渐发展为慢性肾功能不全。（5）肾病综合征（nephrotic syndrome）：表现为大量蛋白尿、严重水肿、低蛋白血症，常伴高脂血症。*氮质血症和尿毒症*五、GN 的病理类型：

9、分类：局灶性：少于 50%以下 据病变范围 弥漫性：超过 50%球性：累及整个小球 据病变程度 节段性：累及小球部分小叶 原发性 据病因 继发性 常见的原发性 GN 的病理类型：(一)急性弥漫性增生性 GN（acute diffuse proliferative glomerulonephritis）：又称急性毛细血管内增生性肾炎。1概述（1）大多数与感染有关，又称感染后肾炎。（2）多见于儿童，成人也可发生。（3）最常见，发病较急，主要表现为急性肾炎综合征。2病因和病机 (1)病因：病原微生物感染为主要因素，通常在 A 族乙型溶血性链球菌感染后 1-4 周发病，故又称链球菌感染后性肾炎。(2)

10、病机：由循环 IC 沉积引起。3病变：特点为 GM 系膜 C 和 EC 增生，病变为弥漫性、双侧肾脏同时受累。(1)镜下：GM 病变：光镜：体积增大，C 增多(EC、系膜 C 增生、肿胀)，NP 及 MNC 浸润。毛细血管腔狭窄、呈缺血状。病变严重者，GM 毛细血管壁纤维素样坏死、出血。可伴壁层 EP 增生。电镜：GBM 与 EP 之间，有小丘状、驼峰状电子致密物沉积。可位于 EC 下或 BM 内。免疫荧光：沿毛细血管壁表面和系膜区有散在的颗粒状 IgG 和补体 C3沉积。肾小管病变：EP 变性，肾小管腔内各种管型。管型：指从 GM 漏出的蛋白质和 C 成分在肾小管内凝集形成的圆柱体。肾间质病

11、变：充血、水肿、少量 NP 及 LC 浸润。(2)肉眼：双肾对称性肿大，包膜紧张，表面光滑，色红，称“大红肾”，若伴有粟粒大小出血点又称“蚤咬肾”。切面皮质增厚、纹理模糊，皮髓分界清楚。4 临床病理联系：临床表现(急性肾炎综合征)病理基础(1)少尿:GM 细胞增生压迫血管腔血量滤过减少；肾小管病变轻微重吸收正常（球管失衡）。(2)蛋白尿、管型尿、血尿：毛细血管壁受损，通透性增大。(3)水肿：水钠潴留。变态反应致毛细血管通过性升高。(4)高血压：与水钠潴留有关。5结局：多数痊愈，可发展为新月体性 GN 或转为慢性肾炎。儿童预后好。(二)快速进行性 GN（rapidly progressive g

12、lomerulonephritis,RPGN）,又称新月体性 GN（cresentic glomerulonephritis）或毛细血管外增生性 GN。1 概述(1)少见，青、中年多见。(2)病变特点为 GM 大量新月体形成。(3)病变重，进展快，若不采取措施，常在数周至数月内发生肾衰、死于尿毒症。(4)主要表现为血尿、少尿、无尿、高血压和氮质血症，预后差，故又称为 RPGN。2 病因和病机：多种原因，分继发性和原发性两种。多数由免疫损伤引起，依免疫学检查结果分为三个类型 型：抗 GBM 性疾病。其中部分患者为肺出血肾炎综合征（Goodpastures syndrome）。型：IC 性疾病。型

13、：免疫反应不明显型。其中部分患者血中抗嗜中性粒细胞胞浆抗体（antineutrophil cytoplasmic antibody,ANCA）阳性。3病变：（1）光镜：多数 GM（50%以上）有新月体形成。严重者毛细血管壁纤维素样坏死和出血。肾小管 EP 水肿、脂变，间质水肿，炎 C 浸润。电镜：见 GBM 不规则增厚，出现裂孔、缺损，部分病例显示沉积物（型）。免疫荧光：颗粒状（型）、线状荧光（型）或阴性（型）。新月体（cresent）：GM 球囊壁层 EP 明显增生，呈多层排列，内有渗出的 MNC 和LC，在毛细血管周围形成新月形或环形小体，故称之。早期新月体主要由 EP 和 M构成，称 C

14、 性新月体。后期形成纤维性新月体。（2）肉眼：双肾肿大、色苍白，又称“大白肾”，皮质表面常有出血点。4临床病理联系 临床表现（快速进行性肾炎综合征）病理基础 （1）明显血尿、蛋白尿：GM 毛细血管坏死，GBM 缺损 （2）迅速少尿、无尿：新月体形成堵塞小球囊腔，滤过减少 （3）氮质血症，急性肾功能衰竭：代谢废物排出障碍、潴留 （4）高血压：大量肾单位纤维化、玻变，肾组织缺血，肾素升高 5结局：预后差，与新月体形成的数量关系密切。(三)膜性 GN（membranous glomerulonephritis）：是引起成人肾病综合征最常见的原因。1 病因和病机：（1）原因：原发性：占 85%，原因不

15、明。继发性：相关因素有：感染性疾病，如慢性乙肝、梅毒等；恶性肿瘤，尤其是肺癌、肠癌和黑色素瘤；SLE；金属或汞中毒；某些药物；代谢性疾病。（2）病机：为慢性 IC 性肾炎，发病过程可能有遗传因素参与。病变发生与膜攻击复合体对上皮细胞的直接作用有关，抑制 nephrin 合成。2病变：特点为 GM 毛细血管壁显著增厚、GM 无明显炎症，故又称膜性肾病(membranous nephropathy)。(1)光镜：早期病变不明显，之后 GM 毛细血管壁呈一致性均匀性增厚，银染见 GBM 增厚及外侧有钉状突起，毛细血管腔狭窄甚至阻塞，GM 纤维化、玻变。病变发展过程分 I-IV 四期(详见教课书)。肾

16、小管 EP 脂变、或萎缩。电镜：GBM 与足 C 间小丘状致密物沉积，EP 肿胀，足突消失。免疫荧光:毛细血管壁表面颗粒状 IgG、C3沉积。(2)肉眼：早期双肾肿大、色苍白，又称“大白肾”。晚期体积缩小，质硬，表面呈细颗粒状。3临床病理联系：临床表现(主要为肾病综合征)病理基础 (1)重度非选择性蛋白尿：(2)低蛋白血症：(3)严重水肿：(4)高脂血症：4结局：对激素不敏感，多数缓慢进展为慢性硬化性肾炎。（四）轻微病变性 GN(minimal change glomerulonephritis)1.病变：特点:GM 病变轻微。因肾小管 EP 内常有大量脂质,又名脂性肾病(lipoid nep

17、hrosis)。小儿多见。发病可能与 TC 功能异常有关-nephrin 合成障碍。(1)光镜：GM 结构正常或仅有轻微病变，呈轻度节段性系膜区增生。肾小管 EP 大量脂质沉积。免疫荧光(-)。电镜：足 C 足突广泛融合、消失(故又称足突病)，无电子致密物沉积。(2)肉眼：双肾肿大，苍白或稍黄，切面见黄色条纹。2临床病理联系 临床表现(主要为肾病综合征)病理基础 (1)高度选择性蛋白尿:(2)低蛋白血症:(3)高度水肿:(4)高脂血症:3结局：预后良好，尤其是儿童患者。少数成人预后稍差，易复发。（五）局灶性节段性肾小球硬化(focal segmental glomerulosclerosis，

18、FSGS)1病变：光镜：病变 GM 内部分小叶和毛细血管袢内系膜基质增多（局灶性病变），GBM 塌陷，透明物质或脂质沉积。后发展为肾小球硬化、小管萎缩和间质纤维化。电镜：足 C 足突消失及明显的 EP 剥脱现象。免疫荧光：受累部位有 IgM 和补体 C3 沉积（常呈团块状）。2临床 80%病人表现为肾病综合征。3预后：与病程有关，预后差。（六）膜性增生性 GN（membranoproliferative glomeulonephritis，MPGN）：分原发及继发两种。1病变：特点:毛细血管壁增厚、系膜基质及系膜增生，又称系膜毛细血管性 GN。(1)光镜：GM 系膜区明显增生，毛细血管壁弥漫性

19、增厚、毛细血管丛呈分叶状。银染见毛细血管 GBM 呈车轨状。晚期肾小球纤维化、玻变。肾小管萎缩，间质增生。电镜：原发性 MPGN 分三型：型：约占 2/3，电子致密物主要沉积在 EC 下，系膜区和 EP 下可见。免疫荧光示 C3 颗粒状沉积，并可出现 IgG 及 C1q 和 C4 补体成分。机制为慢性 IC 引起。型：GBM 致密层内电子致密物沉积。免疫荧光示 C3 沉积于 GBM 任一 C 侧、或系膜区。机制与补体替代途径激活有关。型：EC 下及 EP 下均有，很罕见。(2)大体：早期无明显病变，晚期体积缩小，呈细颗粒状。2临床病理联系：多表现为肾病综合征或蛋白尿。型病人常出现低补体血症。3

20、结局：疗效差，反复发作，大多数晚期进展为慢性硬化性 GM，型预后更差。（七）系膜增生性 GN(mesangial proliferative glomerulonephritis)：分原发和继发，最常见。1病变：特点：系膜区增生，病变严重者可引起系膜硬化。光镜：GM 系膜组织增生(系膜 C、基质)。少量 NP、MNC 浸润。电镜：系膜区电子致密物沉积及系膜区增生。免疫荧光：系膜区 IgG、1gM 及 C3沉积。2临床病理联系:临床表现多样、复杂。3结局：一般预后好，预后与病变程度及是否有节段性硬化有关。(八)IgA 肾病（IgA nephropathy）：又称 Berger 病，是特殊类型 G

21、N。1.病因和病机：目前不清楚（1）发病前常有上呼吸道感染、肠道感染或食物因素刺激，儿童、青年多见。（2）遗传因素。（3）免疫调节异常。2.病变：差异很大，GM 可正常或出现系膜增宽，可表现为局灶性节段性增生或弥漫性系膜增生。免疫荧光特征性改变是系膜区有 IgA 沉积，常伴有 C3 和备解素，IgG 和 IgM 较少。电镜下大多数系膜区有电子致密物沉积。3.临床：主要为反复性血尿。开始多表现为良性经过，25%-50%病人在 20 年后出现慢性肾衰。(九)慢性 GN（chronic glomerulonephritis）1病理变化：特点：大量 GM 纤维化及玻变。是各型 GN 的共同结局，故又称

22、终期肾（end-stage kidney）。（1）镜下：大量 GM 纤维化、玻变；相应肾小管萎缩，消失。残存 GM 代偿性肥大；相应肾小管扩张，管腔内有管型。纤维化、玻变 GM 靠近集小(由纤维组织收缩所致)。间质纤维组织大量增生，多量慢性炎症 C 浸润，小 A 壁厚、腔小。（2）肉眼：双肾对称性缩小，苍白、质硬，表面呈弥漫性细颗粒状，称“颗粒性固缩肾”。切面肾皮质变薄，皮髓分界不清，小 A 呈哆开状。肾盂周围脂肪组织增多。2临床病理联系 临床表现（慢性肾炎综合征）病理基础(1)多尿、夜尿、尿比重降低：血流通过残留的 GM 流速加快，滤液通过肾小管速度加快。(2)高血压：大量肾单位纤维化、肾组

23、织缺血，肾素分泌有关。(3)氮质血症和肾功能不全：肾单位大量破坏，体内代谢产物潴留水电介质平衡紊乱。(4)贫血：促红素生成减少和代谢废物抑制骨髓造血。3.结局：预后极差，多因慢性肾衰死于尿毒症，或因持续、严重的高血压而死于左心衰、脑出血。第二节 肾盂肾炎(pyelonephritis)一、概述 1肾盂、肾间质和肾小管的感染性化脓性炎。2女性多见，发病率为男性的 910 倍。3临床常有发烧、脓尿、菌尿、腰疼，并可出现膀胱刺激症状。4分急性和慢性肾盂肾炎。二、病因和病机 1细菌感染：主为 G-菌，大肠杆菌占 60-80%，其次为变形杆菌、产气杆菌和葡萄球菌等。*（了解病原的意义）2.感染途径:两种

24、（1）血源性感染：较少见，全身脓毒血症的一部分，多为葡萄球菌感染，双肾同时受累。（2）上行性感染(包括医源性因素，多为大肠杆菌感染)，单侧或双侧肾脏受累。3病机：细菌 沿一定途径 肾盂、肾间质化脓性炎 在各种诱因下机体防御功能 (1)正常时，机体具有一定的防御功能：尿液的冲洗作用。输尿管斜行穿过膀胱壁，防止返流。膀胱粘膜分泌型 IgA 抗体的抗菌作用。(2)各种诱因：尿路阻塞：膀胱输尿管返流：女性尿道短，感染机会多。全身消耗疾病致抵抗力 三、急性肾盂肾炎：是肾盂和肾间质的急性化脓性炎症。1病变 (1)肉眼：单侧或双侧肾脏受累。肾肿大、充血、质软、大小不等的急性脓肿。切面髓质内黄色条纹病变。肾盂

25、粘膜水肿、充血、脓性渗出物，可有散在出血点。(2)光镜：上行性感染：肾盂粘膜充血，水肿，大量 NP 浸润，肾间质脓肿形成及大量 NP浸润，肾小管腔内充满脓 C 和细菌。血源性感染：肾内多数散在的小脓肿，皮质病变明显。脓肿破坏邻近组织、破入肾小管蔓延到肾盂。2合并症：(1)急性坏死性肾乳头炎(机理尚不清)，为凝固性坏死。(2)肾盂积脓(尿路阻塞)：脓性渗出物不能排出，淤积在肾盂、肾盏及输尿管内。(3)肾周围脓肿(肾包膜受损所致)：肾组织内的化脓性炎穿过肾包膜至肾周组织。3临床病理联系：症状 病理基础 脓尿、菌尿 膀胱刺激症 腰痛 全身感染症状 4结局：大多治愈，部分转为慢性。有严重尿路阻塞可引起

26、肾盂积水或积脓。四、慢性肾盂肾炎 (一)病变：特点为慢性肾间质炎，肾组织疤痕形成和肾盂、肾盏纤维化及变形。1肉眼：(1)双肾病变不对称，分布不均匀。呈现不规则灶状或片状疤痕病灶。(2)肾体积缩小、质硬。(3)粗大、不规则凹陷性瘢痕，与肾包膜粘连。(4)切面：皮髓分界不清，肾乳头萎缩，肾盂肾盏变形，肾盂粘膜增厚、粗糙，2光镜：肾组织内不规则灶状病变形成。(1)病灶内肾单位纤维化、玻变、或破坏（由纤维组织修复替代），或球囊周围纤维化。(2)间质内大量慢性炎 C 浸润，混有不等量的 NP。(3)肾小管萎缩，部分扩张，腔内有胶样管型，状似甲状腺滤泡。(4)部分肾单位代偿肥大。(5)肾间质及肾盂粘膜纤维组织大量增生，肾内小 A 壁增厚硬化。(二)临床病理联系 症状 病理基础 菌尿、蛋白尿、脓尿：由反复急性发作病变所致。多尿、夜尿、电介质紊乱：肾小管病变严重，浓缩功能降低所致。高血压：晚期肾组织明显破坏，代谢废物潴留，水和电介质平衡紊乱。（三）结局：及时治疗可控制病变发展，如病变严重可出现肾衰或因高血压、心衰而危及生命。*肾和膀胱肿瘤（课后自学）