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1、标记免疫分析与临床 2016 年 7 月第 23 卷第 7 期 727 连续性血液净化治疗重症急性胰腺炎合并急性 肾损伤的疗效及对血清炎症因子的影响 王 顺 ， 张 丽 ， 戴 晨 ， 刘 健 ， 李 素 华 (新疆医科大学第一附属医院肾病科，新疆乌鲁木齐 830054) 摘要：目的 评估连续性血液净化治疗重症急性胰腺炎合并急性肾损伤的疗效及对血清炎症因子的影响 。方法 回顾性 分析我院于 2014 年 11 月至 2015 年 11 月，治疗的 68 例重症急性胰腺炎合 并急性肾损伤患者的临床资料 ;其中对照组 34 例 ,采取一般常规治疗 ;观察组 34 例，在一般常规治疗的基础上，联合连
2、续性血液净化治疗 ;对比两组患者治疗前后的肾 功能改善情况、血清炎症因子消除情况，根据急性生理与慢性健康评分表评分 （ APACHE II 评分），综合评价患者的临床疗 效 ,并作对比分析。结果治疗前，两组患者血尿素氮 （ BUN)、血肌酐 （ SCr)水平均无显著性差异 （ P0. 05);治疗后，观 察组患者 BUN、SCr 水平降低幅度显著大于对照组，具有显著性差异 （ P 0_05);治疗后，观察组患者血清 IL-6、 IL-10、TNF-a、 CRP 水平均显著低于治疗前水平 (P 0.05);治疗后，观察组患者 APACHE II 评分均显著低于治疗前，且与对照组对比， 具有显著性
3、差异 (P0. 05) between groups, after treatment,BUN,SCr in the observation group were significantly higher than that in the control group(P 0.05) , after treatment,IL-6,IL-10,the TNF-a and CRP levels were significandy lower than that before treatment (P0.05), after treatment, APACHE II score in the obse
4、rvation group was significantly lower than before treatment, when compared with the control group, the difTerence was significant (P . 05)。 1.2 纳 入 标 准 所 有患者均符合重症急性胰 腺炎诊治指南中的诊断标准 ,CT 或 MRI 显示急性胰 腺炎变化 ,并发胰腺坏死、脓 肿、器官功能衰竭，具有 腹部体征，血清淀粉酶水平升高 5 倍以上，急性生理 与慢性健康评分表评分 (APACHE II 评分）彡 8 分。 1.3 排除标准 未经实验室指标、 CT
5、 或 MRI 诊断的疑似重症急性胰腺炎合并急性肾损伤患者 ; 年龄小于 18或大于 70 岁者 ;轻症急性胰腺炎、慢性 胰腺炎急性发作、合并严重的心脑血管疾病、肝肾基 础性疾病、恶性肿瘤者。 2 研 究 方 法 对照组采取一般常规治疗，包括禁食、鼻胃管减 压、补充体液，防治休克、解痉止痛、营养支持、抗生 素防治感染、抑制胰酶分泌 ,改善胰腺微循环等 ;必 要时，采取无创或有 创呼吸机械辅助通气 ;观察组在 一般常规治疗的基础上，联合连续性血液净化治疗， 经股静脉或颈内静脉置管，建立血管通路，血流速 220 280mL/min,透析液流量 250 500mL/min.置 换液流量 3000ml/
6、h，持续治疗 32h,间隔 12 h 后，再 持续治疗 24h;在抗凝治疗上，采取低分子肝素钠抗 凝治疗，起始剂量 80IU/kg;在后续抗凝治疗中，治疗 剂量需根据凝血功能而进行调整。 3 临床观察指标及相关标准 对比两组患者治疗前、治疗后 24、 48、 72h 的肾 功能改善情况、血清炎症因子消除情 况，根据急性生 理与慢性健康评分表评分 （ APACHE II 评分 ）， 综合 评价患者的临床疗效，并作对比分析 ;肾功能观察指 标为血尿素氮 （ BUN)、血肌酐 （ SC ;血清炎症因子 为白细胞介素 -6、 10 (IL-6、 10)、肿瘤坏死因子 -a (TNF-a)、 C反应蛋白
7、 （ CRP) ;APACHE II 评分由急 性生理参数评分、慢性健康状况评分、年龄评分组 成，评分范围 71分，评分越高，病情越严重，预后 越差；急性生理参数评分参数包括体温、平均动脉 压、心率、呼吸频率、氧合、动脉血 pH、 血钠、血钾、血 肌酐、血 球压积、白细胞计数、格拉期哥昏迷评分，共 12 项 ,每项评分范围0 4 分 ;慢性健康状况评分中， 择期手术后为 2 分、非手术或急诊手术后为 5 分，而 全身性感染纳人非手术，评为 5 分 ;年龄评分范围 06 分，专 44 岁为 0 分、 45 54岁为 2 分、 55 64 岁 为 3 分、 6574 岁为 5 分、 &75 岁为
8、6 分。 4 统 计 学 处 理 用 SPSS17. 0 软件处理实验数据，计量资料使用 表示，采用 Z 检验 ;计数资料使用 Y2检验 ;P0 05);治疗后，观察组患者 BUN、 SCr 水平降 低幅度显著大于对照组，具有显著性差异 （ P . 05);治疗后，观察组患 表 2 两组患者治疗前后的血清 IL-6、 IL-10、 TNF-a、 CRP 水平对比 (S 4 组别 IL-6( pg/mL)IL-10( pg/mL) TNF-a( pg/mL) CRP(mg/L) 对照组 治疗前 141.214.2 112.215.4 122.411.4 175.4 24.5 治疗后 104.2
9、11.5 87.49.86 89.5 8.83 86.415.4 观察组 治疗前 140.6 13.9 * 113.214_2* 123.5 12.6* 173.2 土 22.9 + 治疗后 71.2 5. 63# 56.3 土 6_86# 61.2 6. 17B 41.2 14.3# 注 :与对照组治疗前对比， * P . 5;与观察组治疗前，对照组治疗后对比 ,#P0.05);治疗后，观察组患者 APACHE II 评分 均显著低于治疗前，且与对照组对比，具有显著性差 异（ P0.05);详情见表 3。 表 3 两组患者治疗前后的 APACHE II 评分对比 组别 APACHE II 评
10、分 t P 值 治疗前 治疗后 对照组 18.583.24 13.48 1.79 8.985 0.042 观察组 18.61 3.26 10. 15 1.53 9.475 0.036 t 6. 124 8. 652 尸值 0.095 0.045 讨 论 重症急性胰腺炎的病理过程为胰腺内胰酶被激 活，导致在胰腺自身消化的基础上，引发全身性炎症 反应，导致器官功能改变。大量研究表明，重症急性 胰腺炎的病理损害与炎症因子释放入血密切相关，继 发产生大量的氧自由基，作为引发全身炎性反应、器 官功能障碍的物质基础。血清 IL-6、 IL-10、 TNF-a 均 作为炎症因素过度激活并大量释放的炎症因子，
11、可释 放人血，通过血液循环流注全身，导致全身性炎症反 应 5-6。此外，几 -6、正 -10、丁服 -可刺激 )的合 成，进一步加剧毒血症，激发过度免疫反应，最终导致 器官功能障碍。在重症急性胰腺炎的发病过程中， TNF-a 作为最早的促炎因子，高度表达的 TNF-a进 入血液循环，可刺激其他炎症因子的产生，与患者的 病损程度呈正相关 7 8。IL-6、 IL-10 均作为常见的促 炎症介质，作为机体免疫反应的产生，髙水平的 IL-6、 IL-10 X 辟且织细胞具有免疫损伤作用，还可刺激 CRP 的合成，相互协同作用 ,引起过度炎症反应。 在临床上，重症急性胰腺炎作为难以控制的炎症 反应，高
12、度表达的炎症因子作为合并急性肾损伤的主 要机制。炎症因子可进人肾脏血液循环，导致肾脏血 流动力学紊乱，持续性肾缺血低灌注，作为引起急性 肾损伤的重要因素 9_1)。由于炎症因子可诱导性一氧 化氮合酶表达上调，血管床对升压因子抵抗 ,舒张肾 脏动脉，导致肾脏血流灌注量减少。此外，炎症因子 对肾脏内皮细胞具有免疫损伤作用 ;对此，重症急性 730 Labeled Immunoassays & Clin Med， Jul. 2016， Vol. 23， No. 7 胰腺炎合并急性肾损伤的主要病理机制为动 脉血管 舒张和全身血管床阻力下降。越来越多的证据表明， 血清 BUN、SCr 作为肾功能的观察指
13、标，随着急性肾损 伤程度的增大，血清 BUN、 SCr 表达水平随之上升。 BUN 作为机体蛋白质代谢的终末产物之一， BUN 表达 7jC 平与肾小球滤过率呈负相关 ,随着肾小球滤过率的 降低而迅速上升UW2。 肾功能损害、肾前性少尿、全 身性炎症反应均可导致 BUN 表达水平上升，而 BUN 表达水平可反映患者的病情严重程度、肾损伤程度 等。 SCr 主要由肾小球滤过排出体外 ;在正常生理状 态下 ,SCr 几乎全部随尿排出 ;在肾功能损伤的情况 下，肾小球对 BUN 的滤过能力降低，导致血清 BUN 表 达水平显著上升 13。对此 ,通过检测血清 BUN、 SCr 可反映肾功能，为临床诊
14、断重症急性胰腺炎合并急性 肾损伤、评估疗效及预后而提供依据。 连续性血液净化治疗作为外源性清除炎症因子 的主要方式，通过发挥血液净化作用，从根本上抑制 肾损伤持续恶化。连续性血液净化的基础原理为模 仿肾小球滤过，模拟肾小管重吸收，对代谢产物进行 选择性滤过，对炎症因子、毒素具有选择性消除作用。 有研究认为，连续性血液净化治疗重症急性胰腺炎合 并急性肾损伤，通过吸附和滤过方式， 显著清除炎症 因子，阻止炎症级联反应 14:。此外，唐观跃等 1研究 证实，连续性血液净化可缓解、连续性清除体内炎症 因子、毒素 ,可协同调整容量负荷及维持内环境稳定， 改善机体组织氧代谢。一些文献报道，炎症因子、毒 素
15、可导致微循环障碍、血管渗透性增高、多器官灌注 不足 ;对此，通过连续性血液净化治疗 ,改善各器官功 能、纠正免疫平衡。在本研究中，以 APACHE II 评分 作为评估患者疗效、预后的观察指标 ;APACHE II 评 分包括急性生理评分、年龄评分及慢性健康评分，可 反映疾病的严重程度，与死亡率具有明显的正相关 性，其得分值越高，预后越差，死亡率越高15%。本研 究结果可知，治疗后 ,观察组 BUN、 SCr、 IL-6、IL-10、 TNF-a、 CRP 水平 、 APACHE II 评分均显著降低，且降 低程度显著大于对照组 ;进一步提示连续性血液净化 治疗重症急性胰腺炎合并急性肾损伤的疗
16、效确切，可 保护肾功能，消除血清炎症因子，抑制病情发展及改 善预后，临床应用前景广阔。 参考文献 1 Wang H L,Yu K J. Sequential blood purification therapy for critical patients withhyperlipidemic severe acute pancreatitis. World J Gastroenterol,2015 ,21 (20) ： 6304-6309. 2 陈建，庞飞 .持续血液净化治疗重症胰腺炎合并急性呼吸窘迫 综合征的疗效及对血清炎症因子含量的影响 .中国煤炭工业医 学杂志， 2015， 18(10)
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