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1、妇产科晋升副高（正高）职称病例分析专题报告（2022年度）单位:*姓名：*现任专业技术职务:*申报专业技术职务：*2022年*月*曰妊娠合并症病例详情患者，女，30岁，主诉：停经35周，间断下腹坠痛伴血压升高 1天。现病史：35周前末次月经来潮，量、色同以往。孕早期外院超声 符合孕周。停经7+周建档产检，查甲状腺功能提示TSH5.04ulU/ml, FT4 1.34ng/dl, TPOAb 563IU/ml,无明显症状，于内分泌科门诊就诊, 诊断为“妊娠期亚临床甲状腺功能减退症”，予左甲状腺素片口服治 疗，逐渐调整剂量至87.5ugQD,定期监测甲状腺功能正常，孕期基 本平顺，返回老家后自行停
2、药。1月27日无诱因阵发下腹坠痛，家 中自行测量血压145/90mmHg。1月28日急诊就诊，测血压 150/95mmHg,尿蛋白阳性，宫缩规律，宫口开大2cm,遂以“早产 临产、子痫前期？妊娠期甲状腺功能减退症”收入院。既往史：自诉发现甲状腺功能减退3年,2019年TSH7.32ulU/ml, FT4 0.78ng/dl, FT3 2.96pg/dl, TGAb 337IU/ml, TPOAb 643IU/ml, |hJ 断口服优甲乐治疗（剂量不祥，未监测），余体键。月经生育史：平素月经规律，2-3/33-35天，量少，无明显痛经， LMP2021-5-28, G3P0, 2018年生化妊娠
3、1次，2019年稽留流产清宫 1次。家族史：父母均体键，否认家族遗传病史。入院查体：T36.6, P 60 次/分,R18 次/分，BP 140/95mmHg, 身高162厘米，体重73公斤。全身水肿（+）。双侧甲状腺肿大，心 肺查体未及明显异常，腹软，产科查体：宫高29cm,腹围99cm,胎 儿头位，头浮，宫缩规律30秒/3分，宫口开大2cm, FHR140次/分， 骨盆测量大致正常，TO=8.0cmo辅助检查（1月28日）：产科超声：单活胎，头位,BPD 82mm, FL 64mm, AC 287mm, AFI 10.0cm,后壁胎盘，脐动脉A/B： 2.3。甲状腺超声：双侧甲状腺弥漫性肿
4、大，腺体内不均质低回声。甲状腺功能：TSH5.02ulU/ml, FT4 0.81ng/dl, FT3 1.98pg/mL血常规：WBC 10.0*109/L,N% 78.2%,PLT 106*109/L,HGB110g/L,HCT 30% o尿常规：蛋白（+ ）,酮体（）生化：ALT8IU/L, LDH 120IU/L, CREA80umo/L,尿酸 439umol/L, 白蛋白31.6g/l凝血四项：无明显异常胎心监护：NST反应型初步诊断：早产临产、子痫前期、妊娠35周G3Po头位、临床 甲状腺功能减退合并妊娠、桥本氏甲状腺炎合并妊娠、胎儿生长受 限？诊治经过患者入院后完善化验，同时给予
5、降压解痉治疗，严密监测生命体 征及产程进展。入院4小时自然分娩一女婴，重2150g,评分10分， 因低出生体重儿，喂养困难，转新生儿专科治疗。产后患者继续解痉 降压治疗，并继续左甲状腺素片口服。24小时尿蛋白0.57g。产后恢 复好，血压控制稳定，于产后7日顺利出院。出院诊断：子痫前期、临床甲状腺功能减退合并妊娠、桥本氏甲 状腺炎合并妊娠、早产、低出生体重儿、妊娠35周G3P1LOA自然产知识点解析妊娠期不同甲状腺功能减退的诊断1 .妊娠期临床甲状腺功能减退：血清TSH大于妊娠期特异性参考 范围上限，且血清FT4小于妊娠期特异性参考范围下限。2 .妊娠期亚临床甲状腺功能减退：血清TSH大于妊娠
6、期特异性参 考范围上限，且血清FT4在妊娠期特异性参考范围之内。3 .妊娠期单纯低甲状腺素血症：妊娠妇女甲状腺自身抗体阴性、 血清TSH水平正常，但FT4水平低于妊娠期特异性参考范围下限。表2中国打女妊3不同时期H清TSH和FT,零学应围(心七,)注：TSH：促甲4cle (thyroid stimulating bormone ： FT.： 甲状/K ( free thyroxine )试耦公司TSH ( mU/L FT4 (pmol/L)-方法好施中M虹*晚期d幄中期il*晚期DPC*0JM3.930.26-1500.4218S12.00-23以11.20-2L46化学发光免或分析法Abb
7、ott007-3.380M-1510 34-4.32930-15.207.9Q，i0.21-1316 62-13.51642-10.75化学发光葩吨分析法DiaSorin11(102-4.410.45-460化学发光免或分析法日林曹m0.56-194056-1947.315.19化学发光免傻分析法表2：中国常用试剂盒妊娠期特异性TSH及FT4参考范围1我国无妊娠期特异性血清甲状腺指标参考范围地区，可以采用4.0 mU/L作为TSH妊娠早期异常上限切点值。本患者入院前未提供既往甲状腺功能减退病史及相关化验，依据 妊娠期甲状腺功能减退诊断标准诊断为妊娠期亚临床甲状腺功能减 退，但入院查体甲状腺弥漫
8、性肿大，追问既往病史及相关检查结果, 孕前即存在TSH升高，FT4明显低于普通人群正常值，且TPOAb及 TGAb阳性，考虑桥本氏甲状腺炎诊断，更正诊断为临床甲状腺功能 减退合并妊娠。因而产科医生应重视患者病史采集及专科外查体，以 免影响相应诊断及后续治疗判断。甲状腺功能减退对妊娠的影响及治疗推荐：1 .妊娠期临床甲减损害子代的神经智力发育，增加早产、流产、 低出生体重儿、死胎和妊娠期高血压疾病等风险，必须尽早给予治疗。 治疗的目标是将TSH控制在妊娠期特异性参考范围的下1/2o如无法 获得妊娠期特异性参考范围，TSH可控制在2.5 mU/L以下。2 .相较临床甲减，亚临床甲减发生妊娠期并发症
9、的可能较小，但 也可能增加流产、胎盘早剥、子痫前期、胎膜早破、新生儿死亡等不 良妊娠结局的发生风险3。妊娠期LT4过度治疗可能存在一定的风险 4,因而推荐妊娠期亚临床甲减应根据血清TSH水平和TPOAb是否 阳性选择不同治疗方案。3 .妊娠期单纯低甲状腺素血症是否对子代或妊娠期并发症产生 影响，尚存争议。妊娠期是否需要治疗及治疗时机，不同国家及机构 推荐不同。4 .单纯甲状腺自身抗体阳性可增加流产及早产风险刀，推荐检 测每4周监测TSH水平至孕中期。对于甲状腺功能正常、TPOAb阳性、 有不明原因流产史的妊娠妇女，可尝试予25-50ug/d的左甲状腺素治 疗。本患者为临床甲状腺功能减退合并妊娠
10、，未规律治疗，既往两次 早孕期流产病史，考虑与未系统治疗甲状腺功能减低相关可能较大。 特别对于治疗中的甲状腺功能减退合并妊娠患者，妊娠后左甲状腺素 剂量需要增加大约30%-50%,并应尽快增加至有效剂量（每天增加 20%-30%）,以避免甲减对妊娠的不良影响。此后，在妊娠前半期（孕 20周前）根据甲减程度每2-4周检测1次包括血清TSH在内的甲状腺 功能，根据控制目标，调整剂量，血清TSH稳定后可以每4-6周检测 1次。本患者此次妊娠早期即开始针对性治疗，从而避免再次发生孕早 期胎儿丢失。但该患者依从性较差，自行于孕晚期停止左甲状腺素治 疗，且未规律产检并监测甲状腺功能，进而出现早产及妊娠期高
11、血压 疾病等严重产科并发症，影响最终母儿安全。因而应加强孕期甲状腺 功能监测，随时发现异常，调整左甲状腺素用量。此外，需做好患者 孕期宣教工作，强调未控制甲减对于母儿健康近远期影响，做到自愿 配合，有效监测。甲状腺功能减退的产后随访：患有临床甲减的妊娠妇女产后左甲状腺素剂量应调整至妊娠前 水平，并需要在产后6周复查甲状腺功能，指导剂量调整。但是超过 50%的桥本氏甲状腺炎患者产后对LT4需求量高于妊娠前，这可能是 自身免疫性甲状腺功能障碍产后恶化所致8。如果是妊娠期诊断的亚 临床甲减，产后可考虑停用左甲状腺素，但需在产后6周评估血清 TSH水平。本患者顺利分娩，产后积极控制血压，未再出现更为严
12、重的并发 症。因本患者考虑桥本氏甲状腺炎诊断，故而建议患者在产后继续口 服左甲状腺素治疗，定期监测甲状腺功能，调节药物用量。既往研究 提示非妊娠期临床与亚临床甲状腺功能减退可能与成人心血管疾病、 神经精神疾病、非酒精性脂肪肝以及生育力下降等疾病相关，因而需 长期监测甲状腺功能，调节左甲状腺素药物治疗。如未行药物治疗, 推荐每年复查甲状腺功能，以期早期发现异常。对于是否行妊娠期甲状腺功能筛查，不同国家态度不同，ANA（美 国甲状腺协会）建议在有高危因素孕妇中进行甲状腺功能筛查9。而 基于甲状腺疾病在我国的发病以及其对于母儿安全和人口素质远期 影响，我国推荐对所有备孕及第一次产前检查的妊娠女性，都应行临 床评估及筛查。参考文献：