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1、妇产科医师晋升副高（正高）职称病例分析专题报告（2022年度）单位：*姓名：*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*2022年*月*日产褥期感染病例分析(6)脓毒血症：感染血栓脱落进入血液循环引起菌血症，继续 发展可并发脓毒血症、感染性休克及多器官功能衰竭，表现为持续高 热、寒战、全身明显重度症状、多器官受损，甚至危及生命。三、产褥感染的诊断：(1)详细询问病史及分娩全过程，对于产后发热者，首先考虑 产褥感染，再排除引起产褥病率的其他疾病；(2)全身及局部检查：仔细检查腹部、盆腔及会阴伤口，确定 感染部位及严重程度，盆腔检查：阴道内可有脓性分泌物。子宫颈充 血、水肿，将子宫颈表面的分泌物拭净
2、，若见脓性分泌物从子宫颈口 流出，说明子宫颈管黏膜或宫腔有急性炎症。穹隆触痛明显，须注意 是否饱满。子宫颈举痛。宫体稍大，有压痛，活动受限；子宫两侧压 痛明显，若为单纯输卵管炎，可触及增粗的输卵管，压痛明显；若为 输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿，则可触及包块且压痛明显，不活动; 宫旁结缔组织炎时，可扪及宫旁一侧或两侧片状增厚，或两侧宫能韧 带增粗，压痛明显。若有盆腔脓肿形成且位置较低时，可扪及后穹隆 或侧穹隆有包块且有波动感，三合诊常能协助进一步了解盆腔情况;(3)辅助检查：超声检查、CT、磁共振等检测手段能够对感染 形成的炎性包块、脓肿，做出定位及定性诊断。检测血清C-反应蛋 白升高，有助于早期
3、诊断感染；(4)确定病原体：通过宫腔分泌物、脓腔穿刺物、后穹窿穿刺 物左细菌培养和药敏试验，必要时做血培养和厌氧菌培养。病原体抗 原和特异抗体检测可作为快速确定病原体的方法。1011病例简介患者，女，26岁，已婚，2-0-0-2,因“产后14天，下腹痛6 天，发热2天”入院。现病史：患者平素月经规则，周期26-28天，经期5天，量中等， 无痛经，末次月经：2020-04-06,量与性状同前。患者14天前于外 院足月顺产一男婴，出生体重3140g,产程顺利，产后恢复可，产后 4天予出院。自诉6天前劳累后出现下腹痛，较剧，伴腰部酸胀感, 恶露暗红色，量少于既往月经量，伴轻度异味，当时未予重视，未予
4、 就诊。3天前因“持续下腹痛”至当地医院就诊，诊断“产褥期感染”， 予住院抗感染治疗(具体药物不详)。自诉治疗期间下腹痛较前无明 显好转，2天前出现发热，最高体温达39. 4寸，伴胃部疼痛，1天前 出现腹泻，呈水样，约10次左右，恶露较前减少，粉红色为主，无 明显异味，考虑治疗效果欠佳，建议上级医院进一步治疗。遂至我院 急诊，妇科检查提示宫颈举痛及子宫压痛明显，超声提示“产后子宫， 子宫前方(13. 5cm*10. 0cm*7. 0cm)及后方(14. 5cm*7. 4cm*3. 4cm) 囊性块”。急诊拟“产褥期感染”收住入院。既往史：既往体健，无手术外伤史及其他特殊病史。月经史：平素月经规
5、则，量中等，无痛经，白带无殊。初潮年龄 15岁，周期26-28天，经期5天，末次月经：2020-04-06。一般查体：神志清，查体合作，痛苦面容。体温：38. 5寸，脉搏：125 次/分，呼吸：18次/分，血压：101/62mmHg,心肺听诊无殊，腹部 叩诊呈鼓音，有压痛、反跳痛及肌紧张，双下肢无水肿。妇科检查：双合诊，外阴：已婚已产式，阴道：通畅，无异常分 泌物，宫颈：尚光滑，表面未见明显赘生物，无接触性出血，有后穹 窿触痛，有宫颈举痛，子宫：前位，如孕5月余大，质硬，压痛明显， 活动度尚可，附件：触诊不满意。辅助检查：入院后查尿、粪常规、血型、肝炎系列、乙肝三系、 血肿瘤标志物、生殖激素全
6、套，甲状腺功能全套、血培养、白带常规、 心电图、胸部CT等未见明显异常。(2021-01-25)血常规：白细胞计数8. 2*109/L,血红蛋白99g/L, 血小板计数347*109/L,中性粒细胞分类69. 6%,中性粒细胞绝对值 5. 7*109/L,淋巴细胞分类14. 7%,淋巴细胞绝对值1.2*109/1。血降 钙素原(PCT)O. 42ng/mL。血生化：总蛋白49. 3g/L,白蛋白25. 4g/L, 总钙2.00mmol/L,超敏C-反应蛋白172. 2mg/L。凝血功能：凝血酶 原时间14. 9秒，活化部分凝血活酶时间45. 7秒，凝血酶时间14. 9 秒，纤维蛋白原 6. 8
7、2g/L；血浆 D-二聚体 8.60mg/L。(2021-1-27) 宫颈分泌物病原学检查：沙眼衣原体DNA(CT DNA)+ 1300000拷贝， 解腺支原体DNA(UU DNA)+ 1000拷贝，淋球菌阴性。宫颈分泌物培养 未见明显异常。(2021-01 -25)妇科超声：子宫前位，大小11. 1*8. 6*5. 1cm,内 膜厚0.31cm。双附件区均可见囊性块，左侧大小约9. 8*5. 2*5. 4cm, 右侧大小约8. 8*4. 8*6. 6cm,多房分隔，液稠，壁上血流信号较丰富， 左侧RI： 0.71,右侧RI： 0. 61o右附件囊性块上方见大小约 3.9*3. 3*1. 8c
8、m暗区，可见边界，壁毛糙，内液欠清。子宫前方、上 方及双侧见范围约13. 4*17. 2*5. 2cm,可见分界，多房分隔，内液欠 清。紧贴左附件囊性块左上方及子宫前方囊性块左下侧见范围约 10. 3*8. 1*4. 8cm囊性块，壁厚毛糙，内见多房分隔，壁上可见血流 信号，RI： 0.60。肝肾隐窝见宽约0.3cm游离液性暗区。诊断结果: 产后子宫；子宫周围囊性块（炎症包裹性积液首先考虑）；双附件区 囊性块（卵巢囊性块伴感染首先考虑）；腹腔少量积液。全腹CT平扫+增强：子宫前倾较大，轮廓部分欠清，宫腔显示稍 扩张内见絮状影。子宫前方、子宫后方及子宫两侧见管状囊性肿块, 范围约10. 2*16
9、. 9*16. 6cm,部分融合，包绕子宫，囊液CT值约9T7HU, 囊壁稍厚，增强扫描囊壁分隔强化，左侧卵巢部分似包裹其中。右侧 卵巢显示不清。盆腔淋巴结未见肿大。中上腹示：肝下缘周围及两侧 结肠沟旁见少量游离腹水，肝、脾、肾、胰等实质脏器未见明显占位 灶，胆囊无殊，大网膜污浊样增厚，肠系膜、壁腹膜未见明显结节灶， 阑尾可见未见明显异常。腹主动脉旁淋巴结未见肿大。诊断结果：产 后子宫，子宫周围管状囊性肿块伴大网膜增厚，考虑炎性病变伴包裹 性积液、输卵管积液可能，少量腹水。初步诊断：产褥期感染，女性盆腔炎性疾病，盆腔肿块，衣原体感染，支原 体感染，轻度贫血。诊疗计划：1、监测患者生命体征，计2
10、4小时出入量，予以补液对症治疗,物理降温，必要时药物降温;2、入院查血象及CRP升高，外院抗感染治疗后效果欠佳，予亚 胺培南0. 5g静滴每6小时+奥硝哇0. 5g静滴每12小时+多西环素 100mg 口服每12小时抗感染治疗；3、患者产褥期，血液高凝状态，入院查凝血功能改变，予以低 分子肝素钙4100u每日1次皮下注射预防血栓形成；4、密切监测血常规、血生化、CRP、凝血功能等指标；5、完善支原体、衣原体、淋球菌及一般细菌培养等检查，关注 患者一般情况，必要时急诊手术可能；6、患者产褥期，停止哺乳，关注双乳排空情况。诊疗经过入院后积极予以抗感染治疗，患者下腹痛稍缓解，腹胀较前加重, 复查血象
11、及CRP较前稍下降。但患者状态欠佳，监测患者体温波动于 37.3-38. 8,心率波动于93T22次/分,呼吸波动于20-26次/分。 体温高，伴有凝血功能改变，血白蛋白下降明显，感染中毒症状严重， 影像学检查提示盆腔肿物持续存在，且进行性增大，入院前外院行抗 生素治疗2天，现已抗感染治疗超过72小时，考虑抗感染治疗效果 欠佳，继续保守治疗，存在病情进展快，感染中毒症状进一步加重, 脓肿破裂，感染进展、扩散，弥散性腹膜炎，脓毒血症，败血症，DIC, 感染性休克等可能，严重时危及生命可能，积极进行我院多学科MDT 讨论，关于下一步处理：1.行B超引导下穿刺引流术+抗生素感染治 疗，但存在穿刺引流
12、不畅，穿刺效果欠佳，脓肿破裂，感染进展、扩 散，弥散性腹膜炎，脓毒血症，败血症，DIC,感染性休克等可能， 必要时仍需手术治疗；2.急诊手术治疗：术中全面探查盆腔，清除脓 肿，但仍存在脓肿破裂，感染进展，甚至脓毒血症，败血症，DIC, 感染性休克等可能，术后住院时间长，术后调整抗生素为亚胺培南 0. 5g静滴每6小时+万古霉素0. 5g静滴每6小时十多西环素lOOmg每 12小时口服联合抗感染治疗。与患者及家属充分告知沟通后行急诊 手术治疗。手术经过患者在全麻下行“腹腔镜下盆腔包裹性积液清除术+腹腔镜下盆 腔粘连松解术”。腹腔镜下见：大网膜、肠管与前壁腹膜及左右侧壁 腹膜膜状及束状粘连，将盆腔
13、与腹腔分隔。钝性分离腹膜与大网膜间 粘连，见子宫前方囊性包块，大小约17*15*5cm,囊壁厚薄不均，呈 脓苔样，内液脓性，呈黄绿色，呈多房分隔状。抽吸囊内液体，予送 脓液培养。子宫增大如孕5月大，产后子宫，宫底及后壁与大网膜及 肠管膜状+致密粘连，子宫直肠陷凹完全封闭。逐步分离子宫后壁粘 连，见子宫直肠陷凹内囊性包块，大小10*8*5cm,内液脓性，呈黄 绿色，呈多房分隔状。右侧部分肠管与大网膜、右侧卵巢及输卵管粘 连包裹呈团，其内可见一大小约8. 0*5. 0*5. 0cm囊性块，囊壁尚薄, 呈多房分隔样，内液脓性，呈黄绿色，钝性分离右附件区粘连，见右 侧输卵管水肿，管径增粗，走形扭曲，质
14、地僵硬，伞端粘膜可见，右 侧卵巢大小4. 0*2. 0*2. 0cm,表面见多量脓苔样改变；左侧卵巢与左 输卵管、乙状结肠、左侧盆壁腹膜致密粘连，包裹成团，内见多个囊 性包块，直径2. 0-5. 0cm不等，囊壁尚薄，内液脓性，呈黄绿色，钝 性分离左附件区粘连，见左侧输卵管水肿，走形扭曲，质地僵硬，伞 端粘膜可见，左侧卵巢大小5. 0*3. 0*2. 0cm,表面未见明显赘生物; 盆腔未见明显蓝紫色结节。术中探查阑尾，稍有水肿，与周围组织无 粘连，未见破口。手术经过顺利，盆腔内放置引流管一根引流。术后诊断：产褥期感染，盆腔包裹性积液，女性盆腔炎性疾病, 衣原体感染，支原体感染，轻度贫血。术后情
15、况：1.辅助检查：(2021-01-26)血常规：白细胞计数10. 4*109/L, 血红蛋白96g/L,血小板计数406*109/L,中性粒细胞分类79. 0%, 中性粒细胞绝对值8. 2*109/L。血生化：总蛋白44. 4g/L,白蛋白 24. 3g/L,钾 3. 15nnnol/L,总钙 1. 92mniol/L,超敏 C-反应蛋白 176. 4mg/Lo凝学功能：凝血酶原时间15. 7秒，活化部分凝血活酶时 间45.7秒，凝血酶时间14.7秒，纤维蛋白原5.59g/L,血浆D-二聚 体9. 55mg/L。(2021-01-27)血小板计数422*109/L；纤维蛋白原 5. 53g/
16、L,血浆 D-二聚体 16. 83mg/L。(2021-01-29)血小板计数 519*109/L；纤维蛋白原 5. 02g/L,血浆 D-二聚体 11. 13mg/L。 (2021-01-31)血小板计数560*109/L；纤维蛋白原4. 69g/L,血浆D- 二聚体 10. 33mg/L。(2021-02-02)血小板计数 613*109/L；血浆 D-二 聚体10. 88mg/Lo (2021-01-29)术后腹腔脓液病原学检查及培养未 见明显异常。(2021-1-29)双下肢超声提示：双下肢深静脉血流通 畅。2 .术后病理：（盆腔包块）考虑间皮包涵囊肿伴大量中性粒细胞浸润。3 .患者状
17、态：术后恢复良好，腹痛腹胀逐渐缓解，生命体征恢复 正常，术后第5天出院。病例分析知识点1：一、产褥感染定义及发病因素：产褥感染（puerperal infection）：指分娩及产褥期生殖道受 病原体侵袭，引起局部或全身感染，其发病率约6%。产妇体质虚弱、 营养不良、孕期贫血、孕期卫生不良、胎膜早破、羊膜腔感染、慢性 疾病、产科手术、产程延长、产后产前出血过多、多次宫颈检查等, 均可成为产褥感染的诱因。常见病原体种类：（1）需氧菌：如链球菌（以8-溶血性链球菌致病性最强）、杆 菌（以大肠埃希菌、克雷伯菌属、变形杆菌属多见）、葡萄球菌（主 要是金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌）；（2）厌氧菌：如革兰
18、阳性球菌（消化链球菌及消化球菌较为常 见）、杆菌属（常见的为脆弱类杆菌）、芽胞梭菌（主要是产气荚膜 梭菌，产生外毒素）；（3）支原体、衣原体、淋病奈瑟菌等。感染途径：外源性感 染：指外界病原体进入产道所致的感染，可通过医务人员消毒不严或 被污染衣物、用具、各种手术器械及产妇临产前性生活等途径进入机 体。内源性感染：寄生于正常产妇生殖道的微生物，多数并不致病， 当抵抗力降低和(或)病原体数量、毒力增加等感染诱因出现时，由 非致病微生物转化为致病微生物而引起感染。二、产褥感染的临床表现：发热、疼痛、异常恶露为产褥感染的三大主要症状。由于感染部 位、程度、扩散范围不同，其临床表现也不同。(1)急性外
19、阴、阴道、宫颈炎：分娩时会因部损伤导致感染， 表现为会阴部疼痛、坐立困难、可有低热，局部伤口红肿、发硬、压 痛明显，脓性分泌物流出等。(2)子宫感染：包括急性子宫内膜炎、子宫肌炎。子宫内膜炎 时子宫内膜充血、坏死、阴道内有大量脓性分泌物；子宫肌炎时腹痛， 恶露增加呈脓性，子宫压痛明显，子宫复旧不良，伴高热、寒战、白 细胞增高等全身感染症状。(3)急性盆腔结缔组织炎和急性输卵管炎：表现为下腹明显压 痛、反跳痛、肌紧张；严重者形成“冰冻骨盆”。(4)急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎：炎症进一步发展，全身 中毒症状明显，高热、恶心、呕吐、腹胀，检查时下腹压痛明显，有 反跳痛，腹膜面分泌大量渗出液，纤维蛋白覆盖引起肠粘连等。(5)血栓性静脉炎：盆腔内血栓性静脉炎常侵及子宫静脉、卵 巢静脉、骼内静脉、骼总静脉及阴道静脉等。