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1、妇产科医师晋升副高（正高）职称病例分析专题报告（2022年度）单位：*姓名：*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*2022年*月*日产后卵巢静脉血栓性静脉炎病例报告1病例报告患者，37岁，因阴道分娩后5天，间断畏寒发热4天于 2018年12月7日转入本院。5天前患者于外院顺产一子，急 产，胎盘胎膜自娩完整，共计失血150 ml ,产后1天无明显诱 因出现畏寒发热，最高体温41 ,呈间歇性，伴大汗、腹泻。该 院 血常规示：血红蛋白（Hb）87g/L,白细胞计数（WBC）9. 1x109 /L ,中性粒细胞百分比（N） 86. 1% , C反应蛋白（CRP） 180 mg/L ,降钙素原（PC
2、T） 6. 10 ng/ml0胸片、盆腹腔超声检查未见 异常。予以哌拉西林钠他嘤巴坦钠3. 375 g ,每天4次；替硝唾 0.8 g，每天2次治疗，疗效欠佳；调整哌拉西林钠他嗖巴坦钠4. 5 g ,每天4次；替硝嗖1. 6 g ,每天1次治疗，仍有间断高热， 遂以“产褥感染于12月7日转入我院进一步治疗。患者孕期 产前检查正常，G3P2 , 2015年外院顺产一子，急产，2007年 药物流产1次。既往史、个人史、家族史无特殊。查体:T36. 8, P 131/min , R 20/min , BP 134/65 mmHg , 双乳泌乳通畅，无硬结，腹软，右下腹压痛，无反跳痛及肌紧张。 宫底脐
3、下4指，收缩可，无压痛；阴道恶露少,无异味，会阴切口 无红肿、流液等，未扪及血肿。12月7日本院急诊血常规：Hb90 g/L , WBC 11. 65x109/L, N 85.7% , C R P 173. 38 mg/L , PCT4. 23 ng/mlo入院诊断：发热待查：产褥感染？阑尾炎？ G3P2 ,孕40 + 3周阴道分娩后。入院后积极完善相关检查及相关 科室会诊。阑尾、泌尿系统、妇科彩超未见明显异常；胃肠外科医 师考虑急性胃肠炎可能，建议原方案抗感染，完善大便常规及腹部 CT;消化内科医师考虑：急性胃肠炎？急性阑尾炎？建议同前；感 染科医师考虑产褥感染，建议哌拉西林钠他嗖巴坦钠4.
4、 5 g ,每天 3次；替硝嘤0. 5 g ,每天2次抗感染治疗，密切随访血常规及 PCTO治疗期间仍有间断畏寒、发热（最高T 39. 5），右下腹轻 压痛，大便常规无异常。12月8日腹部增强CT示：下腔静脉及 右侧卵巢静脉血栓形成可能，伴右侧附件区增大，下腔静脉及右侧 卵巢静脉走形区周围炎性改变可能。予以依诺肝素钠注射液4000 U , 每天2次皮下注射，继续原抗感染方案，完善血管外科会诊，建 议制动、抗凝，必要时行下腔静脉临时滤网植入术。抗凝治疗2天 体温恢复正常，余无不适，12月10日转血管外科进一步治疗。 转外科后继续予以抗凝、抗感染、改善循环等治疗，下肢血管彩超 及胸片无异常，血培养
5、（-）。12月14日血常规：Hb94g/L, WBC8.41X 109/L , N 80. 9% , CRP 83. 31 mg/L , PCTO. 156ng/ml ,继续抗感染。12月19日血常规：Hb 97 g/L , WBC 4. 05x109 /L , N 68. 6% , C R P 13. 16 mg/L , PCT 0. 098 ng/ml;腹部CT:较前对比下腔静脉血栓稍有缩小，卵巢静脉血栓 较前无明显变化，右侧附件区炎性改变较前吸收，准予出院。因无 哺乳要求，院外口服利伐沙班20 mg,每天1次抗凝治疗。2019年1月16日复查腹部CT:下腔静脉显示清楚，其内未见充盈缺 损
6、及异常强化密度影右侧卵巢静脉未见确切显影，停止抗凝治疗。2讨论自19世纪末卵巢静脉血栓性静脉炎(ovarian vein thrombophlebitis , OVT)首次被报道以来1,人们对其认识 逐渐提高，它与深部脓毒性盆腔血栓性静脉炎同属脓毒性盆腔血栓 性静脉炎范畴。其见于妊娠、分娩、流产、盆腔感染、恶性肿瘤、 盆腔手术、创伤、性激素使用、炎症性肠病、血栓家族或既往史等 患者中，以产褥期最常见2 。产后卵巢静脉内皮损伤、血液淤 滞、高凝状态皆为血栓形成创造了必要条件。早期报道其发病率约 为1/3000次分娩(剖宫产约1/800、阴道分娩约1/9000) 3, 近来报道为1/600 - 1
7、/2000 ,可能与剖宫产率及有效诊断增加有 关2 。约80% 90%见于右侧，究其原因与右侧卵巢静脉以锐 角汇入下腔静脉、更长、更易受增大的子宫压迫有关4 。2. 1产后OVT的诊断2. 1. 1临床表现产后OVT典型表现为发热、腹痛。发热多 于产后10天内出现，常为高热，热型不定，且对抗生素治疗欠佳， 腹痛可放射至侧腰或背部，易与肾结石、肾盂肾炎等混淆。同时可 伴畏寒、寒战、呼吸心动过速、恶心、呕吐、腹泻等2 ,故在 初诊时易误诊为急性胃肠炎、阑尾炎、子宫内膜炎等。查体下腹部 可有压痛，但一般无肌紧张及反跳痛，偶可扪及绳索状 或腊肠状压 痛性肿块4,5,需与盆腔脓肿、卵巢囊肿蒂扭转、肠梗阻
8、、 肠套叠等鉴别。若延误治疗可能导致脓毒血症、肺栓塞、卵巢梗死、 输尿管压迫等严重并发症2 ,据报道未治疗者肺栓塞发生率达 13%25% ,死亡率约为4% 6 o2. 1. 2辅助检查实验室检查无特异性，多数有白细胞、中性粒细 胞百分比、PCT、CRP等感染指标升高，尿常规、血培养常 为 阴性7 。上世纪80年代影像学技术得以广泛运用，使其确诊 不再需剖腹探查，报道显示磁共振成像（M RI）及CT的敏感性分 别为92%、100%,特异性分别为100%、99%,而超声检查敏 感性约50% 8 ,虽然受肠道内气体、肥胖、检查者技术等影响， 但因其无创、价廉对有症状者建议先行超声检查，阳性结果无需进
9、 一步检查，结果阴性则行CT或MRI检查。本例中，产后发热 首先考虑产褥感染，然查体子宫复旧可，宫体无压痛、恶露无异味， 会阴伤口无红肿流脓等，常见的外阴、阴道、子宫颈、子宫感染证 据不足；同时因胃肠道症状，相关科室会诊后急性胃肠炎、阑尾炎 待排，但患者腹部体征不明显，无压痛、反跳痛，阑尾、腹部彩超 亦未见异常，阑尾炎可能性小，予以常规抗感染治疗却疗效欠佳， 仍间断寒战高热，后腹部CT检查发现右侧卵巢静脉及下腔静脉血 栓形成。查阅文献，发卵巢静脉血栓性静脉炎和卵巢静脉血 栓”两名词并未有严格区分，有时互换使用，有观点认为其是同一 疾病的不同阶段，以描述卵巢静脉血栓伴或不伴感染。单纯卵巢静 脉血
10、栓多为中低程度发热，若合并感染，多表现为高热，伴寒战、心率呼吸过速等。本例患者以反复高热、寒战为特点，伴腹泻及下 腹压痛，加之其影像学特点及对抗生素治疗无反应，可诊断产后 OVT,下腔静脉血栓为OVT蔓延累及所致，是其并发症之一。因 医生对该病缺乏认识，及其非特异性临床表现，致使初诊时误诊。 在临床工作中对于产后反复高热、腹痛，且经抗生素治疗无效者需 怀疑产后OVT。2. 2产后OVT的治疗上世纪60年代以前手术切除或结扎受累静脉是首选，60年 代中期肝素开始使用，随后抗凝联合抗 感染治疗得以普遍应用1 o 现关于是否抗凝尚存争议，多数专 家主张抗凝，以防止血栓进一步 形成及扩散。而Brown
11、等3 发现，单用抗生素与肝素、抗生 素联用，两组患者退热及住院时间无明显差异，但其只评估了退热 时间，未评估有关血栓蔓延、肺栓塞等风险，而该病严重后果多由 其并发症所致，故抗凝治疗仍是必要的。常用抗凝药肝素和华法林， 于产后应用是安全的，利伐沙班作为新一代口服抗凝剂，其在产后 OVT的应用有待进一步研究4,9。抗生素选择应覆盖需氧 菌及厌氧菌。本例前期单纯抗感染治疗未见确切疗效，发现血栓后 立即抗凝，2天后体温恢复正常并稳定，复查感染指标偏高，继续 抗感染至其正常（约2周）。低分子肝素抗凝12天后复查CT 见血栓较前缩小出院，院外口服利伐沙班抗凝1月，后复查见血 栓完全消失。目前抗凝、抗感染最
12、佳持续时间尚无定论10,有人认为需抗凝3月；有人认为应同下肢深静脉血栓抗凝；有人 认为至少2周，对盆腔广泛血栓形成者至少6周，并据后续影像 学评估决定是否继续。本例应用肝素2周后以利伐沙班继续抗凝1 月证实是安全有效的。抗生素推荐用至感染指标恢复正常及退热 4872小时。本例患者采用哌拉西林钠他嘤巴坦钠、替硝嘤联合 抗感染有效。对有抗凝禁忌、药物治疗失败或出现严重并发症者可 选择导管溶栓、下腔静脉滤器置入、下腔静脉结扎等方法，但所有 手术均应严格把握手术指征11 。产后OVT是分娩后罕见并发 症，若延误治疗可致严重后果。因其非特异性表现及临床医生对该 病认识不足，使其诊断受到挑战。对产后腹痛、反复高热，且经抗 生素治疗无效者应高度怀疑，及时的影像学检查至关重要。目前仍 推荐抗凝、抗感染联合治疗。鉴于我国居高不下的剖宫产率，产后 OVT的发病率可能会进一步增加。对本病例的分析希望对临床工 作者认识该病有一定帮助，以便及时诊疗，减少不良后果。参考文献略。