劳动能力鉴定申请表（模板）.docx

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劳动能力鉴定申请表申请单位（个人）盖章（签字）：监制机关：劳动能力鉴定委员会办公室此表工伤或病情栏以上填写的内容一律用电脑打印。姓名性联系别 参保地身份证 号码工伤事故 时间职业病 确诊时间个人邮 寄地址工伤认定编 号工作 单位单位 联系人单位邮 寄地址单位联系 人 申请 选项壹、伤残等级鉴定 贰、生活自理障碍程度鉴定 叁、非因工 或病丧失劳动能力程度鉴定口肆、供养亲属劳动能力鉴定口伍、 其它（可需配置辅助器具、医疗期可需延长、伤病有无关联性）工伤 （伤残） 部位或病情定点医疗机构诊断结论医疗机构诊断医师签名：医疗机构诊断机构（章）年 月曰专定见 疗鉴 医家意年 月日备注