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1、职工信息栏姓名：性别：一寸近期免 冠彩色照片养老保险缴费年限：证件类型居民身份证口其它口身份证件号码：联系电话（手机必填）：（手机）固定电话：联系地址：邮编：申 请单位 信息栏用人单位名称：用人单位联系人：联系电话（手机必填）：联系地址：邮编：申报事项确认栏申请鉴定类型选择（请在内打J单项选择）非因工伤残或因病丧失劳动能力鉴定其他申请主体（请在口内打J单项选择）口 L用人单位口2 .职工或者其近亲属申请人意见：签名：年 月 日申请单位意见：盖章年 月 日提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：1.本人要求办理因病退休（职）的书面报告（精神病患者需监护人签字）；2.市级医院的疾 病诊断证明书（精神
2、病患者须提供宁波市康宁医院的门诊医学鉴定书）；3.按照医疗机构病历 管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料（门诊病历、出院记录、 影像学报告单、化验单等）；4,职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和 复印件；5.劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。注：申请人只需填写劳动能力鉴定申请表。病情介绍:鉴定依据：根据职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）专家组意见： O1 .丧失劳动能力程度 经鉴定符合 丧失劳动能力；2 .其它项目 经鉴定 o鉴定专家签名及意见：O专家1：专家2：专家3：专家4：专家5：年 月 日劳动能力鉴定委员会结论:经审定，符合：丧失劳动能力的条件；其它项目 O审核人签名（印章）：年 月 日