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1、LOGO护理查房护理查房 十十 病病 区区 LOGO查房目标查房目标1：督查患者护理措施落实状况及效果评价。2：解决患者现存的和潜在的护理问题为下一步 护理工作指明方向。3：熟悉股骨颈骨折的相关护理。4；了解老年病人特殊病例的护理。themegallery LOGO themegallery 病史汇报病史汇报现病史现病史：患者患者5床、男性、床、男性、85岁、已婚、小学、汉族，岁、已婚、小学、汉族，无宗教信仰。无宗教信仰。入院时间；入院时间；2014-03-13；14时时40分，平车推分，平车推入入诊断：右股骨颈骨折诊断：右股骨颈骨折 右髋部软组织挫伤右髋部软组织挫伤主诉：外伤致右髋畸形肿痛，
2、活动受限一小时主诉：外伤致右髋畸形肿痛，活动受限一小时既往史既往史：阑尾切除术后阑尾切除术后20 年，支气管病史数十年。年，支气管病史数十年。LOGO themegallery 病史汇报病史汇报家族史：否认遗传家族病史家族史：否认遗传家族病史过敏史；无过敏史；无睡眠状况：欠佳睡眠状况：欠佳社会支持；欠佳社会支持；欠佳心理状况：焦虑，担忧预后心理状况：焦虑，担忧预后二便二便 ；正常；正常LOGO体格检查体格检查T36.6,P98T36.6,P98次次/分分,R20,R20次次/分分,BP160/90mmHg,BP160/90mmHg Spo2 94%Spo2 94%神志清晰，发育正常，养分中等，
3、苦痛貌。右神志清晰，发育正常，养分中等，苦痛貌。右髋部肿胀不明显，可见骨擦感及骨擦音，压痛髋部肿胀不明显，可见骨擦感及骨擦音，压痛明显，右下肢外旋畸形，活动受限，右足趾活明显，右下肢外旋畸形，活动受限，右足趾活动可，末梢循环良好，感觉无明显异样，余肢动可，末梢循环良好，感觉无明显异样，余肢及关节活动自如，无畸形。及关节活动自如，无畸形。themegallery LOGO影像学检查影像学检查X摄片摄片:右股骨颈骨折右股骨颈骨折肺功能肺功能:重度混合型通气功能障碍重度混合型通气功能障碍心脏彩超心脏彩超:肺动脉轻度高压肺动脉轻度高压心电图心电图:房颤房颤 themegallery LOGO试验室检查
4、试验室检查项目项目时间时间结果结果中性粒细胞中性粒细胞2014-3-1482.5%(50-70)2014-3-2475D-二聚体二聚体3014-3-14916.0ug/L(0-500)总蛋白总蛋白2014-3-1459.9g/L(65-85)2014-3-2469.6前蛋白前蛋白2014-3-14175.0mg/L(250-400)2014-3-24181.0葡萄糖葡萄糖2014-3-144.32mmol/l(4.44-6.38)2014-3-244.45 themegallery LOGO治疗经过治疗经过患者入院后予卧海绵床,患肢制动、抬高，医嘱予补液、脱水消肿，改善循环等对症治疗，行右胫骨
5、结节牵引，重量为5.5kg。予氧气3升吸入。2014-03-17在硬腰联合麻醉下行切开复位内固定术，13时30分回房，术后床边心电监护3h示生命体征平稳，吸氧3升/分，。术后留置浅静脉针一枚接镇痛泵，16时患者恶心呕吐汇报医生后夹闭后好转。20时诉患肢痛，开放镇痛泵后好转，接着活血消炎等治疗。今日术后第8天，神志清晰，精神可，生命体征正常，二便正常，对简洁的功能熬炼基本完成。themegallery LOGO护理诊断护理诊断1.低效型呼吸形态低效型呼吸形态2.难过难过3.牵引效能下降的可能牵引效能下降的可能4.焦虑与恐惊焦虑与恐惊5.躯躯体移动障碍及自理实力下降躯躯体移动障碍及自理实力下降6.
6、养分失调养分失调-低于机体须要量低于机体须要量7.睡眠障碍睡眠障碍8.学问缺乏学问缺乏 themegallery LOGO护理诊断护理诊断9.潜在并发症：潜在并发症：(1)感染感染 （2）皮肤完整性受损）皮肤完整性受损 （3）深静脉血栓的可能）深静脉血栓的可能 themegallery LOGO低效型呼吸形态低效型呼吸形态与受伤后难过刺激，患者原与受伤后难过刺激，患者原有心肺疾患有关有心肺疾患有关目标；呼吸困难有所改善，保持血氧饱和度在正常范围予以适当流量的氧气吸入 氧流量1-3L在病情允许下予以舒适体位指导病人有效呼吸及有效咳嗽，多饮水遵医嘱予以雾化吸入及化痰药的运用动态视察血氧饱和度的状况
7、必要时查动脉血气分析 themegallery LOGO难过难过与骨折、牵引有关与骨折、牵引有关 themegallery 预期目标：一周内难过减轻。护理措施：长海痛尺评估，了解性质。运用护理技巧，重视病人的主诉。搬动时爱护患肢，减轻不适。必要时遵医嘱用药。03-13，入院时，痛尺评分为3分；03-14,23:20分，03-19,21:35评分5分，给药后，评分为2分。LOGO有牵引失效或效能降低的可能有牵引失效或效能降低的可能与体位不当，与体位不当，活动过度有关活动过度有关 themegallery 预期目标：牵引期间保持有效牵引。预期目标：牵引期间保持有效牵引。护理措施：护理措施：避开牵引
8、装置（绳上）加重物被服避开牵引装置（绳上）加重物被服等。等。重锤悬空，牵引绳、滑轮、砝码重锤悬空，牵引绳、滑轮、砝码.躯体成一躯体成一 条直线。条直线。防止克氏针向一侧偏移，若有用酒精消毒后调防止克氏针向一侧偏移，若有用酒精消毒后调至对称。至对称。正确运用便器，忌抬高床头。正确运用便器，忌抬高床头。LOGO themegallery LOGO themegallery LOGO恐惊、焦虑恐惊、焦虑与不适应新环境、不了解骨折程与不适应新环境、不了解骨折程度及术后愈合有关。度及术后愈合有关。themegallery 预期目标：一周内恐惊、焦虑减轻。预期目标：一周内恐惊、焦虑减轻。护理措施：护理措施
9、：重视病人主诉，怜悯患者重视病人主诉，怜悯患者。介绍成功的病例，建立治疗的信念。介绍成功的病例，建立治疗的信念。运用护理手段使恐惊、焦虑减轻，平安感加运用护理手段使恐惊、焦虑减轻，平安感加。争取家属亲友的理解，支持。争取家属亲友的理解，支持。汉密顿焦虑量表（汉密顿焦虑量表（HAMAHAMA）评分：）评分：1414分，有焦虑。分，有焦虑。现在评现在评分分5 5分。分。LOGO躯体移动障碍及自理实力下降躯体移动障碍及自理实力下降与骨折及骨牵引与骨折及骨牵引限制活动有关。限制活动有关。themegallery 预期目标：病人生活须要得到满足，达到最佳自理水平。预期目标：病人生活须要得到满足，达到最佳
10、自理水平。护理措施：护理措施：物品置于易取处。物品置于易取处。帮助洗漱，进餐，更衣，床上擦浴洗头等帮助洗漱，进餐，更衣，床上擦浴洗头等。刚好供应便器，帮助做好便后清洁工作。刚好供应便器，帮助做好便后清洁工作。帮助患者翻身帮助患者翻身LOGO养分失调养分失调低于机体须要量：与养分变更低于机体须要量：与养分变更有关。有关。预期目标：病人养分不良状况有所改善。预期目标：病人养分不良状况有所改善。护理措施：护理措施：依据患者喜好选择合适的饭菜，促依据患者喜好选择合适的饭菜，促进患者进食。进患者进食。供应舒适的环境。供应舒适的环境。激励患者进食高养分、高蛋白、高激励患者进食高养分、高蛋白、高维生素及含果
11、胶成分丰富的饮食。（鱼、肉、维生素及含果胶成分丰富的饮食。（鱼、肉、牛奶、鸡蛋、豆制品等牛奶、鸡蛋、豆制品等）每天按时进食，养成定时进食的习每天按时进食，养成定时进食的习惯。惯。依据医嘱予以静脉养分治疗。依据医嘱予以静脉养分治疗。养分状况评估：养分状况评估：9分，为中度养分不良。分，为中度养分不良。themegallery LOGO睡眠障碍睡眠障碍与疾病引起的难过有关。与疾病引起的难过有关。预期目标：睡眠质量得到改善。预期目标：睡眠质量得到改善。护理措施：护理措施：1 1：协作医生处理引起睡眠紊乱的客观：协作医生处理引起睡眠紊乱的客观因素。因素。2 2：指导病人促进睡眠，病情允许的状：指导病人
12、促进睡眠，病情允许的状况下取舒适体位，睡前削减活动，创建环境，况下取舒适体位，睡前削减活动，创建环境，削减不良刺激。削减不良刺激。3 3：假如因犯难过遵医嘱用：假如因犯难过遵医嘱用药。药。themegallery LOGO潜在并发症感染潜在并发症感染与术后切口渗血、机体反抗与术后切口渗血、机体反抗力下降、长期卧床活动量削减、力下降、长期卧床活动量削减、预期目标：住院期间未发生相关感染。预期目标：住院期间未发生相关感染。护理措施：护理措施：依据状况术后预防性运用抗生素，依据状况术后预防性运用抗生素，监测体温变更。监测体温变更。术后保持切口敷料干燥。术后保持切口敷料干燥。加强养分，进高蛋白、高热量
13、、适加强养分，进高蛋白、高热量、适当脂肪高钙的饮食各种蔬菜水果等。当脂肪高钙的饮食各种蔬菜水果等。指导病人卧床期间深呼吸，有效咳指导病人卧床期间深呼吸，有效咳嗽排痰，多饮水，做扩胸运动，避开上呼吸道嗽排痰，多饮水，做扩胸运动，避开上呼吸道感染。感染。themegallery LOGO潜在并发症有皮肤完整性受损的可能潜在并发症有皮肤完整性受损的可能与与长期卧床有关。长期卧床有关。预期目标：病人住院期间，未发生皮肤损伤。预期目标：病人住院期间，未发生皮肤损伤。护理措施：护理措施：床上垫海绵。床上垫海绵。每两小时抬臀一次，患肢足根及外每两小时抬臀一次，患肢足根及外踝处予棉垫爱护。踝处予棉垫爱护。翻动
14、病人时避开拖拉，保持床单干翻动病人时避开拖拉，保持床单干燥，平整，清洁。燥，平整，清洁。病人排便后用温水清洗肛周，擦干病人排便后用温水清洗肛周，擦干，保持皮肤干燥。，保持皮肤干燥。细致交接班，刚好发觉问题刚好处细致交接班，刚好发觉问题刚好处理。理。themegallery LOGO潜在并发症下肢深静脉血栓潜在并发症下肢深静脉血栓与手术后创与手术后创伤长期卧床活动削减有关。伤长期卧床活动削减有关。预期目标：病人住院期间未发生深静脉血栓。预期目标：病人住院期间未发生深静脉血栓。护理措施：护理措施：术后刚好视察患肢肿胀程度及足背术后刚好视察患肢肿胀程度及足背动脉搏动状况，视察血液循环、皮温等，重视动
15、脉搏动状况，视察血液循环、皮温等，重视病人主诉。病人主诉。术后指导病人主动进行股四头肌等术后指导病人主动进行股四头肌等长舒缩运动，帮助患者向心性按摩患肢肌肉，长舒缩运动，帮助患者向心性按摩患肢肌肉，力度适当力度适当 ，运用血栓治疗泵。，运用血栓治疗泵。遵医嘱运用活血消肿治疗遵医嘱运用活血消肿治疗 (4)(4)禁止在患肢输液禁止在患肢输液 themegallery LOGO学问缺乏学问缺乏与个体教化程度有关。与个体教化程度有关。预期目标：病人对疾病学问有所了解，能主动进预期目标：病人对疾病学问有所了解，能主动进行功能熬炼。行功能熬炼。护理措施：护理措施：向病人及家属反复讲解病情，使之向病人及家属反复讲解病情，使之主动熬炼。主动熬炼。实施功能熬炼按部就班，术后第一实施功能熬炼按部就班，术后第一天行足趾、踝关节伸屈运动，股四头肌等长收天行足趾、踝关节伸屈运动，股四头肌等长收缩，每天缩，每天2-32-3组，每组组，每组10-2010-20次，膝关节伸屈，次，膝关节伸屈，每天每天3 3次坚持次坚持10-2010-20分钟，防止膝关节屈曲挛缩分钟，防止膝关节屈曲挛缩畸形。以后渐渐加量，不影响休息。畸形。以后渐渐加量，不影响休息。themegallery LOGO