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1、妇产科晋升副高（正高）职称病例分析专题报告（2022年度）单位：*姓名：*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*2022年*月*日妊娠期糖尿病酮症酸中毒病例分析专题报告病情介绍孕妇降某，25岁，因“停经37周4天，发现死胎1天” 于2019年02月09日由外院转入。孕1产0,否认糖尿病病 史及家族史。按B超推算预产期：2019-3-8,外院定期产检， 孕 25 周行 0GTT 试验:6. 84-14. 19-13. 96mmol/l,诊断：孕 前糖尿病。定期监测血糖，因血糖控制欠佳，曾于2019年1 月3日在外院住院，三餐前皮下注射门冬胰岛素用量： 16-10-14U,睡前皮下注射地特胰岛素
2、23U,自诉平素空腹血 糖控制于4. 8-4. 9mmol/l,睡前血糖6. 0-7. Ommol/1,餐后 2小时血糖7. 5-10mmol/lo 2019年2月2日自觉胎动减少， 未予重视，2019年2月4日自觉胎动消失，仍未予重视，2019 年2月5日开始自行停用中午及晚上餐前胰岛素，自诉空腹 血糖控制可,2019年2月8日呕吐胃内容物3次，偶有胸闷、 心悸不适。到外院查B超提示宫内死胎，予住院后并立即于 2019年2月8日予利凡诺羊膜穿刺引产术。随后发现入院查 2019-02-08随机静脉血糖34. 54mmol/l,尿常规酮体3+。 02-09复查血糖36. 04mmol/l,尿常规
3、酮体3+。考虑诊断“酮 症酸中毒”予降糖、补液等处理。2019-02-09晚上因“孕 妇及家属要求”转院继续治疗。转入时孕妇自觉口干明显，间有恶心、呕吐，伴有头痛， 无头晕、视力模糊，无腹痛、腹胀，无阴道流血、流水。自 诉孕期精神、睡眠、食欲可，大小便正常，无发热及接触放 射线、有毒、有害物质，近1月有口干。孕期体重增加5Kg 左右。入院体查：体温：36. 7 脉搏：104次/分 呼吸： 20次/分血压：n9/65mmHg体重60. 5kg身高156cm。神 志清，对答切题，轻度脱水貌，心肺未闻及明显异常。腹膨 隆，腹部软，未扪及宫缩，宫高*腹围：32*96cm, LOA,先 露头，未入盆，未
4、闻及胎心音。浮肿（-）。胎膜未破，未 行内检。入院诊断：1、妊娠合并酮症酸中毒2、宫内死胎3、 孕1产0孕36周1天 单死胎LOA未临产4、孕前糖尿病诊治经过入院后科内随机血糖18. Ommol/1,结合外院检查，考 虑妊娠合并酮症酸中毒诊断明确，予告病重，急查血常规、 血气分析、电解质、胰腺两项等相关检查，持续心电监护， 记24小时出入量。请内分泌科急会诊，并根据会诊意见调整治疗方案：1、补液，24小时补液量6000-8000ml,若血糖14mmol/l, 可以予3：1的等渗葡萄糖液；2、胰岛素的应用：50mlNS+50U胰岛素 静脉注射，速 度6ml/h至血糖正常进食后，三餐前门冬胰岛素
5、10U皮下注射，甘精胰岛素10U qno分娩后注意低血糖；3、补钾，24小时补钾量为6-7go产妇于2019-2-10 10： 34顺利娩出一死胎,性别男， 体重3200g,外观未见明显畸形，羊水III度，无脐带扭转、 无脐带缠绕。产后宫缩乏力，予促宫缩处理后宫缩好转，产 后2小时阴道出血共约500ml。产后予预防感染、补液、降 糖、促宫缩等处理。分娩前(2019-02-09 22： 00 至 2019-02-10 09： 40) 血 糖波动在 13. 3-18mmol/l；分娩后(2019-02-10 10： 40 至 2019-02-11 07： 35) 血 糖波动在 11. 7-17.
6、3mmol/l02019-02-11中午开始加用“门冬胰岛素针10U三餐前, 地特胰岛素注射液18U睡前”皮下注射降糖，2019-02-11 17： 51停用微泵静注胰岛素，动态监测血糖。2019-02-14 03： 40-09： 40 血糖波动在 5. OTO. 4nlmol/L, 2019-02T4 出院, 出院后继续予“门冬胰岛素针10-7-8U三餐前，地特胰岛素 注射液21U睡前”控制血糖，内分泌科随诊。教训此病人因“过年”，认为“打针”不吉利，擅自停用胰 岛素，且孕期血糖水平控制差，导致酮症酸中毒，进而导致 死胎。反映出病人对疾病的认知欠缺，对疾病重视程度不高, 孕期管理不严格。第一
7、家收治医院医疗处理出现严重问题，在不清楚病人 基本情况，在不排除引产禁忌症等情况下，立即予利凡诺羊 膜穿刺引产术。没有及时发现酮症酸中毒，对糖尿病孕妇死 胎的原因没有进行排查。延伸DKA治疗目的：纠正急性代谢紊乱、防治并发症、降低 病死率。原则：及时、合理、个体化。一、补液（首要、极其关键）立即补充生理盐水，按体重10%,先快后慢；如无心功 能不全，在前2小时内输入1000-2000 ml液体，以后根据 血压、心率、尿量及末稍循环情况，决定补液速度，一般每 4一6小时补液1000ml。如高龄、心功能不全者，则应减慢补 液速度或在中心静脉压监护下调节输液速度。当血糖下降到 13. 9mmol/L
8、时改用5%葡萄糖加胰岛素继续静脉滴注；根据 血糖监测结果及时调整胰岛素用量。二、胰岛素生理盐水加小剂量普通胰岛素静脉滴注，常用量为每小 时4-6u,血糖下降速度以每小时3.9-6. 1 （5. 6）mmol/L为宜, 根据血糖下降速度调整胰岛素用量；（16. 6mmol/L首剂 0. 2-0. 4U/kg）,如血糖下降幅度小于治疗前血糖水平，（超 过原来静脉滴注前的30%）可能胰岛素抵抗，胰岛素剂量可 加倍；血糖11. Immol/L ,尿酮（一），尿糖（一）”+时停止胰 岛素滴注，过渡到原治疗方案。三、补钾DKA患者因呕吐、多尿等原因均有不同程度缺钾：治疗 前因血液浓缩、酸中毒等原因，钾从细
9、胞内转移至细胞外, 故血钾可正常，甚至明显增高；治疗后因补充血容量和胰岛 素，纠正酸中毒，血钾可迅速下降，如不注意及时补钾，可 引起心律失常，甚至心跳骤停。补液后已排尿时就开始补钾, 24小时补钾总量：氯化钾6T0克；如病人有肾功能不全， 血钾26.0 mmol/L或无尿时暂缓补钾,并注意监测血钾、 心电图和尿量变化，及时调整补钾量和速度。四、补碱轻中度DKA-胰岛素+葡萄糖输液即可纠正；当血pHW 7.0时用小剂量碳酸氢钠，补碱后监测动脉血气分析；补碱 过多、速度过快可使脑脊液pH值反常降低和血pH值骤升加 重组织缺氧，诱发脑水肿，加重低血钾。总结加强对合并糖尿病孕妇的管理至关重要，妊娠早期，应 密切监测血糖变化，及时调整胰岛素用量以防发生低血糖。 孕前患糖尿病者需每周检查一次直至妊娠第10周。妊娠中 期，应每2周检查一次，一般妊娠20周时胰岛素的需要量 开始增加，需及时进行调整。妊娠32周以后，应每周产前 检查一次。注意孕妇血压、水肿、尿蛋白情况。注意对胎儿 发育、胎儿成熟度、胎儿状况和胎盘功能等监测，必要时及 早住院。